ביטוח סיעודי - אי גילוי

החלטה

1.     רקע עובדתי
     א.     התובעת, ילידת 1930, התקשרה בחוזה לביטוח סיעודי - "גימלאי נתיב" (להלן: "ביטוח סיעודי") אצל הנתבעת, חברה לביטוח.     

     ב.     ביום 20.4.97 בהיותה בגיל 67 מילאה התובעת, טופס הצטרפות לביטוח סיעודי.

     ג.     כנטען, החל מאמצע שנת 2003 התדרדר מצבה הבריאותי של התובעת על רקע מחלת אלצהיימר והחל מאותו מועד או בסמוך לכך, הפכה התובעת לתלויה בעזרת הזולת באופן יומיומי. התובעת הוכרה ע"י הנתבעת כסיעודית והחל מיום 26.2.04 הסכימה לפצותה בשיעור של 50% מגובה הפיצוי עפ"י הביטוח הסיעודי.

     ד.     על פי הנטען במכתב הדחיה החלקי ששלחה הנתבעת ביום 10.5.04, במהלך בדיקת תיקה הרפואי של התובעת נתגלה, כי אובחנה כמי שסובלת ממחלת ריאות חסימתית ומחלות ניווניות של המפרקים עוד עובר להצטרפותה לביטוח ומבלי שיידעה את הנתבעת על כך במסגרת הצהרת בריאות. על רקע זאת, נכונה היתה הנתבעת לאשר את התביעה בשיעור של 50% פיצוי סיעודי בלבד.

     ה.     התובעת מבקשת לקבוע כי הנתבעת אינה רשאית להעלות טענת "אי גילוי" כמשמעה בחוק חוזה הביטוח, תשמ"א - 1981 (להלן: "החוק") מפני שחלפו למעלה מ- 3 שנים מאז כריתת חוזה הביטוח.


2.     טענות הצדדים:
     א.     לטענת התובעת, הנתבעת אינה זכאית להסתמך על טענות בעניין "אי גילוי" מצב בריאותי קודם, שכן חלפו למעלה משלוש שנים ממועד כריתת חוזה הביטוח. התובעת מבססת טענתה זו על סעיף 43 לחוק. יתרה מכך, התובעת טוענת כי תגמולי הביטוח הנדרשים בתביעה זו הינם ללא תלות בשיעור הנזק ולפי שיעור מוסכם מראש ועל כן חל סעיף 54 (א) לחוק המחיל את סעיף 43 על ביטוח תאונה, מחלה ונכות כביטוח בגינו היא תובעת.
          התובעת מוסיפה וטוענת, כי הנתבעת ידעה במעמד מילוי טופס ההצטרפות, כי מדובר באישה מבוגרת והיה עליה לערוך בירור בדבר מצבה הבריאותי וביצוע חיתום רפואי בטרם אישרה הצטרפותה לביטוח. התובעת מסתמכת על פסקי דין אשר תמכו בגישה זו המתייחסת לחובת "חיתום מוקדם". לטענת התובעת, אי עריכת "חיתום מוקדם" מהווה שימוש לרעה בהליכי משפט, הגובל בחוסר תום לב.
          כל טענותיה אלה של התובעת, הינם מבלי לגרוע מטענת התובעת, כי לא הסתירה מידע מהותי ואין כל קשר סיבתי בין המידע שהוסתר (כביכול) לבין מצבה הסיעודי הנוכחי נשוא התביעה.

     ב.     לטענת הנתבעת, בנסיבות המקרה, הפרה התובעת את חובת הגילוי ופעלה בכוונת מרמה ועל כן הוראות סעיף 43 לחוק אינן מתקיימות במקרה דנן. הנתבעת מוסיפה וטוענת כי הוראות סעיף 43 לחוק אינה רלבנטית, שכן אין המדובר בתביעה לתשלום תגמולים ללא הוכחת הנזק, ועל כן הסעיף הרלבנטי בחוק הינו סע' 54 (ב), אשר אינו מחיל את סעיף 43 לחוק על התביעה הנדונה.

3.     דיון:
     א.     סע' 43 לחוק המצוי בפרק ב' לחוק, אשר דן בביטוח חיים, מהווה סייג לתרופות המנויות והניתנות למבטח בגין הפרת חובת הגילוי של המבוטח, המנויה בסעיפים 6, 7 לחוק:
          "43. סייג לתרופות
           המבטח אינו זכאי לתרופות האמורות בסעיף 7 לאחר שעברו 3 שנים מכריתת החוזה, זולת אם המבוטח או האדם שחייו בוטחו פעל בכוונת מירמה".
     ב.     סעיף זה משחרר את המבוטח מתוצאות מצגו הפסול בחלוף שלוש שנים ממועד כריתת חוזה הביטוח. האופי המיוחד של ביטוח החיים, היינו, היותו חוזה לתקופה ממושכת, דורש שכעבור זמן מסויים ישוחרר החוזה מן החשש לביטולו (ידין, חוק חוזה הביטוח, עמ' 117, 118). ההוראה אינה חלה כאשר המבוטח או אדם שחייו בוטחו פעל בכוונת מירמה (כמשמעותה בסעיף 6 (ג) לחוק).
          בנוסף לתחולתה על ביטוח החיים, חלה הוראת סעיף 43 לחוק גם על ביטוחי תאונה, מחלה ונכות שבהם חייב המבטח לשלם תגמולי ביטוח לפי שיעור מוסכם מראש, ללא תלות בשיעור הנזק שנגרם (סעיף 54 (א) לחוק) (ראה, ירון אליאס, דיני ביטוח, כרך א' עמ' 177, 178).

     ג.     בענייננו, חתמה התובעת על הבקשה להצטרפות לביטוח סיעודי ביום 20.4.97, כך שאין ספק כי חלפו למעלה משלוש שנים מכריתת חוזה הביטוח. לפיכך, לכאורה מנועה הנתבעת מלהעלות טענת אי גילוי בנסיבות אלה. יחד עם זאת, לטענת הנתבעת אין תחולה לסע' 43 כלל, הואיל ועסקינן בביטוח תאונה, מחלה או נכות אשר תגמולי הביטוח ישולמו לפי שיעור הנזק שנגרם, ומפנה לסעיף 54 (ב) לחוק, השולל בנסיבות אלה את תחולת סעיף 43 לחוק. הטענה נדחית.

     ד.     מעיון בבקשה להצטרפות לביטוח סיעודי עולה כי אף אם נניח כי המדובר בביטוח מחלה, הרי שסכום התקבול הוגדר מראש וצויינה בחירת התובעת לרכישת כמות יחידות הביטוח, כשלכל יחידה ערך כספי קבוע. התובעת הגדילה לעשות, רכשה ושלמה עבור 3 יחידות שערכן הכולל דאז 7,500 ₪. משכך, אנו מופנים לסעיף 54 (א) לחוק המחיל את סעיף 43 לחוק גם על ענייננו.

     ה.     משחל סע' 43 לחוק, כפי שציינתי לעיל מנועה הנתבעת בנסיבות העניין מלהעלות טענת אי גילוי כללית. יחד עם זאת, ועפ"י לשון סע' 43 לחוק, רשאית הנתבעת להעלות טענת אי גילוי בכוונת מירמה. בנסיבות אלה, נטל ההוכחה להראות את כוונת המירמה מוטל על המבטחת, קרי על הנתבעת (ראה - ע"א 282/84 רוטברג נ. כלל חב' לביטוח, פד"י מו (2) 339 וכן - הפירוש הקצר לחוקים במשפט הפרטי בעריכת, איל זמיר, מרדכי אוראבילו, גבריאלה שלו, עמ' 690).

     ו.     לא נותר לי אלא להצטרף לפסיקה עליה נסמכת התובעת הרואה טעם לפגם בלהיטותן של חברות הביטוח להכניס תחת כנפיהן מבוטחים קשישים המשלישים את הפרמיות בלא חיתום רפואי למרות הסבירות שבגילם רבים התחלואים והמחלות ובהגיע יום פקודה נמנעות מלמלא את חלקן בהסכם בכרוניקה של טענות ידועות מראש.

4.          שלא לצורך אוסיף כי טענת התובעת, כי אין קשר בין אי גילוי מחלותיה כנטען ע"י הנתבעת לבין מצבה הנוכחי היתה טענה רפואית שאינה יכולה להשמע ללא חוות דעת מתאימה.

5.     לאור כל האמור לעיל, אני מורה על מחיקת טענת אי הגילוי הכללית המנוייה בכתב ההגנה, והותרת טענת אי הגילוי בכוונת מירמה בלבד.
     כתב הגנה מתוקן יוגש תוך 20 יום.

6.     הנתבעת תישא בהוצאות התובעת בסך 3,500 ש"ח בתוספת מע"מ, הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד התשלום בפועל.







לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. חוק סיעוד

  2. חוק ביטוח סיעוד

  3. גניבה של מטפל סיעודי

  4. הערכת תלות ביטוח לאומי

  5. גמלת סיעוד ביטוח לאומי

  6. גמלת סיעוד - תעודת עיוור

  7. ביטוח סיעוד קבוצתי

  8. פיטורים עובד סיעוד

  9. מטפלת סיעודית זרה - תביעה

  10. ערעור על מבחן תלות

  11. תביעת מטפלת סיעודית

  12. הוספת נקודות בסיעוד

  13. עורך דין ביטוח סיעוד

  14. שירותי סיעוד – ניגוד עניינים

  15. ביטוח סיעודי - אי גילוי

  16. גמלת סיעוד - עזרת הזולת

  17. ביטוח סיעוד כללית מושלם – תביעה

  18. תאונת עבודה מטפלת סיעודית

  19. אלצהיימר / דמנציה - ביטוח סיעוד ?

  20. פטירת המעסיק עובד זר סיעודי

  21. הערכת תלות גמלת סיעוד ביטוח לאומי

  22. הצעת חוק זכויות עובדי סיעוד

  23. ביטוח לאומי ועדת ערר סיעוד

  24. עובד זר סיעודי - ביטוח לאומי

  25. צו הביטוח הלאומי ביטוח סיעוד

  26. מי זכאי לגמלת סיעוד מביטוח לאומי ?

  27. מטפל סיעודי זר - עבודה 7 ימים בשבוע

  28. זכויות מטפלת סיעודית מאוקראינה

  29. הצעת חוק גמלת סיעוד מוסד סיעודי

  30. קשר בין גמלת סיעוד לתאונת דרכים

  31. סעיף 224(א) חוק ביטוח לאומי - גמלת סיעוד

  32. תקנות בריאות העם צוות סיעודי במרפאות

  33. ביטוח סיעוד מתום תקופת ההמתנה עד הגשת תביעה

  34. דחיית חברת ביטוח תשלום גמלת סיעוד - משלים לגימלאי

  35. סעיף 223 חוק הביטוח הלאומי - שירותי סיעוד / השגחה

  36. תביעה לקבל תשלום בגין חודשים בהם העסיק מטפל באופן פרטי

  37. האם זכאית התובעת לפיצויי פיטורים לאחר שהמטופלת הסיעודית בה טיפלה נפטרה ?

  38. זכאות לגמלת סיעוד כמי שתלויה לחלוטין בביצוע כל פעולות היום יום בכל שעות היממה

  39. זכאות לגמלת סיעוד בשיעור המקסימלי כמי שתלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות היומיום

  40. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון