מקום שמתעורר חשד לדלקת מוח נדרש לבחון תחילה קיומו של נגיף הרפס. הסיבה לכך הינה, שדלקת מוח עקב הרפס היא מחלה שכיחה, אשר חל לגביה איסור טיפול בסטרואידים, בניגוד לנהוג במקרה של דלקת מוח אחרת. לגבי דלקת מוח עקב הרפס ישנו טיפול תרופתי ספציפי (זובירקס). בדיקת הרפס מבוצעת החל משנת 1990 בהליך שנקרא PCR - Palmary Chain Reaction, ומספק תוצאות תוך יממה. בשנת 1989 האבחון נעשה על ידי בדיקת נוגדנים לנגיף, אשר לוקחת זמן רב יותר. תביעות לפיצויים בגין נזקי גוף לפי פקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן: "פקודת הנזיקין") בעילה של רשלנות רפואית ולהטבת נזק לפי החוק לתיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף), תשכ"ד-1964. רקע עובדתי התובעת התובעת הופנתה ביום 12.1.89, בהיותה בת 38, לחדר המיון במרכז הרפואי רמב"ם, כשהיא סובלת מזה יומיים מכאבי ראש חזקים באזור הרכות והעורף, המלווים בבחילות ובהקאות. לפי מכתב ההפניה למיון, כאבי הראש הופיעו לאחר אאורה, שנמשכה כשעה וחצי. בבוקר אותו יום הופיעו חולשות ביד ימין ובצד הימני של הפה, שחלפו מאליהן. לא היה לה חום. התובעת התקבלה בחדר המיון בשעה 14:55. שם התלוננה בנוסף, כי אינה יכולה לסבול אור ועל הפרעות בראיה. במהלך הבדיקה הגופנית התלוננה התובעת, שאינה רואה בעין ימין. בשעה 16:10 היא נבדקה על ידי יועץ נוירולוגי. תוך כדי הבדיקה הופיעו חולשה קלה ביד הימנית והפרעה בדבור. לא היו קשיון עורף או סימני גירוי מנינגיאלי. בבדיקת העיניים נמצא, כי התובעת מניעה אותן טוב ופונדוס תקין. בעקבות המלצת היועץ הנוירולוגי בוצע לתובעת בשעה 17:00 בדיקת CT מוח ללא חומר ניגוד לשלילת דימום תוך מוחי. הבדיקה היתה תקינה. בבדיקה נוירולוגית נוספת שבוצעה בשעה 18:30 היו רגעים של דיספזיה מעורבת וחוסר ערנות. הבדיקה הנוירולוגית בשעה 20:00 היתה תקינה. בוצע דיקור מותני, שהראה נוזל מוחי - שידרתי (CSF) צלול ולחץ תוך גולגולתי 200 מ"מ מים. בנוסף היה ידוע, שהתובעת סובלת מעודף משקל ומלחץ דם גבוה, כי עד שנתיים קודם לכן סבלה ממיגרנות, וכי חודש קודם לכן סבלה משיעול ממושך ומחום. היא אושפזה במחלקה הנוירולוגית עם אבחנה של אירוע מוחי חולף (TIA) (נספח א לתצהיר עדות ראשית של פרופ' אפרים בנטל מיום 6.2.07 - להלן: "תצהיר בנטל" - תיעוד רפואי מרמב"ם עמ' 3, 4, 2, 10 ו-9. יוער, כי סידור ומספור העמודים אינו תואם את סדרם הכרונולוגי). ביום 13.1.89 התלוננה התובעת על כאבי ראש מצחיים וסחרחורות ועל חולשה בצד הימני של הפה. בהמשך היום דווח, כי כאבי הראש פחתו, אך הופיעו סחרחורות ופוטופוביה (אי יכולת לסבול אור). בדיקה נוירולוגית תקינה. נוספה אבחנה של מגרנה מורכבת (נספח א לתצהיר בנטל, עמ' 9 ו-8). ביום 14.1.89 נכתב בגיליון תיעוד בדיקת הגוף ומהלך המחלה כדלקמן: "930 - ניגשתי לבדוק את החולה - אך היתה מאוד ישנונית, לא ניתן לבדוק אותה. "1420 - שוב ניגשתי לבדוק - אך גם כן לא משתפת פעולה. נחזור ונבדוק בערב" (נספח א לתצהיר בנטל, עמ' 8). ביום 15.1.89 היתה התובעת לאורך היום "שקועה". בנוסף סבלה מחולשה במבט שמאלה. לא היה לה חום. בדיקת EEG הראתה האטה דיפוזית ללא סימני צד. בדיקת CT מוח ללא חומר ניגוד היתה תקינה. בנוסף נעשה דיקור מותני לבדיקת הלחץ התוך גולגולתי. לפי גיליון המעבדה נמדד לחץ " 400 מ"מ" (כאשר התעוררה מחלוקת בין הצדדים, אם כוונת הסימן הינה שהלחץ גבוה יותר או נמוך יותר מ-400 מ"מ), חלבון- 148, כדוריות אדומות- 650 וכדוריות לבנות - 7. הועלו שלוש אבחנות מבדילות: אנציפליטיס (דלקת מוח), סינוס טרומבוזיס (חסימה של סינוסים ורידיים במוח) ו-Basilar A. CVA Thalamic inferior (ארוע בכלי דם במוח). ניתנו הוראות ליום המחרת לשלוח CSF לבדיקת הרפס (כגורם אפשרי לדלקת) ולבצע CT עם חומר ניגוד (לבחינת החשד לסינוס טרומבוזיס). בשעה 22:30 ניתנה הוראה להתחיל בטיפול ב-אציקלוביר (זובירקס) נוכח החשד להרפס אנצפליטיס (תצהיר בנטל, נספח א, עמ' 12, 13 ונספח ב). ביום 16.1.89 נבדקה התובעת על ידי הנתבע 1. בבדיקה נמצאה ישנונית ("עדיין"), אך מגיבה לקריאת שמה. נמצאו קשיון עורף ("אחרי LP!"), ערות רפלקסים ברגליים, ספק סימנים פירמידליים משמאל. טונוס ירוד ברגל השמאלית. בבדיקת CT ראש עם ובלי חומר ניגוד הודגמה הצללה חלקית של גיתות האף וחריצי מוח צרים באופן יחסי. ניתנה הוראה לחזור על בדיקת דיקור מותני כעבור מספר ימים ועל ביצוע EEG במכשיר החדש (תצהיר בנטל, עמ' 4 ו-5, נספח א, עמ' 13 ונספח ג). ביום 17.1.89 נכתב בגיליון המעקב, כי התובעת יותר ערנית, אין תלונות על כאבי ראש או בחילות. שיתוף פעולה עדיין ירוד. עדיין המבט לשמאל לא מלא. חום 37.5. בהמשך נכתב, כי יש תנודות בשיתוף הפעולה ובמידת ההבנה של הוראות. קשיון נוסף. נוטה לנמנם. לעתים מבט בוהה לא מבין (תצהיר בנטל, נספח א, עמ' 13). ניתנה הוראה למתן טיפול במניטול (טופס הוראות רופא - נספח ב' לתצהיר בנטל, עמ' 36). 18.1.89 התובעת היתה בהכרה מלאה, ערנית, אך לא היה שיתוף פעולה. בוצע דיקור מותני, שהראה לחץ של 330 מ"מ מים, עליה ברמת החלבון בנוזל המוחי-שידרתי ללא עליה במספר התאים הלבנים. במשך כל אחר הצהריים והערב היתה התובעת בהכרה מעורפלת. החום עלה ל-38.7. לפי המלצת יועץ מומחה למחלות זיהומיות ניתנה הוראה להעלות את מינון הזובירקס (תצהיר בנטל, נספח א, עמ' 14). הוחל טיפול במניטול (טופס תרופות טיפולים ובדיקות - נספח ב' לתצהיר בנטל, עמ' 29). ביום 19.1.89 בבוקר הוחל טיפול בסטרואידים (דקסקורט), במינון של 32 מ"ג ליום (טופס תרופות טיפולים ובדיקות - נספח ב' לתצהיר בנטל, עמ' 29). התובעת היתה בחוסר הכרה עמוק, הגיבה לגירויי כאב חזק וסבלה מקשיון עורף ומחום גבוה. האבחנות שעמדו על הפרק היו דלקת מוח ויראלית וסינוס טרומבוזיס (תצהיר בנטל, נספח א, עמ' 15). בבדיקת EEG נמצאה עדות ברורה לאנצפליטיס (דף תשקיף עבודה - נספח ב' לתצהיר בנטל, עמ' 34). בדיקה אחרת גילתה הפרעה קלה בכבד. בעקבות זאת פנה הנתבע 1 לבית חולים כרמל, שם היתה התובעת מאושפזת בעבר עקב מחלת כבד, לשם קבלת פרטים אודות המחלה (תצהיר בנטל, נספח ד, עמ' 58). בערב ניתנה הוראה בדבר הפסקת הטיפול במוניטול (תצהיר בנטל, נספח א, עמ' 16). במהלך הימים 20.1.89 עד 26.1.89 חלו תנודות ברמת ההכרה של התובעת, באופן שביום 25.1.89 היא היתה בהכרה ומלאה וביום 26.1.89 היא היתה מחוסרת הכרה. התובעת המשיכה לקבל סטרואידים. ביום 25.1.89 הופחת המינון. במקביל היא המשיכה לקבל גם זובירקס. בוצעו בדיקת CT ובדיקת דיקור מותני נוספות (תצהיר בנטל, עמ' 16 - 25, 33, 34 ו-50 לנספחים). על פי סיכום המחלה מיום 26.1.89, במועד זה האבחנה לגבי מחלתה של התובעת היתה דלקת בגזע המוח על רקע אלרגי או כתוצאה מנזק בכלי הדם - וסקוליטיס (תצהיר בנטל, נספח א, עמ' 5). ביום 26.1.89 הועברה התובעת, לבקשת המשפחה, למחלקת עצבים בהדסה. על פי התיעוד הרפואי מהדסה (ת/11), בקבלתה שם היתה התובעת במצב של קומה עמוקה עם תגובה מינימלית לכאב. במהלך האשפוז היתה התובעת יציבה מבחינה נוירולוגית. לא היה שינוי משמעותי במצבה. ביום 29.1.89 עברה התובעת בדיקת CT. לפי סיכום המחלה הבדיקה היתה תקינה. יחד עם זאת בתוצאות הבדיקה נכתב -"חשד לאטרופיה צרבלרית ואולי ללזיה בת צפיפות נמוכה בפונז. MRI מומלץ לשלול תהליך דמיאלנטיבי או וסקולרי". נשלחו דגימות למעבדה למיקרוביולוגיה לבדיקת נגיפים שונים ונוגדנים למחלות שונות. ביום 31.1.89 נעשתה לתובעת בדיקת MRI. הבדיקה הראתה פלקים כנראה דמיילינטיביים בחומר הלבן סביב חדרי המוח, בטלמוס ובגזע המוח. בנוסף נעשתה בדיקת EEG שהראתה האטה דיפוזית. ביום 8.2.89 בוצעה ביופסיית מוח, אשר לא הראתה פתולוגיה. (מוצג ת/11 - התיעוד הרפואי מבית חולים הדסה, עמ' 1, 2, 86, 87, 90, 94, 96 - 104). עובדות רלבנטיות ומיקוד השאלות לבירור אין מחלוקת שהתובעת סובלת מדלקת מוח. בין אם זו ADEM ובין אם זו דלקת מוח אחרת, שאינה הרפס, הטיפול הוא בסטרואידים לאחר שלילת הרפס (פרופ' קורצ'ין, עמ' 56 לפרט מיום 24.11.08, סעיף 3 לחוות דעתו מיום 27.1.09). גם במקרה של חשד ל- ADEMנדרש תחילה לשלול הרפס, שכן אין בנמצא בדיקה שניתן לאבחן באמצעותה באופן חד משמעי את המחלה. האבחנה נעשית בהסתמך על סימנים קליניים בשילוב ממצאי MRI (פרופ' קורצ'ין, עמ' 28, 42, 63 לפרט' מיום 24.11.08). פרופ' אשכנזי הסביר, כי מכיוון שאין ל- ADEMמבחן, האבחון עולה לאחר שלילת מחלות אפשריות אחרות: "שגרת העבודה הקבועה והמקובלת והחיונית... היא קודם כל לשלול את דלקת המוח, דלקת קרום המוח, דימום מוחי, CVA... זה מחלה שלא מוצאים דברים אחרים אז יש... זה לא משהו אבחנתי" (עמ' 13 לפרט' מיום 26.3.09). הדברים נתמכים בבדיקות המעבדה המגוונות שבוצעו בהדסה לצורך אבחון המחלה. בדיקת MRI אינה מאפשרת אבחנה חד משמעית של ADEM, כפי שעולה מהעובדה שבהדסה נעשתה ביופסיה לאחר שנתקבלו תוצאות הבדיקה, כמו גם מהעובדה שעברו מספר ימים מיום אישפוזה של התובעת שם ועד לביצוע ה-MRI, כאשר כלל לא ברור שהבדיקה נדרשה מלכתחילה עקב חשד ל- ADEM. זאת ועוד: בסופו של יום לא נקבע באופן וודאי שהתובעת סובלת מ-ADEM. פרופ' אשכנזי ציין, כי "ב-1989 האבחנה בקושי היתה קיימת, זה היה משהו מאוד חדשני" (עמ' 17 לפרט' מיום 26.3.09). פרופ' קורצ'ין איש בעדותו, כי "כאשר נעשתה האבחנה המשוערת של דלקת מוח היה צריך לדעת שלדלקת מוח יש כמה וכמה סיבות אפשריות. הדלקת על ידי הרפס היא אחת מהן וכמובן שזאת האבחנה הראשונה שצריך לחשוב עליה מפני שלה יש לנו טיפול ספציפי כפי שניתן על ידי המחלקה באותו המועד" (עמ' 18 לפרט' מיום 24.11.08). סיכומו של דבר: לא ניתן, למצער בשנת 1989, להגיע לאבחנה של ADEM ולהתחיל טיפול בסטרואידים מבלי לשלול קודם לכן הרפס. התובעים טוענים, כי משנשללה האפשרות של הרפס, הרי שבכל מקרה נדרש היה מינון גבוה יותר של סטרואידים מזה שניתן בפועל (עמ' 2 לחוות הדעת של פרופ' קורצ'ין מיום 31.12.03). הנתבעים טוענים כי המינון נקבע בהתאם לפרוטוקול הטיפולי שהיה נהוג באותה עת, וכי לא קיים שום מקור בספרות הרפואית דאז, שהמליץ החלטית על מתן טיפול במנות גדולות של סטרואידים (סעיפים 8 ו-13 לתצהיר של פרופ' בנטל). השאלה אם התובעת סובלת מ- ADEMאו מדלקת מוח אחרת, שאינה הרפס, אינה רילבנטית, איפוא, לשאלה אם היתה התרשלות באבחון ובטיפול. השאלות שיש לבחון הינן אם היה צריך להורות על בדיקת הרפס מוקדם יותר והאם המינון התרופתי היה בעוצמה גבוהה על פי הסטנדרטים הידועים והמקובלים לשנת 1989. השאלה אם מדובר ב- ADEM או לא עשויה להיות רילבנטית לשאלת קיומו של קשר סיבתי לנזק. הצדדים חלוקים בשאלה באשר למידת היעילות של סטרואידים בטיפול- ADEM. מוסכם, כי הטיפול המקובל הוא בסטרואידים, אולם מעולם לא הוכחה מידת יעילותו בטיפול בבני אדם, ובפועל הוא אינו עוזר לכל החולים. על פי הספרות המקצועית עליה מסתמכים התובעים: "The disease has grave significance because of the substantial death rate and persistent neurologic defects in patients who survive… The use of high-potency steroids appears to be the treatment of choice, although controlled trails of this treatment have not been carried out. Steroids, given as soon as possible after the appearance of neurologic signs, modify the severity of experimental allergic encephalomyelitis, and this provides the logic for their use in the human counterpart of this disease" (R.D.Adams & M. Victor, PRINCIPLES OF NEUROLOGY, 5th edition, McGraw-Hill, 1993, USA, p. 792, 794). גם אם ניתן ללמוד מהניסויים בבעלי החיים לגבי יעילות הטיפול בסטרואידים בבני אדם הסובלים מ-ADEM, הרי שאין מדובר בריפוי מלא, אלא בשינוי חומרת המחלה בלבד. גם זאת, בתנאי שהסטרואידים ניתנים מוקדם ככל האפשר לאחר הופעת הסימנים הנאורולוגיים, ובעוצמה גבוהה. במקרה דנן, לא ניתן היה להתחיל בטיפול בסטרואידים בסמוך לאחר הופעת הסימנים הנאורולוגיים, שהרי נדרש היה לשלול קיום הרפס קודם לכן. בנוסף מתעוררת השאלה, אם מינון הסטרואידים, כפי שהיה מקובל במקרים דומים בשנת 1989, עומד בדרישה של עוצמה גבוהה נכון לשנת 1993. אם התובעת אכן סובלת מ- ADEM, הרי שהתרשלות מצד הנתבעים יכול והחמירה את מצבה של התובעת, אבל לא מנעה ריפוי מלא שלה. לעניין הלחץ התוך גולגולתי, שנמדד לתובעת ביום 15.1.98, התעוררה מחלוקת, אם משמעות הכיתוב " 400 מ"מ" הינה גבוה מ-400 מ"מ או נמוך יותר. ספק אם יש משמעות למחלוקת. הגבול העליון התקין של לחץ תוך גולגולתי הוא 200 מ"מ מים. במקרים בהם הלחץ שנמדד היה נמוך באופן ניכר מ-400 מ"מ, מופיע בגיליון המעבדה המספר המדוייק (200 מ"מ ביום 12.1.89, 330 מ"מ ביום 18.1.89 - תצהיר בנטל, נספח א', עמ' 50). מכאן, שגם אם נמדד לחץ נמוך מ-400 מ"מ, הרי שההפרש לא היה גבוה, ומדובר היה בחריגה משמעותית מהגבול העליון התקין. על פי סיכום המחלה ברמב"ם, המשך הטיפול בתובעת היה על פי ממצא של 400 מ"מ (תצהיר בנטל, נספח א, עמ' 6). הטיפול בלחץ תוך גולגולתי גבוה הוא באמצעות סטרואידים או מניטול. כאמור לעיל, לא ניתן היה לעשות שימוש בסטרואידים לפני שלילת ההרפס. לגבי השימוש במניטול לא היתה כל מניעה. למרות זאת, הטיפול בתרופה זו בתובעת החל רק ביום 18.1.89. קרי: שלושה ימים לאחר שנמצא, שהיא סובלת מלחץ תוך גולגלתי מוגבר. הנתבע 1 הסביר, כי ישנם גורמים שונים ללחץ תוך גולגולתי מוגבר, לאו דווקא בעיה במוח, וכי מניטול ניתן, כאשר מתעורר חשד שהלחץ המוגבר נגרם כתוצאה מבצקת במוח. בדיקת CT מוח שבוצעה לתובעת באותו יום שבו נמדד הלחץ המוגבר היתה תקינה, כך שלא היה מקום לתת מניטול (עמ' 25, 26 לפרט' מיום 4.6.09). לטענת התובעים, בבדיקת ה-CT שבוצעה למחרת היום (ב-16.1.89) כבר היה כדי ללמד על קיומה של בצקת מוח, משהודגמה בה הצללה חלקית של גיתות האף וחריצי מוח צרים באופן יחסי. פרופ' בנטל טען, כי עדיין לא היה מקום לחשוד בבצקת מוח. אולם הוא לא הסביר איזה שינוי חל במצבה של התובעת עד ליום המחרת, בו ניתנה ההוראה למתן המניטול, אשר עורר לפתע את החשד. על פני הדברים לא חל כל שינוי (יוער, כי פרופ' בנטל לא נשאל על כך בחקירתו הנגדית, וגם ספק אם לאחר 19 שנה ניתן לצפות שיזכור, אם היתה סיבה מיוחדת). בהתחשב במאזן ההסתברויות אני מקבל את טענת התובעים, כי היה איחור במתן המניטול. עם זאת, מניטול אינו מסייע כנגד דלקת מוח, ואין מחלוקת, שהדלקת היא הרסנית ולפיכך דורשת טיפול מיידי. לעומת זאת, המומחים מטעם הנתבעים חלקו על טענתו של פרופ' קורצ'ין לגבי מהירות השפעת הלחץ התוך גולגולתי ו/או הבצקת במוח על הרס המוח. לדברי פרופ' אשכנזי: "ספק רב אם מספר שעות קודם בתרופה זה לא משהו ש.. מספר ימים אפילו הבצקת היא כשלעצמה לא זו הבעיה במוח, הבעיה היא הדלקת שיש לה והרס מוח, הליך דלקתי במוח. עצם הבצקת זה לא מה שבדרך כלל מאוד משנה. ופה זה רק בבצקת" (עמ' 33 לפרט' מיום 26.3.09). פרופ' וייץ העיד כי: "יתר לחץ תוך-גולגולתי רגיל הוא בד"כ אפשר לחכות אתו אפילו כמה ימים ולפעמים מחכים שבועות, אנחנו רואים את הילדים האלו שבאים עם תלונות של חודשים של כאבי ראש, ואנחנו עושים להם דיקור מותני ומגלים לחץ-דם של 300-350 ואפילו יותר... " (עמ' 60, לפרט' מיום 29.1.09). פרופ' בנטל העיד, כי "... יש אנשים שהולכים עם בצקת מוח ולא עם חשד לבצקת מוח במשך חודשים ולא קורה שום דבר. זאת אומרת שנניח אפילו שהייתה בצקת או התחלה של בצקת של יומיים, שלושה, זה בכלל איננו סיבה למצב שלה. המצב שלה לא היה בצקת המוח אלא המחלה, האנציפליטיס, היא שגרמה למצב הזה ולא הבצקת" (עמ' 32 - 33 לפרט' מיום 4.6.09). על העדויות מטעם הנתבעים יש להוסיף, כי בהדסה לא ייחסו בשום שלב את מצבה של התובעת ללחץ התוך גולגלתי המוגבר שנמדד לה ביום 15.1.98 ולא טופל באופן מיידי. לאור האמור, אני קובע, כי האיחור במתן טיפול תרופתי כנגד הלחץ התוך גולגולתי המוגבר לא תרם להחמרת מצבה הרפואי של התובעת. השאלות לבירור הינן, איפוא, אם היה איחור באבחון דלקת מוח שאינה הרפס וכתוצאה מכך איחור בטיפול בסטרואידים, והאם מינון הסטרואידים שניתן לתובעת היה נמוך מהמינון הדרוש לריפוי, כפי שהיה ידוע בשנת 1989. ככל שהיתה התרשלות, עולה שאלת קשר סיבתי בינה לבין מצבה של התובעת, ואם ישנו קשר סיבתי, הרי שמתעוררת השאלה באיזו מידה החמירה ההתרשלות את מצבה של התובעת. סבירות הליך אבחון המחלה חוות דעת המומחים, שהוגשו מטעם הנתבעים, מסבירות מדוע האבחנות של אירוע איסכמי חולף ומיגרנה מורכבת שהועלו ביומיים הראשונים לאישפוזה של התובעת ברמב"ם והאבחנה של דלקת מוח שהועלתה ביום הרביעי, תאמו את מצבה הקליני של התובעת בכל אחד מהימים בהתאמה. חוות הדעת מתעלמות מהיום השלישי לאישפוזה של התובעת (14.1.89), זאת, אף על פי שהשינוי המשמעותי שחל במצבה באותו היום, הוא למעשה אשר הוביל לאבחנה חדשה לגבי מחלתה ביום המחרת. ביום השלישי, שלא כמו ביומיים שקדמו לו, התובעת היתה ישנונית ולא שיתפה פעולה במהלך הניסיונות לבדוק אותה. פרופ' קורצ'ין אישר בעדותו, כי לא נפל פגם בהליך אבחון המחלה של התובעת ביומיים הראשונים. לדבריו, החשד לדלקת מוח היה צריך להתעורר ביום השלישי: "לאור העובדה שהיתה שקיעה במצב ההכרה שהיו סימנים נוירולוגים מימין ואח"כ גם באיבוד הראיה שהיה כהופעה של חוסר שיתוף פעולה סחרחורת ממצאים נרחבים של מערכת, פגיעה במערכת העצבים, לא ממצא יחיד... ממצאים שהולכים ומחמירים ומצטברים אלה היו חייבים להעלות את החשד שמדובר בדלקת מוח מפני שהם אינם יכולים להיות מוסברים, לא ע"י מיגרנה ובוודאי לא ע"י אירוע מוחי חולף" (עמ' 14 - 15 לפט' מיום 24.11.08). אני מקבל את דעתו של פרופ' קורצ'ין בהקשר זה. הנתבעים לא סיפקו כל הסבר לכך, שהאפשרות של דלקת מוח הועלתה רק ביום הרביעי, על אף שבאותו מועד, כפי שציין פרופ' קורצ'ין, "לא היה שום דבר חדש שהתפתח באותו הזמן שהיה צריך להביא לאבחנה הזאת שלא היה קיים כבר יום קודם" (עמ' 14 לפט' מיום 24.11.08). הנתבע 1 עצמו העיד, כי נוהגים להתחיל בטיפול כנגד הרפס אנציפליטיס מיד כאשר מתחיל ערפול ויש חשד לאיזשהו תהליך אנציפליטי (עמ' 35 לפט' מיום 4.6.09). קרי: השינוי במצב ההכרה של התובעת, על רקע הממצאים שקדמו לכך, היו חייבים להעלות את החשד של דלקת מוח כבר ביום השלישי. מסקנת הדברים הינה, שהיתה התרשלות באבחון המחלה של התובעת, שבאה לידי ביטוי באיחור של יום באבחון. מינון הסטאורידים לא הובאו ראיות כדי ללמד על המינון המקובל בשנת 1989. המינון המומלץ לגבי ADEM לפי טענת התובעים, שהינו כפול מהמינון שניתן לתובעת בפועל, מסתמך על ספררת רפואית משנת 2007 (סעיף 7 לחוות הדעת של פרופ' קורצ'ין מיום 27.1.09). אין בכך כדי ללמד על המינון המקובל בשנת 1989. לא הוכחה, איפוא, התרשלות בקביעת המינון התרופתי. קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין מצב התובעת האיחור באבחון המחלה של התובעת הוביל לאיחור בתחילת הטיפול בסטרואידים. הואיל ובטרם השימוש בסטרואידים נדרש לשלול הרפס, ומכיוון שבשנת 1989 הבדיקה נמשכה לפחות יומיים, הרי שאלמלא ההתרשלות ניתן היה להתחיל בטיפול בסטרואידים לכל המוקדם ב-17.1.89 (יומיים לפני המועד בו הוחל בטיפול בפועל). במועד זה, רוב הסיכויים הם, שהנזק כבר נגרם, במיוחד אם אכן מדובר ב-ADEM. לדברי פרופ' קרצ'ין, גם אם היו ניתנים סטרואידים במינון גבוה ב-17.1.89, "מאוד יכול להיות" שכבר לא היה בכך לסייע (עמ' 53 לפט' מיום 24.11.08). על כך יש להוסיף, כי ממילא מינון הסטרואידים שהיה ניתן לתובעת היה נמוך מדיי (ובעניין זה לא הוכחה התרשלות). מעל לכל מרחף הספק בדבר יעילות הסטרואידים. התובעים הפנו לפסק הדין שניתן בע"א 10766/05 ג'מילה מוחסן ואח' נ' מדינת ישראל (מיום 9.12.10, פורסם באתר האינטרנט של הרשות השופטת - ), שם נקבע על רקע עמימות באשר ליכולתם של סטרואידים למנוע שיתוק המוחין, כי הימנעות מטיפול בסטרואידים מעבירה את נטל הראיה בדבר הקשר הסיבתי בין ההימנעות לבין קיומו של שיתוק המוחין לנתבעים. בענייננו, אין עמימות שמצדיקה העברת הנטל הראייתי. בכל מקרה לא ניתן היה לטפל בסטרואידים באופן מיידי כנדרש לשם הקטנת הנזק ולא הוכח, כי המינון האפקטיבי היה ידוע ומקובל בשנת 1989. יצויין, כי היום, כאשר בדיקת ההרפס לוקחת יום אחד, ויש התוויה לגבי הטיפול בסטרואידים, איחור ביום עלול להיות קריטי, אך ברור כי הדבר תלוי בנסיבותיו המיוחדות של מקרה קונקרטי. סיכומו של דבר, לא הוכח קשר סיבתי בין התרשלות הנתבעים לבין מצבה הרפואי של התובעת. בהעדר קשר סיבתי כאמור, הרי שלא הוכחה העוולה הנטענת, ולכן גם לא קמה זכות לפיצויים: "תובענה בנזיקין הנסבה על נזק שנגרם לאדם, תחילתה היא באותו נזק. משנגרם לו לאדם נזק בשל מעשהו או מחדלו של פלוני, מבקשים אנו למצוא אם נגרם אותו נזק בשל עוולה שעוול פלוני לניזוק, או אם הפר פלוני חובה שהוא חב כלפי הנפגע. ראו והשוו: רע"א 5768/94 א.ש.י.ר. יבוא יצור והפצה נ' פורום אביזרים, פ"ד נב (4) 289, 334. לסופו של אותו מסע חיפושים, אם יימצא כי אכן נעוולה עוולה או כי הופרה חובה, וכי אותה עוולה או אותה הפרת חובה הן שגרמו נזק לנפגע, כי אז יחוייב פלוני בפיצויים. ואילו אם יימצא כי אין קשר בין מעשהו או מחדלו של פלוני לבין הנזק שנגרם לנפגע, כי-אז לא יזכה הנפגע בפיצויים ונזק שנשא בו נראה בו ונכנהו damnum sine injuria - נזק ללא הפרת חוק" (דנ"א 5712/01 יוסף ברזני נ' בזק - חברה ישראלית לתקשורת בע"מ, פ"ד נ"ז(6), 385, 413ג (11.8.03)). פגיעת ראש / מוחרפואהתביעות רשלנות רפואיתדלקתרשלנותרשלנות רפואית (באבחון)