פרוטוקול ועדת בדיקה לחקירת נסיבות מוות

בבקשה שהוגשה לבית המשפט נטען כי לאחר מותו של המנוח מינה משרד הבריאות וועדה לבדיקות נסיבות מותו (להלן: "וועדת הבדיקה"). וועדת הבדיקה עיינה במסמכים ושמעה עדויות של מספר רופאים. בסופו של דבר, המציאה את דו"ח הועדה. וועדת הבדיקה הגיעה למסקנה כי "רופאי בית החולים התנהגו בדרך כלל באופן מקצועי, ביצעו ביקורים חוזרים ליד החולה ודנו במצבו, בתחילה לא התרשמו מחומרת המחלה, אולם בשלבים המוקדמים כנראה היה קושי רב לקבוע כי מדובר במחלה קשה". בבקשתם הנוכחית עותרים המבקשים לחייב את המשיבה להמציא לידיהם את הפרוטוקולים של וועדת הבדיקה. הבקשה נסמכת על הוראות סעיף 21(ד) לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996. להלן החלטה בסוגיית פרוטוקול ועדת בדיקה: החלטה 1. המבקשים הגישו תביעה כנגד המשיבה לפיצוי בעקבות פטירתו של המנוח ביום 30.11.02. בעת פטירתו היה המנוח בן 8. 2. על פי כתב התביעה נטען כי המנוח נפטר כתוצאה מהתרשלות של המשיבה ורופאי בית החולים נהריה. רשלנות זו מתבטאת בכך שלא אובחן במועד מצבו הקשה של המנוח, עת הגיע לבית החולים. כתוצאה מכך המנוח לא אושפז במועד, לא בוצעו בדיקות נדרשות ולא ניתן לו הטיפול המתחייב במצבו. 3. עוד נטען כי המנוח הגיע לבית החולים כשהוא סובל מדלקת ריאות עם ARDS, זיהום שגרם לקריסת כל המערכות. בחוות דעתו של המומחה מטעם התובעים נטען כי "גילוי וטיפול מוקדם היו מונעים את ההדרדרות שהחלה לאחר מספר ימי אישפוז וגרמה לשינויים בלתי הפיכים שהביאו למותו". 4. בבקשה שבפנייי נטען כי לאחר מותו של המנוח מינה משרד הבריאות וועדה לבדיקות נסיבות מותו (להלן: "וועדת הבדיקה"). וועדת הבדיקה עיינה במסמכים ושמעה עדויות של מספר רופאים. בסופו של דבר, המציאה את דו"ח הועדה מיום 29.7.04. וועדת הבדיקה הגיעה למסקנה כי "רופאי בית החולים התנהגו בדרך כלל באופן מקצועי, ביצעו ביקורים חוזרים ליד החולה ודנו במצבו, בתחילה לא התרשמו מחומרת המחלה, אולם בשלבים המוקדמים כנראה היה קושי רב לקבוע כי מדובר במחלה קשה". בבקשתם הנוכחית עותרים המבקשים לחייב את המשיבה להמציא לידיהם את הפרוטוקולים של וועדת הבדיקה. הבקשה נסמכת על הוראות סעיף 21(ד) לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 (להלן: "החוק"). 5. לטענתם דו"ח הבדיקה חושף ליקויים בתפקוד הרופאים וסתירות "שיש בהם כדי להעלות סימני שאלה באשר לעבודת הועדה". עוד נטען כי מדו"ח הועדה עולה כי קיים חסר בתיעוד הרפואי ולכן קיימת חשיבות לחשיפות הפרוטוקולים. 6. המשיבה מתנגדת לחשיפת הפרוטוקולים. לטענתה לא מתקיים, במקרה הנוכחי, כל חריג המצדיק סטייה מהכלל שנקבע בסיעף 21(ג) לחוק ולפיו הפרוטוקולים של דיוני הועדה ימסרו רק למי שמינה את הועדה ולמנהל הכללי. המשיבה מדגישה את זכותם של הרופאים ושאר אנשי הצוות הרפואי, שהעידו בפני הועדה, להגן על שמם הטוב על עיסוקם וממונם. לטענתה, חשיפת הפרוטוקולים עלולה לפגוע בהליכי הבירור בפני וועדות בדיקה ונמצא כי הציבור כולו יפגע. 7. סעיף 21(ד) לחוק קובע: "(ד) בית משפט רשאי להורות על מסירת הפרוטוקול למטופל, לנציגו או למטפל, וכן, על אף האמור בסעיף 18(ג), להורות על מסירת הממצאים והמסקנות למטופל, אם מצא כי הצורך בגילויו לשם עשיית צדק עדיף מן הענין שיש לא לגלותו;הוראה כאמור יכול שתינתן במסגרת הליך שמתנהל בפני בית המשפט או על פי בקשה אשר תוגש לבית משפט שלום". סעיף זה נועד לאזן בין השיקולים השונים; מחד, זכותו של החולה או קרוביו, לדעת את האמת מה נעשה או לא נעשה בגופו. מאידך, עומד האינטרס הציבורי לקיומן ותפקידן של וועדות בדיקה פנימיות כאשר קיים חשש שמא חשיפת הפרוטוקולים תפגע באימון הצוותים הרפואיים, בועדה ובפתיחתן בפניה (ראה רע"א 1412/94,הסתדרות מדיניות הדסה עין כרם נ' עפרה גלעד,פד"י מט(2), 516, 528). 8. האיזון הדרוש הביא את המחוקק לקבוע כלל של חסיון אשר יסוג מפני האינטרסים המנוגדים רק אם בית המשפט מצא "כי הצורך בגילוי לשם עשיית צדק עדיף מן העניין שיש לא לגלותו". עניינו אם כך במבחן רחב שבו בוחן בית המשפט את האינטרסים המנוגדים בנסיבות המקרה שלפניו. על בית המשפט לשאול עצמו האם חשיפת הפרוטוקולים באמת עשויה לתרום לעשיית צדק במקרה שבפניו. מנגד עליו לשאול את משמעות החשיפה של האינטרסים הכלולים של חסיון הפרוטוקולים של הועדות. 9. בבר"ע 2056/02 (תל-אביב), מדינת ישראל נ' לוטי חן, תקדין מחוזי 2003(2), 2143, 2146, נאמר: "העובדה כי המשיבים "מבקשים עתה ראיות או ראיות נוספות להוכחתה (התביעה - ד.א.) ומאמינים ומשערים הם כי יימצא חומר ראיות העשוי לשמש לצרכיהם בפרוטוקול הדיונים של וועדת הבדיקה" - אינה מספקת לצורך הרמת נטל הראיה הנדרש. רצונם של התובעים לחשוף את הפרוטוקולים לצורך איסוף ראיות לשם הכנת תביעתם אין בו כדי להצביע על היותה של הראיה ראיה חיונית אשר גילויה הכרחי לצורך עשיית צדק". ברע"א 6546/95, בנק אגוד לישראל בע"מ נ' אזולאי, פד"י מט(4), 54, עמ' 61, אומר הנשיא ברק בנוגע לחסיון מסמכי ועדת ביקורת פנימית בבנק: "נקודת המוצא העקרונית הינה עקרון הגילוי. כל אדם חייב למסור כל ראיה.ביסוד עיקרון זה עומד הערך של גילוי האמת. גילוי האמת משרת את אינטרס הצדדים בהבטיחו עשיית משפט. גילוי האמת משרת את אינטרס הציבור, בהבטיחו את "תקינות הפעולה של המערכת החברתית כולה..." (הנשיא שמגר בב"ש 298/86, 368 ציטרין ואח' נ' בית הדין המשמעתי של לשכת עורכי הדין במחוז תל-אביב ואח' [3], בעמ' 358). זכותו של הכלל הא לעדותו של כל פרט (ראה J. H. WIGMORE, EVIDENCE IN TRIALSAT COMMON LAW (BOSTON AND TORONTO, VOL. 8, BY J. T. MCNAUGHTON, 1961) 71) אכן, מטרת ההליך השיפוטי היא חשיפת האמת. עקרון הגילוי משרת מטרה זו. 10. גילוי האמת הוא ערך מרכזי בכל שיטת משפט ובכל חברה. בלעדיו אין. עם זאת, אין הוא ערך בלעדי. לצדו קיימים ערכים אחרים, אשר גם עליהם צריכה החברה להגן. כבוד האדם, חירותו, פרטיותו וכיוצא בהן חירויות יסוד עלולות להיפגע על-ידי גילוי האמת. האינטרס הציבורי בביטחון ובשלום הציבור עלול להיפגע על-ידי גילוי האמת. אין לומר כלל כי תתגלה האמת, גם אם ייחרב העולם (על משקל:FIAT JUSTICIA ET PEREAT MUNDUS). יש צורך לאזן בין הערכים המתנגשים. איזון זה מוצא את ביטויו בכל ענפי המשפט ובסוגיות משפטיות שונות ומגוונות בתחום הדין המהותי. כך למשל, פירסום אמת שיש בו לשון הרע שאין בו עניין לציבור, עשוי להטיל אחריות (אזרחית ופלילית) על המפרסם. פירסום אמת של ידיעות סודיות אסור, וגורר אחריו אחריות פלילית כבדה. בתחום ההליך השיפוטי, הודאת נאשם היא קבילה רק אם היא הייתה "חפשית ומרצון" (סעיף 12 לפקודת הראיות [נוסח חדש], תשל"א-1971)." 10. העדפת הגילוי על פני החסיון תהא מוצדקת כאשר אין די בדו"ח הבדיקה, כפי שנמסר לצד שכנגד, כדי להבהיר את העובדות שנמסרו לועדה או נבדקו על ידה, כאשר מדו"ח הבדיקה עולה כי קיימים ליקויים ברישום ובתיעוד הטיפול הרפואי, וליקויים אלו אינם מוסברים כראוי בדו"ח וועדת הבדיקה. כמובן שפגמים בדיוני הועדה ובעריכת דו"ח הועדה עשויים להצדיק גילוי הפרוטוקולים והמסמכים שעמדו בפני הועדה. 11. במקרה שבפניי קובעת הועדה כי לא נמצאה התרשלות מצד עובדי ורופאי בית החולים. עם זאת מפרטת הועדה ליקויים ומחדלים בתפקוד הצוות הרפואי, מחדלים שלכאורה אינם מתיישבים עם המסקנה הסופית. כך למשל מציינת הועדה כי בלילה שבין ה-20 ל-21 לנובמבר 2002, הופיעה לראשונה הקאה "ולא דווח על כך לרופאה התורנית". בבדיקה על ידי הרופא התורן אין התייחסות להקאה ולכאב הבטן. עוד נמצא כי לפנות בוקר, ביום 22.11.02, חזרה ההקאה, הרופא ידע על כך אך לא בדק את החולה ואין רישום בגיליון הרפואי. משמע הועדה מסתמכת על עדויות לגבי מצבו של המנוח אשר לא מצאו ביטוי בתיעוד הרפואי. עניין זה מצדיק עיון בפרוטוקולים כדי לברר מהן בדיוק התופעות מהן סבל המנוח ומה בדיוק נעשה על ידי הצוות הרפואי. די באמור לעיל כדי לשכנע שהתיעוד שנמסר למבקשים אינו משקף את כל הטיפול הרפואי שניתן לתובע ואת כל המימצאים שנמצא במהלך הטיפול. 12. עוד מצאה הועדה ליקויים בכך שצילומי רנטגן פוענחו על ידי רופאי פנים ולא על ידי רופאים רנטגנולוגים. נמצא שהיה ליקוי בהעברת המידע בין הצוות הסיעודי לרופאים. לא נרשמה אבחנה משוערת. אין איזכור על שיחות כלשהן עם המשפחה. נמצאו ליקויים ברישומים שקדמו לניתוח, העדר אישור של רופאים לניתוח חירום ועוד. 13. דומני שכל אלו מצדיקים את קבלת הבקשה על מנת שכל המידע בדבר מצבו של המנוח והטיפול שקיבל בבית החולים יעמוד בפני המבקשים ובפני המומחים השונים, כך שניתן יהיה לברר את האמת. כאשר ברור כי התיעוד הרפואי אינו משקף את כל האמת וכי חלק ממיצאי הועדה נסמכים רק על העדויות והשיחות עם הצוות הרפואי, הרי שמן הצדק לאפשר את העיון בפרוטוקולים. 14. אשר על כן, הנני נעתר לבקשה ומורה למשיבה למסור למשיבים את הפרוטוקולים של הועדה בתוך 15 יום מקבלת החלטתי זו. בנסיבות העניין אין צו להוצאות הבקשה. מקרי מוותמסמכיםפרוטוקולועדת בדיקהחקירת נסיבות מוות