##מהי תסמונת זנב הסוס ?## חוט השדרה הינו מוליך עצבי, המעביר זרם חשמלי מהמוח אל הגוף וחזרה. החוט עובר דרך חוליות עמוד השדרה, המגנות עליו. בקצהו של עמוד השדרה, באזור החוליה המותנית הראשונה – L1, מתפצל החוט לשורשי העצבים, בצורה של מקלעות, (שזכו לשם " זנב הסוס" בשל הדמיון הוויזואלי). שורשי העצבים הללו יוצאים בזוגות בין חוליה לחוליה ומעצבבים את אברי המטרה שמצויים מתחת לחוט השדרה, בפלג הגוף התחתון ( הרגלים, שלפוחית השתן וכיוב')... כתוצאה מלחץ מכני על שורשי זנב הסוס ( כתוצאה מפריצת דיסק, גידול ממאיר, דימום תוך שדרתי וכיוב') מתחילה הפרעה עצבית, הנגרמת מהלחץ המכני על שורשי העצבים, עד כדי אבדן הפעילות העצבית באיברי המטרה, המעוצבבים על ידי שורשים אלה. ההסתמנות הקלינית יכולה להיות חלקית... או מלאה על איברי המטרה... הכול תלוי במידת האופי והלחץ על השורשים" (להלן – תסמונת זנב הסוס). בנסיבות אלה, במקרים של לחץ על שורשי העצבים ולנוכח רגישות מערכת העצבים אשר עלולה לאבד את תפקודה באופן בלתי הפיך, נדרש טיפול כירורגי מידי להסרת הלחץ באמצעות ניתוח דה- קומפרסיה, ד היינו הסרת הלחץ. לאחר הניתוח נדרשת בדיקת המנותח ומעקב נוירולוגי לוודא שאין החמרה במצבו ואם הופיעה החמרה יש להחזירו במהירות לניתוח נוסף להסרת הלחץ. ##להלן פסק דין בנושא רשלנות רפואית תסמונת זנב הסוס:## כללי: 1. תביעה שעניינה רשלנות רפואית, לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו לתובע בשל התרשלות צוות רפואי של בית חולים בבעלות הנתבעת, במהלך טיפול רפואי, אשר גרמה לפגיעה נוירולוגית קשה, באופן שהתובע נותר משותק בכפות רגליו עם חולשה בשרירי הרגלים, העדר שליטה על הסוגרים וחוסר תחושה באזור החלציים. העובדות הצריכות לעניין: 2. התובע גרוש ואב לשלושה ילדים, יליד שנת 1959. הנתבעת הִנה הבעלים של בית חולים איכילוב ( להלן – בית החולים), אשר במועדים הרלוונטיים לתובענה טופל ונותח שם התובע על- ידי צוות רפואי של בית החולים ( להלן – הצוות הרפואי) ובמיוחד, ד"ר דרור עובדיה (להלן – הרופא המנתח) והיא נושאת באחריות למעשיהם או למחדלם של אנשי הצוות במהלך הטיפולים הרפואיים שקיבל התובע בבית החולים. 3. על-פי הנטען, בשנת 2000 החל התובע לסבול מהחמרה בכאבים בגב תחתון שהקרינו לרגליים. התובע נבדק מספר פעמים בקופת החולים בה היה מבוטח . בחודש נובמבר 2000 בוצע צילום אשר הדגים שינויים ניווניים בעמוד השדרה המתני, התובע טופל תרופתית ללא הטבה משמעותית. בהמשך חלה החמרה נוספת וביום 24.10.2001 עבר התובע בדיקת CT. נוכח ממצאי ההדמיה הופנה התובע לבדיקה במרפאות החוץ של בית החולים. לאור ממצאי הבדיקה הגופנית מיום 5.11.2001 נקבע כי התובע זקוק לניתוח בשל פריצת דיסק בעמוד שדרה מותני שהודגמה בבדיקת CT והוא זומן לניתוח אלקטיבי לכריתת והסרת הדיסק (דיסקטומיה), בלא שנקבע מועד. ביום 11.11.2001 בשל החמרה בכאב, כאבים מותניים מלווים בהקרנה, בעיקר לרגל ימין וחוסר יכולת לתת שתן, פנה התובע לבית החולים. בקבלתו למיון נמצא " ...טונוס ( מתח של השריר) שמור בפי הטבעת, ירידה בתחושה באזור המפשעה עם כוח שמור בשתי הרגליים". התובע נותח כעבור 11 שעות מעת קבלתו נוכח אבחנה של Cauda equina syndrom ( תסמונת זנב הסוס). על-פי הרישומים הרפואיים בוצע, לטענתו, למינוטומיה משמאל ודיסקטומיה. 4. בשלב זה, כאמור במבוא לסיכומי התובע, יש להבהיר את משמעות תסמונת ' זנב הסוס', כדלקמן, "...חוט השדרה הינו מוליך עצבי, המעביר זרם חשמלי מהמוח אל הגוף וחזרה. החוט עובר דרך חוליות עמוד השדרה, המגנות עליו. בקצהו של עמוד השדרה, באזור החוליה המותנית הראשונה – L1, מתפצל החוט לשורשי העצבים, בצורה של מקלעות, (שזכו לשם " זנב הסוס" בשל הדמיון הוויזואלי). שורשי העצבים הללו יוצאים בזוגות בין חוליה לחוליה ומעצבבים את אברי המטרה שמצויים מתחת לחוט השדרה, בפלג הגוף התחתון ( הרגלים, שלפוחית השתן וכיוב')... כתוצאה מלחץ מכני על שורשי זנב הסוס ( כתוצאה מפריצת דיסק, גידול ממאיר, דימום תוך שדרתי וכיוב') מתחילה הפרעה עצבית, הנגרמת מהלחץ המכני על שורשי העצבים, עד כדי אבדן הפעילות העצבית באיברי המטרה, המעוצבבים על ידי שורשים אלה. ההסתמנות הקלינית יכולה להיות חלקית... או מלאה על איברי המטרה... הכול תלוי במידת האופי והלחץ על השורשים" (להלן – תסמונת זנב הסוס). בנסיבות אלה, במקרים של לחץ על שורשי העצבים ולנוכח רגישות מערכת העצבים אשר עלולה לאבד את תפקודה באופן בלתי הפיך, נדרש טיפול כירורגי מידי להסרת הלחץ באמצעות ניתוח דה- קומפרסיה, ד היינו הסרת הלחץ. לאחר הניתוח נדרשת בדיקת המנותח ומעקב נוירולוגי לוודא שאין החמרה במצבו ואם הופיעה החמרה יש להחזירו במהירות לניתוח נוסף להסרת הלחץ. 5. למען שלמות התמונה, יש מקום, בנוסף, לבאר את המונחים, להלן: דיסקטומי – כריתה/הסרת/סילוק הדיסק ... כאשר הוא פורץ החוצה ממקומו... ובולט אל תוך תעלת השדרה שם נמצאים שורשי העצבים; דקומפרסיה – הורדת/הסרת לחץ; למינה – קשת החוליה. למינקטומיה – הוצאה מלאה של שתי הלמינות; למינוטומיה מצד שמאל – הסרת הלמינה באופן חלקי מצד שמאל בלבד ( שם). 6. בענייננו, לאחר הניתוח ( להלן – הניתוח הראשון) אובחנה החמרה במצבו הנוירולוגי של התובע ואובחן שיתוק של השרירים הדיסטליים בשתי הרגליים, משכך הוחל טיפול בסטרואידים. בחלוף שבעה ימים ממועד הניתוח, ביום 18.11.2001, בוצע CT מותני שהדגים הצרות תעלת השדרה בגובה L3-4. מיד לאחר מכן בוצע MRI שהדגים הצרות קשה בגובה L3-4. ביום 22.11.2001, 11 ימים לאחר הניתוח, בוצע ניתוח נוסף ( להלן – הניתוח השני), שלאחריו חל שיפור קל במצבו של התובע הכולל בעיקר שיפור הדרגתי של התחושה ברגלים. התובע הועבר להמשך טיפול שיקומי בבית חולים לוינשטיין למשך כחודש וחצי. במהלך השיקום לא חל שיפור משמעותי מוטורי והשליטה על הסוגרים, חלקית בלבד. בדצמבר 2002 התובע עבר ניתוח נוסף בבית החולים הדסה עין כרם, בירושלים, על מנת להשיג שיפור תפקודי. בחודש יולי 2003 אושפז התובע בבית חולים לוינשטיין לשם ביצוע הערכה שיקומית. בבדיקה רקטלית נקבע טונוס ירוד, ישנה תחושה מינימלית, התכווצות רצונית מינימלית של הספינקטר. עוד נקבע Drop foot מלא ומתן שתן לאחר לחץ על בטן תחתונה. טענות הצדדים: 7. התובע טען להתרשלות בית החולים נוכח התנהלות הצוות הרפואי בטרם הניתוח הראשון, במהלכו ולאחריו, ותמך טענותיו בחוות-דעתו של ד"ר אלי אשכנזי, מומחה בנוירוכירורגיה. כעולה מחוות הדעת, התובע הופנה לבדיקה במרפאות החוץ של בית החולים ביום 5.11.2001 לאור ממצעי הבדיקה נקבע כי התובע זקוק לניתוח אך בניגוד למקובל במקרים דומים, לא נקבע מועד לביצוע הניתוח. ביום 11.11.2001 אובחן התובע על-ידי הצוות הרפואי של בית החולים, עת פנה לחדר המיון, כסובל מתסמונת זנב הסוס, עם עצירת שתן וירידה בתחושה באזור המפשעה אך ללא חסר נוירולוגי. על אף תסמינים אלו התובע נלקח לחדר הניתוח, לשחרור הלחץ משורשי העצבים, רק לאחר 11 שעות מעת קבלתו למיון. בהקשר זה הסביר המומחה כי מערכת העצבים רגישה מאוד ללחץ ויש לבצע ניתוח דחוף של דקומפרסיה ( שחרור לחץ) להסרת הגורם המכני ללחץ וזאת בטרם תתהווה פגיעה תפקודית בלתי הפיכה. 8. התובע הוסיף וטען כי הניתוח לא תוכנן ולא בוצע כיאות, משלא הוסר הלחץ מעל שורשי העצבים באופן הנדרש. לשיטת מומחה התובע, בשל התעלה הצרה, היה צורך לבצע פתיחה רחבה של כיסוי העצם המכסה את תעלת השדרה והוצאת שתי הלמינות, משני הצדדים העליונים של תעלת השדרה ( למינקטומיה רחבה). במקרה של התובע הניתוח בוצע על-פי תכנון לקוי של הוצאה חלקית של הלמינה מצד שמאל, בלבד (למינוטומיה חד צדדית משמאל), זאת מאחר והרופא המנתח לא התחשב בעובדה כי התובע סובל מהיצרות מולדת של תעלת השדרה. ז את ועוד, התובע הטעים כי בדיון ההוכחות התבררה עובדה מהותית לפיה במהלך הניתוח הראשון פגע הרופא המנתח בשורשי העצבים של התובע ( בשל התכנון הלקוי של הניתוח – למינוטומיה חד צדדית). על-פי עדותו של הרופא המנתח , נקט הרופא בפעולה אסורה של משיכת/הסטת שורשי העצבים על מנת להרחיק את הדיסק כדי לראות אם העצבים משוחררים מלחץ. נטען כי פעולה זו של הסטה/משיכה נמרצת של העצבים גרמה לנזק נוירולוגי לצמיתות שאינו בר תיקון. 9. עוד נטען כי לאחר הניתוח הראשון הצוות הרפואי לא פעל במהירות הנדרשת, באופן שלא ביצע בדיקה מידית על מנת לגלות האם יש סממנים לקיומו של לחץ שלא הוסר בניתוח. זאת, בשים לב למוטיב הזמן ולעובדה כי מערכת העצבים רגישה ללחץ מכני ושיהוי יכול לגרום לנזק בלתי הפיך. הצוות הרפואי בדק את התובע רק בבוקר למחרת הניתוח. בבדיקה התגלתה החמרה במצבו הנוירולוגי ואובחן שיתוק ברגליים. לטענתו, נוכח ההחמרה במצבו, היה על הצוות הרפואי לבצע בדיקת הדמיה חוזרת ( MRI), לאלתר, כדי לברר את סיבת ההחמרה. בדיקת הדמיה בוצעה רק שבעה ימים לאחר הניתוח וממנה עלה צורך בניתוח חוזר דחוף, אשר בוצע בפועל רק ארבעה ימים מאוחר יותר, כאשר הנזקים הנוירולוגים הפכו בלתי הפיכים ולא ניתן היה לשפרם. בנסיבות אלה טען התובע להתרשלות הצוות הרפואי הן בעניין התנהלותו לפני, עובר ובמהלך הניתוח הראשון והן לעניין התנהלותו, לאחריו, משלא ביצע בדיקת הדמיה מידית. על-יסוד כל אלה עתר התובע לפסיקת פיצויים בגין הנזקים שנגרמו לו נוכח התנהגות הצוות הרפואי. 10. בחוות-דעתו הדגיש מומחה התובע כי במקרים של תסמונת זנב הסוס מחויבים לבצע ניתוח בהקדם האפשרי לשחרור הלחץ מהעצבים, בטרם יתהווה נזק בלתי הפיך. משאושפז התובע בשל תסמונת זנב הסוס לא ברור מדוע עוכב הניתוח כ-12-11 שעות, אף שמדובר במקרה חירום נוירולוגי. לא רק זאת, כי אם מיד לאחר הניתוח, במהלך הערב והלילה, לא התבצעה בדיקה נוירולוגית על מנת לאתר ולטפל בסיבוכים שיכולים היו להתפתח. לו הייתה מתבצעת בדיקה שכזו מיד לאחר הניתוח, סבר המומחה, כי ניתן היה לטפל בחסר הנוירולוגי ולהביא קרוב לוודאי לשיפור במצב התובע. כאמור, בבדיקה הנוירולוגית שהתבצעה למחרת הניתוח נמצאה פרפלגיה חלקית שלא הייתה קיימת לפני הניתוח. נוכח ההחמרה במצבו של התובע היה על הצוות הרפואי לבצע בדיקת הדמיה דחופה של האזור המנותח ובעקבותיה, בדחיפות, ניתוח חוזר להסרת גורם הלחץ על שורשי העצבים. במקום זאת, ניתן טיפול בסטרואידים. נוכח האמור, העריך המומחה כי הצוות הרפואי לא הבין את המשמעויות של הממצאים הנוירולוגים הקשים שהתפתחו מיד לאחר הניתוח ולכן לא נקטו את הפעולות המתבקשות. לסברתו, מדובר במצב חרום נוירולוגי המחייב אבחון הדמיתי וביצוע ניתוח דחוף להסרת הלחץ משורשי העצבים, בדומה לנסיבות שבגינן נותח התובע ביום קבלתו לבית החולים. להערכתו, משלא נותח התובע מיד , כאמור, התפתחה החולשה בשרירים עד כדי שיתוק. ד"ר אשכנזי העריך את הנכות האורתופדית של התובע בשיעור של 80% בגין שיתוק מלא של שתי כפות הרגלים. בגין אי השליטה על סוגר השתן קבע נכות של 70% ובגין אי השליטה על הסוגר האנאלי נכות של 80% . 11. בנסיבות אלה, טען התובע לרשלנות הצוות הרפואי שבגינה סובל מחולשת שרירים ברגלים, משיתוק מלא של כפות הרגלים, כאבים ותחושות של רפלקסים עצביים, תחושה ירודה באבר המין ובאזור המפשעה, היעדר שליטה על מתן שתן והגבלה במתן צואה המתאפשר באמצעות חוקנים. לטענתו, בעוד שעובר לאירועים נשוא התביעה לא נזקק למכשור הליכה ולסיוע כלכלי מאחר והשתכר כחשמלאי עצמאי ומתיקון כלי נגינה ( בוזוקי), הרי שבמצבו הנוכחי נאלץ להתהלך בעזרת קביים ומכשיר פיני ולהתנייד באמצעות קלנועית. לפיכך, טען כי אינו יכול להמשיך להתפרנס מעיסוקיו הקודמים, הוא מתגורר עם אמו ונעזר באחיותיו הן על מנת להתקיים והן לביצוע פעולות היום יום. 12. בכתב הגנתה דחתה הנתבעת את טענות התובע. תחילה טענה כי התביעה הוגשה בשיהוי ניכר, שכן האירועים נשוא התובענה התרחשו בחודש נובמבר 2001 אף שהתביעה הוגשה ביום 29.10.2008 בסמוך למועד ההתיישנות. לגופו של עניין, טענה כי דין התביעה להידחות שכן הטיפול הרפואי שהוענק לתובע על-ידי הצוות הרפואי של בית חולים היה טיפול מיומן ומקצועי העומד בכל הסטנדרטים הרפואיים המקובלים וכי נזקיו של התובע אירעו עקב סיבוכים בלתי נמנעים ועל רקע מצבו הרפואי עובר לאירועים נשוא התובענה. הנתבעת הדגישה כי התובע נרקומן בגמילה המשתמש בקביעות במתדון, התקבל למיון כשהוא לוקה בתסמונת זנב הסוס ובמצב של אי מתן שתן מזה כ- 24 שעות. נוכח האמור נטען כי התובע היגיע עם סיכויים גבוהים להיוותר נכה וכי נזקיו היו בלתי נמנעים. דהיינו, גם לו היו מבצעים טיפול מוקדם או שונה, היה התובע נותר נכה, ללא כל קשר לפעולות הצוות הרפואי, אשר לא נפל בהם כל רבב. עוד נטען, כי לא היה כל שיהוי בתפקוד הצוות הרפואי וכל הפעולות נעשו בהתאם לנדרש וכמקובל. 13. הנתבעת תמכה טענותיה לעניין האחריות בחוות-דעתו של ד"ר דוד הנדל מומחה לאורתופדיה, מנהל היחידה לכירורגיה של עמוד השדרה, במרכז הרפואי שערי צדק בירושלים. מומחה הנתבעת סבר כי מערכת השיקולים של הצוות הרפואי הייתה נכונה. בהתחשב בלקוח המיוחד והקשה, ההתקדמות לאחר האבחון הייתה סבירה והתוצאה הסופית אף היא סבירה. תחילה התייחס המומחה לעובדה שהתובע נרקומן ידוע שסבל ממצב כרוני של כאבים בעמוד שדרה מתני ורגלים, ורדימות בפלג גוף תחתון מזה שנים. בהמשך נדרש לטענה שהניתוח עוכב שעות ארוכות מעת הגעת התובע למיון וקבע כי יש להתחשב בעובדה שמדובר בנרקומן שנמצא מוטל בביתו שהובא מטושטש למיון על-ידי מגן דוד אדום ולא שיתף פעולה בשיחה אתו בשעות הראשונות לשהותו במיון. המומחה סבר, כי במיון בוצע בצדק ניסיון להבהיר האם יש אמנם אצירת שתן לאחר שהשפעת הסמים שהוא נוטל פגה מעט. לאחר שהרופאים התייעצו ביניהם על צורת הניתוח הנכונה, לאור המקרה הלא פשוט של נטילת סמים באופן קבוע והיסטוריה של כאבי גב ורגלים, הוחלט לבצע שחרור חוט השדרה כפעולה דחופה. לעניין ההחמרה שחלה לאחר הניתוח הסביר המומחה כי בספרות הרפואית ידוע שהתערבות כגון הזזת חוט השדרה והשורשים עלולים לגרום להחמרה זמנית במצב הנוירולוגי וכדי לזרז החלמה הוחל בטיפול בסטרואידים. ד"ר הנדל שלל את הטענה מטעם התובע כי טיפול מידי לאחר הניתוח היה מביא קרוב לוודאי לשיפור במצבו, זאת, מאחר ויש סכנה מוגברת מאוד לזיהום בפתיחה חוזרת תוך ימים ספורים וחשוב להיות בטוחים שלא מדובר בניתוח מיותר. עוד הוסיף כי אין הסכמה בספרות כי ניתוח מוקדם ישיג תוצאות טובות יותר. לסברתו " ...כאשר אנו באים לשאול את עצמנו מה קרה ומדוע חלה החמרה נוירולוגית לאחר הניתוח אין לכך תשובה" (עמוד 7 לחוות-הדעת). המומחה העריך כי סיכוייו של חולה להחלים – משהגיע עם תסמונת זנב הסוס ושיתוק סוגרים – קטנים. בהמשך קבע כי בניתוח הוסר רק חלק מהלחץ ולאחר הניתוח המצב היה טוב יותר מאשר לפני הניתוח. לעמדתו, לא נמצאה כל שגיאה טכנית במיקום ובביצוע הניתוח. המומחה סיכם כי מידת הפתיחה הראשונית הייתה טובה וכי על-פי הספרות הרפואית ברוב המקרים אין צורך בשחרור עצבים רחב. לעניין הנזקים הנטענים סבר כי לא הוכחה פגיעה מלאה בסוגרים; אין שיתוק מלא ברגלים רק מהברכיים ומטה; המומחה הטעים כי לפני הניתוח התובע סבל מתסמונת זנב הסוס בטרם הגעתו לבית החולים ( שיתוק חלקי ברגליו יותר ברגל השמאלית, שיתוק של שלפוחית השתן) ולכן לאחר הניתוח יש שיפור במצבו הנוירולוגי ובתפקוד הסוגרים. משכך, קבע כי אין מקום לתביעה. בהמשך הוגשה חוות-דעת בתחום האורולוגיה של ד"ר אברבנאל שקבע כי אין לתובע כל נכות בתחום האורולוגי בכל הקשור להטלת שתן ולתפקוד המיני. המומחה הוסיף כי השימוש במתדון פוגע ומזיק באופן משמעותי בכל מערכות הגוף. לדעת המומחה אין לתובע כל בעיה בנושא הצאיה וזאת לנוכח העדר תלונות בנושא לרופא המשפחה, כמו גם העדר טיפול תרופתי לנושא. המומחה סיכם כי מצבו של התובע כיום טוב יותר ממצבו בטרם הטיפול נשוא התובענה. 14. בחוות-דעתו המשלימה חזר ד"ר אשכנזי על עמדתו כי התובע הגיע למיון עם מתח שרירים תקין בפי הטבעת וללא שיתוק של הסוגר וזאת על-פי הרישום הרפואי בגיליון המיון מיום 11.1.2001. כמו גם היה כוח גס שמור בשתי הרגלים ושמורה הייתה התחושה ברגלים. באשר לתיאור מצבו של התובע עובר לפנייתו למיון, הפנה מומחה התובע לפיענוח בדיקת CT שערך ד"ר קינן, רדיולוג ממכון דיאגנוסטיקה כמובא בגיליון הרפואי " ...דיסק גדול מרכזי בולט לאחור גורם ללחץ על השק ולהיצרות של התעלה בגובה L3-4" . המומחה הטעים כי גם הרופא המנתח ציין ברשומה הרפואית מיום 5.11.2001 כי מודגם בגובה L3-4 בקע דיסק גדול לוחץ על מוצא השורשים ואזור הקאודה ( זנב הסוס). בעניין דרכי ביצוע הניתוח הראשון (מיום 11.11. 2001), סבר המומחה, כי לא בוצעה למינקטומיה דו צדדית כנדרש במצבו של התובע, כי אם רק משמאל. לעמדתו, מהרישום הרפואי ומבדיקת ה MRI עולה, כי לחץ על שורשי העצבים היווה את הסיבה לנזק. לדעתו, הלחץ נוצר נוכח אלמנטים של הליגמנט הצהוב ורקמת הדיסק אשר לא הורחקו בניתוח הראשון, קיומה של תעלת שדרה גרמית צרה מלכתחילה, ונוכח העובדה שלא בוצע ניתוח שני מידי לשחרור עצבים רחב, אלא רק בחלוף עשרה ימים. המומחה מפנה לספרות מקצועית שם מודגש כי במקרים דומים למקרה שלפנינו הניתוח שיש לבצע הוא למינקטומיה דקומפרסיבית דו צדדית דהיינו שחרור עצבים רחב. המומחה השיב לד"ר הנדל לעניין קביעתו כי סיכויי החלמה קטנים לחולה שמגיע עם תסמונת זנב הסוס ושיתוק סוגרים וציין כי התובע שהגיע עם תסמונת זנב הסוס, עובר לניתוח הראשון, סבל רק מעצירת שתן. השיתוק בסוגר נגרם בניתוח הראשון ואובחן לאחריו. על-פי הספרות המקצועית ועבודות המחקר נקבע בבירור כי 80-90% מהסובלים מחוסר שליטה בשתן, במקרה של תסמונת זנב הסוס, חזרו לשלוט בשתן לאחר הניתוח. המומחה שב ומזכיר כי התובע לא סבל משיתוק מוטורי עובר לניתוח הראשון ומכך שהשיתוק נגרם בעקבות הטיפול הכושל בניתוח הראשון ולאחריו. המומחה חזר על עמדתו כי בניגוד לפרקטיקה הרפואית המקובלת התובע לא נבדק מיד לאחר הניתוח הראשון וגם לא בקבלתו למחלקה. משנבדק ונתגלתה ההחמרה הנוירולוגית הקשה ( שיתוק מוטורי של הגפיים התחתונות ושל הסוגרים) היה על הצוות הרפואי לבצע בדיקת הדמיה ( MRI) באופן מידי, על מנת להדגים שקיים לחץ על שורשי העצבים ולבצע באופן דחוף ניתוח לדקופרסיה ( הסרת הלחץ) וזאת מבלי להתחשב שניתוח שני סמוך עשוי להגביר סיכון לזיהום. המומחה שב ומדגיש כי במקרה שלפנינו ההדמיה בוצעה שבעה ימים לאחר הניתוח הראשון ( ביום 18.11.2001) והניתוח השני של הדקומפרסיה בוצע לאחר שחלפו ארבעה ימים נוספים ( ביום 22.11.2001). במהלך אותם ימים שורשי העצבים היו דחוקים ולחוצים ונגרם נזק בלתי הפיך. המומחה דוחה את טענותיו של ד"ר הנדל על כי השיהוי בטיפול עת הגיע התובע למיון נגרם נוכח היות התובע נרקומן. המומחה ציין כי על-פי הרשומה הרפואית עולה כי צוות מגן דוד אדום קבע בבוקר 11.11.2001 שהתובע היה בהכרה מלאה, כמו גם שיתף פעולה עם הרופא שבדק אותו. 15. הנתבעת הגישה חוות-דעת משלימה של ד"ר הנדל. בחוות-דעתו חזר המומחה והזכיר כי בניתוח הראשון בוצע דיסקטומיה משמאל ולמינקטומיה משמאל וכי הצוות הרפואי התרשם שהגיע לדקומפרסיה טובה ולא האריך את הניתוח ( סעיף 3). בהמשך, שלל את קביעותיו של ד"ר אשכנזי כי היה צריך לבצע ניתוח דחוף בסמוך לניתוח הראשון כדי להוריד לחץ מכני משק העצבים ובכך להביא להחלמה. המומחה צירף מאמר רפואי לתמוך בחוות-דעתו. 16. משהצדדים לא קבלו את הצעת בית-המשפט לסיים את הסכסוך בפשרה נקבע המשך הדיון להגשת ראיות. 17. הצדדים הגישו את עדויותיהם הראשיות בתצהירים. בתצהירו מיום 10.11.2011 סקר התובע את עברו בטרם אירועי נשוא התביעה ואת אופן רכישת מיומנותו וניסיונו בעיסוקיו כחשמלאי פרטי וכמתקן מכשיר נגינה בוזוקי. התובע ציין כי בעברו התמכר לסמים ועבר מספר הליכי גמילה וכי לא סבל מבעיות בריאות מיוחדות ולא מנכות. בהמשך, חזר על גרסתו ופירט את השתלשלות האירועים והטיפולים שקיבל. לטענתו, בבדיקה שבוצעה בבית החולים ביום 5.11.2001 הוסבר לו על-ידי הרופא המנתח כי בשל פריצת דיסק בגבו עליו לעבור ניתוח אך לא נקבע מועד לביצוע הניתוח. ביום 11.11.2001 נוכח כאבים עזים בגב וברגלים פונה בשעות הבוקר על-ידי צוות של מגן דוד אדום לחדר המיון של בית החולים. למיון, הגיע בהכרה מלאה ושיתף פעולה עם הצוות הרפואי. בבדיקה הוא הזיז את רגליו, כפות הרגלים ודחף את ידי הרופא עם רגליו לבקשתו. התובע דיווח לרופא כי לא הצליח לתת שתן בלילה וגם בבוקר הפינוי. התובע הוכנס לניתוח בערב ובהמשך אושפז במחלקה האורתופדית. לאחר הניתוח התובע גילה כי איבד את התחושה ברגלים, את היכולת להזיז כפות רגלים וקרסוליים ואת השליטה בסוגרים. שבעה ימים לאחר הניתוח, ביום 18.11.2001 , בוצעה בדיקת MRI ולאחריה הוסבר לו כי קיים לחץ גדול על עמוד השדרה ויש צורך בניתוח נוסף. ניתוח נוסף בוצע ביום 22.11.2001 – ארבעה ימים לאחר בדיקת ה-MRI. הוסבר לתובע כי היה צורך להמתין בשל נפיחות בגב. לאחר הניתוח השני הועבר התובע, ביום 13.12.2001 , לשיקום בבית החולים לוינשטיין כאשר הוא משותק בכפות רגליו עם אי שליטה על הסוגרים, חוסר תחושה באיבר המין ובמפשעה וחולשה של שרירי הרגליים. התובע הרחיב לעניין האשפוזים, הניתוח השני וטיפולי השיקום שנדרשו בשל מצבו כמו גם הליך של גמילה ממורפיום שקיבל בשל הכאבים העזים. לעניין מגבלותיו התפקודיות הוסיף והצהיר כי עד לניתוח הראשון תיפקד באופן עצמאי לגמרי. לאחר הניתוח נאלץ התובע להשתמש בכיסא גלגלים, בקביים ובסדים רק למרחקים קצרים, זאת לאור העובדה שאינו יכול להזיז את כפות הרגלים וקיומה של חולשה בשרירים. בנוסף הצהיר על אי שליטה בסוגרים ושימוש בחוקנים והתמודדות עם בריחת שתן וכאבים חזקים. כמו כן הוסיף לעניין ההוצאות שנדרש להם והרחיב לעניין העזרה, הדיור המכשור, הטיפולים והתרופות שהוא זקוק ויזדקק בעתיד, נוכח מצבו הרפואי ומגבלותיו התפקודיות, כאמור. בתמיכה לתצהירו צורפו תצהיריהם של שתים מאחיותיו, לעניין מצבו בטרם ולאחר אירועי התביעה ולעזרה לה נזקק בשל מגבלותיו, וכן צורפו תצהיריהם של שני בעלי חנות חשמל שהפנו לקוחות לתובע לקבלת שירותי חשמלאי עד שהפך נכה ותצהירו של אומן בתחום המוסיקה שהצהיר שהשתמש בשירותיו של התובע הנוגעים לכלי הנגינה הבוזוקי ולהיותו חשמלאי. 18. בתצהיר משלים מיום 30.1.2012 ביקש התובע לתקן עובדות כפי שהוצגו בחוות הדעת מטעם הנתבע של ד"ר לנגר, ד"ר אברבנאל ומר גדעון האס. לטענתו, היום הוא עושה שימוש בחוקנים המזרימים מים על-ידי צינור ישירות למעיים. התובע הסביר כי דחה טיפול תרופתי במשלשלים מאחר והוא נזקק במצב זה לשימוש בחיתולים כדי לא להתלכלך, נוכח אי השליטה על הסוגר. התובע טוען כי מצב זה משפיל ולכן מעדיף את פתרון החוקן הנ"ל. כמו כן, מתן שתן מתאפשר רק לאחר לחיצה חיצונית עם הידיים על הבטן וכיווץ שרירי הבטן. התובע הצהיר כי לא הייתה לו כל בעיה של אי תחושה באזור החלציים עובר לניתוח וכי לא פנה לטיפול בנושא מאחר והוסבר לו בבית לוינשטיין כי מצבו זה בלתי הפיך. התובע הבהיר כי השימוש שעושה במחשב הביתי הִנו גלישה באינטרנט ואין לו יכולת ללמוד להפעיל תוכנות בעצמו או לתקן מחשבים. עוד הוסיף כי הוא מסוגל ללכת רק כ- 50-40 מטר בשל עייפות וקושי ללכת. כמו כן, הצהיר כי הוא בעל כישורים חברתיים ומסוגלות להשתלב בחוג או בטיפול רפואי שקשור לספורט או הפעלה וכי הדבר חסר לו נוכח נכותו והריתוק לבית. 19. מטעם הנתבעת הוגש תצהירו של הרופא המנתח. בתצהירו סוקר הרופא את ההשתלשלות מעת הגעתו של התובע לבדיקה במרפאות החוץ ביום 5.11.2001 . בבדיקה נמצאה חולשה קלה ברגל שמאל ( סעיף 5 לתצהירו) ובבדיקות הדמיה ( רנטגן ו-CT) נמצאה עדות להיצרות במרווח הבין חולייתי ובלט דיסק גדול בגובה 3-4L שלוחץ על חוט השדרה ומוצא השורשים ( סעיף 3 לתצהירו). הרופא הצהיר כי המליץ לתובע לבצע ניתוח אלקטיבי מסוג דיסקטומיה ואיחוי של 3- 4L, דהיינו שחרור הלחץ על-ידי כריתה של הדיסק הבולט וקיבוע של שתי החוליות 3L ו- 4 L וכי התובע נתן את הסכמתו לניתוח זה ( סעיף 5-4 לתצהירו). בהמשך פירט הרופא - על סמך הרשומות הרפואיות – את השתלשלות האירועים החל מהגעת התובע לחדר המיון, תוך שימת דגש לעובדה שהתובע נרקומן בגמילה שהגיע בהכרה מעורפלת תחת השפעה של סמים, עובדה שהקשתה בביצוע בדיקה גופנית, והיה צורך לוודא שאצירת השתן אינה תופעה הנובעת משימוש בסמים וכן כי לא ניתן היה לנתחו בטרם נוטרלה השפעת הסמים ( סעיף 7 לתצהירו). בהמשך הצהיר על התייעצות שקיים עם פרופ' דקל, מנהל המחלקה האורתופדית, לאחר שהוצג כי התובע הגיע עם תסמונת זנב הסוס. לאחר שהתחשבו בנתון המשמעותי שהתובע הִנו נרקומן תחת השפעת סמים הוחלט לנתחו באופן שונה ממה שהומלץ בבדיקה מיום 5.11.2001 והוחלט לבצע כריתה של הדיסק ולמינקטומיה להפגת הלחץ ללא קיבוע. מנהל המחלקה הנחה להימנע מקיבוע מכשירני, נוכח הסכנה המוגברת לסיבוכים בעיקר של זיהום עמוק לאור הרקע של התובע וחוסר יציבות באותן חוליות. נוכח זאת הוחלט לא לבצע למינקטומיה ופורמינטומיה מלאים דו צדדית אלא למינקטומיה חד צדדית. בהתאם להחלטה זו הוכנס התובע לניתוח שבוצע על-ידו ובניתוח " ...נכרת דיסק 3L ובוצעה למינקטומיה חד צדדית משמאל. חוט השדרה היה לחוץ, שורשי 4L דו צדדי זוהו ושוחררו ותוכן הדיסק 3-4L הוצא" (סעיף 9 לתצהיר). לאחר הניתוח לא דווח על כל אירוע חריג. בבוקר למחרת החולה סבל משיתוק של שתי הגפיים התחתונות מלמעלה למטה. להבנת הרופא מדובר ברצף של התדרדרות נוירולוגית שהחלה קודם לכן והניתוח שלא צלח לא מנע את ההתדרדרות. עם זאת, לא נמצא כי היה מקום לניתוח מידי נוסף ולחשוף את החולה לסכנה מיותרת. ביום 18.1.2001 בוצעה בדיקת הדמיה, כדי לבדוק האם יש עוד אזורי לחץ הדורשים התערבות כירורגית נוספת וזאת כדי למנוע החמרה נוספת בעתיד. בבדיקת ההדמיה ( MRI) "...נמצאה בצקת עקב המצב שלאחר הניתוח ולחץ על העצבים שנגרם הן עקב ההיצרות הגרמית בפרמינות והן עקב שאריות של בלט הדיסק" (סעיף 13 לתצהיר) . נוכח נתונים אלה נעשה ניתוח חוזר ביום 22.11.2001 במהלכו בוצעה " ...פתיחה מלאה ושחרור דו צדדי של הפורמינות והלמינות במלואן וקיבוע מכשירני של שתי החוליות" (סעיף 13 סיפא). הרופא ציין כי במהלך אשפוזו נהג התובע בחוסר שיתוף פעולה והוא הרבה להעלם ולא ניתן היה לאתרו כדי לבצע בדיקות חיוניות על מנת לאבחן אם הנזק העצבי קשור לניתוח או שהוא נזק קודם. 20. בנוסף, הוגשו תצהירו של ד"ר רן דורון שהיה בעת הרלוונטית רופא מתמחה במחלקה האורתופדית ועל-פי הרשומה הרפואית בדק את התובע בחדר המיון ביום 11.11.2001 בשעה 09:00 . תצהיר נוסף הוגש על-ידי ד"ר נחמיה בלומברג שהיה רופא מתמחה בתקופה הרלוונטית במחלקה האורתופדית שעל-פי הרשומות הרפואיות התובע נבדק על ידו לאחר שהועבר למחלקה מהמיון ובטרם הניתוח הראשון בו שימש כעוזר מנתח לד"ר עובדיה. כן הוגש תצהירו של פרופ' שמואל דקל שהיה בעת הרלוונטית מנהל המחלקה האורתופדית ולפי הרשומה הרפואית התייעץ עמו הרופא המנתח בטרם הניתוח הראשון. ד"ר דקל הצהיר כי המליץ על ביצוע " ...שחרור תעלה עם כריתת הדיסק הגדול שבלט בגובה ל3-4 ללא קיבוע" (סעיף 3 לתצהירו). פרופ' דקל סבור כי החלטה זו נכונה גם בדיעבד מהסיבה שקיבוע היה מוסיף זמן ניתוח וסיכוי גדול לזיהום וכי אחוז הזיהום אצל חולים נרקומנים גבוה מאשר אצל חולים שאינם כאלה. עוד הוסיף, כי 11 שעות לביצוע הניתוח הִנו זמן קצר ומעבר לסביר ( בדיון ביום 30.4.2012 הסכים התובע לותר על חקירתו של פרופ' דקל – עמוד 565 שורה 13). 21. לתמיכה ולביסוס טענות התובע, בעניין הנזק, הוגשה חוות-דעת של פרופ' אברהם עורי לעניין הצרכים השיקומיים; חוות-דעת של הגב' שיפמן לעניין התאמת דיור ואביזרי עזר; חוות-דעת של מר ברקובסקי לעניין דיור המותאם לצרכי נכה; חוות-דעת של מר קצין לעניין אחזקת רכב. בתחום השיקומי ציין פרופ' עורי כי התובע מתהלך עם קביים, סובל מירידה תחושתית מתחת ל-L1, העדר תחושה מתחת ל- 5L עם צניחת כפות רגלים, הליכת טרנדלנבורג, ושיתוק מתחת ל-4L נוכח האמור העריך את נכותו בסך 100% המורכבת מ-80% בגין אי שליטה על סוגר אנלי, 70% בגין אי שליטה על השתן ו80% בגין תסמונת זנב הסוס. 22. מנגד, סומכת הנתבעת על חוות דעת של ד"ר הנדל שקבע כי התובע סובל מפרפלגיה חלקית. המומחה העריך את נכותו האורתופדית של התובע בשיעור של 50% ובגין הפגיעה בסוגרים בשיעור של 20%. לסברתו, מצבו של התובע השתפר לאחר הניתוח השני, שכן לפניו, נכותו עמדה על 70% בגין הפגיעה בסוגרים ו-40% בגין השיתוק החלקי ברגלים. עוד צורפו חוות-דעת בתחום השיקומי של ד"ר לנגר; חוות-דעת של ד"ר אברבנאל בתחום האורולוגיה; חוות-דעת שיקומית משלימה של מר גדעון האס ( עובד סוציאלי); חוות-דעת אקטוארית של מר שי ספיר לעניין הנכות הכללית ושירותים מיוחדים; וחוות-דעת של השמאי מקרקעין מר חיים בן ארי. ד"ר לנגר קבע כי הצרכים השיקומיים שנקבעו מטעם התובע שייכים לתמונה קיצונית שבפועל לא קיימת. ובהמשך התייחס בחוות-דעתו למכשור עזר בתפקוד היום יומי. ד"ר אברבנאל קבע כי לתובע אין נכות בתחום האורולוגי וציין כי פרופ' עורי קבע כפל נכויות בניגוד למקובל. 23. מרבית המצהירים נחקרו על תצהיריהם והמומחים על חוות-דעתם ( בדרך של הקלטה) מטעם התובע העידו ד"ר אלי אשכנזי, פרופ' אברהם עורי, מר רן ברוקובסרי, הגב' איילה שיפמן, התובע, הגב' שושנה עמרם, מר שמחה נח ומר יעקב מזרחי. מטעם הנתבעת העידו ד"ר הנדל דוד, ד"ר דרור עובדיה, מר חיים בן ארי וד"ר ראובן לנגר, ד"ר רן דורון, ד"ר נחמיה בלומברג, ד"ר יוסף אברבנאל, מר גדעון הס. 24. לאחר שמיעת הראיות הגיש התובע בקשה לתיקון כתב תביעה על-דרך של הוספת טענות לעניין התרשלות הרופא המנתח במהלך הניתוח הראשון, כפי שהתבררה לכאורה במהלך עדותו. הוסכם כי התובע יהיה רשאי לטעון בעניין זה, בסיכומיו וכי הנתבעת לא תטען להרחבת חזית. 25. בטרם הגשת הסיכומים הועבר המשך הדיון בתובענה, בפניי - זאת בשל מינוי כב' השופט שפירא למבקר המדינה ונבצרותו ליתן פסק-דין. בנסיבות אלו, נוכח טיבה ומהותה של התובענה, עילתה והעובדה כי הראיות נשמעו בפני מותב אחר הוצע לצדדים לסיים את הסכסוך בפשרה, בין בפשרה מהותית -מוסכמת ובין בפשרה דיונית – על- דרך של פסיקה בפשרה. הצדדים דחו את המלצת בית- המשפט וחלף זאת, פנו להליך גישור שהתנהל, לבקשתם, תקופה ממושכת . משלא צלח הליך הגישור נקבע התיק להגשת סיכומים. בהקשר זה, יוטעם כי מטעמים מעשיים, הכרוכים ביעילות הדיון, לא מצאתי עילה מספקת וטעם משכנע לקבוע את הדיון לשמיעת כ ל הראיות, מחדש, בפניי, בין היתר בשים לב למספר העדים הרב, מועד תחילת ההליכים ו ליבת המחלוקת שנסובה על התנהלות הצוות הרפואי ובטענה, כי זו חרגה מהפרקטיקה הרפואית המקובלת בנסיבות העניין. משכך, בהיעדר פשרה בתובענה, נקבע המשך הדיון להגשת סיכומי הצדדים. לאחר בחינה ועיון בסיכומי הצדדים ולנוכח העמדות הקוטביות של המומחים הרפואיים, מטעמם, בשאלת האחריות ולעובדה שעדויותיהם נשמעו בפני מותב אחר, מונה מומחה מטעם בית-המשפט בתחום האורתופדיה הכירורגית – פרופ' יגאל מירובסקי. בטרם החל המומחה במלאכתו עתר התובע בבקשה להגיש לעיון המומחה את פרוטוקול הדיון מחקירתו של הרופא המנתח, הנוגע לפעולת הסטת/הזזת חוט השדרה במהלך הניתוח הראשון מיום 11.11.2001. כמו כן, ביקש להגיש את תצהירו של הרופא שבדק את התובע בחדר המיון של בית החולים , ביום ביצוע הניתוח הראשון. הבקשה נדחתה, תוך שהוצע לתובע להציג את המסמכים במסגרת שאלות הבהרה וככל שיהיה צורך, במהלך חקירתו הנגדית של המומחה . על החלטה זו הוגשה השגה ( רע"א 3782/14) שהתקבלה חלקית, תוך שנקבע כי התובע רשאי להציג למומחה, טרם עריכת חוות דעתו את פרוטוקול החקירה של הרופא המנתח, בלבד. 26. בחוות-דעתו, סקר מומחה בית-המשפט את ההיסטוריה הרפואית ומצבו הרפואי הנוכחי של התובע, כפי שעולה מהמסמכים הרפואיים ומבדיקת התובע. בהמשך התייחס לטיעונים שהועלו על-ידי ב"כ הצדדים, בהתאם לחוות הדעת של המומחים מטעמם וקבע כי מצבו של התובע בעת בדיקתו על-ידי הרופא המנתח, ביום 5.11.2001 , לא חייב ניתוח מידי זאת מאחר והתסמינים הנוירולוגים ( חולשת המישרים הדיסטליים) היו רק ברגל שמאל, בעוד שהנוירולוגיה ברגל ימין הייתה תקינה. במצב זה התסמינים עשויים להשתפר ללא ניתוח ועלולים גם לא להשתפר לאחר הניתוח, ולכן אין מתחייב ניתוח מידי כמו במצב של תסמונת זנב הסוס או שקיימת חולשה בשתי הרגלים. כחיזוק לקביעתו זו הוסיף המומחה כי בבדיקת התובע במיון, שישה ימים לאחר הבדיקה על-ידי הרופא המנתח, נמצא שכח השרירים היה תקין, עובדה שמאשרת שלא היה צורך בניתוח דחוף וכוח השרירים השתפר בלא ניתוח. המומחה בחן את התנהלות הצוות הרפואי בחדר המיון ביום 11.11.2001 עת הגיע התובע עם תסמונת זנב הסוס. על-פי הרישומים הרפואיים עולה כי התובע התקבל למיון בשעה 08:47. בשעה 09:30 הוכנס קטטר ונוקזו 600 סמ"ק שתן. בשעה 11:30 הוצא הקטטר והוכנס בשנית בשעה 13:20 ושוב הייתה שארית שתן. לדעתו, התובע נותח 6 שעות לאחר שהצוות הרפואי שוכנע כי אכן מדובר באצירת שתן. המומחה הסכים עם קביעתו של ד"ר אשכנזי, כי אכן לאחר שמאובחנת תסמונת זנב הסוס זמן הפעולה הִנו קריטי. פרק הזמן הקריטי לנתח חולה שכזה הִנו 24 שעות מרגע הופעת התסמינים. במקרה של התובע הניתוח בוצע כ-11 שעות מרגע הגעתו לחדר המיון וכ-שש שעות לאחר שהוברר כי אכן יש לו אצירת שתן. המומחה קבע, כי מדובר בזמן סביר במיוחד לאור העובדה שלא היו לתובע את מלוא הממצאים לקיומה של תסמונת זנב הסוס. המומחה הבהיר כי במקרה של לחץ בL3-- L4ניתן לצפות שאי השליטה במתן שתן תתלווה בחולשת שרירים וירידה בטונוס הספינקטר האנלי, תסמינים שלא היו קיימים אצל התובע, עובדה שגרמה להתלבטות הצוות הרפואי שהיה צריך לוודא בשתי בדיקות שאכן מדובר באצירת שתן. בהקשר זה הדגיש המומחה כי על-פי הרשומות הרפואיות התובע שיתף פעולה בחדר המיון וזאת נוכח ממצאי הבדיקה הנוירולוגית ולכן אין ליחס חשיבות לעברו של התובע כנרקומן. 27. באשר להתנהלות הצוות הרפואי לאחר הניתוח הראשון הסכים מומחה בית- המשפט עם טענותיו של מומחה התובע כי לאור ההחמרה הנוירולוגית שהתגלתה לאחר הניתוח, אשר התבטאה בשיתוק השרירים בכפות הרגליים ובפגיעה בעצבי סוגר פי הטבעת, היה על הצוות הרפואי לבצע הדמיה חוזרת דחופה, באמצעות MRI כדי לברר סיבת ההחמרה הנוירולוגית וזאת למרות היתכנות לקושי בפיענוח בשל הסמיכות לניתוח. במקרה של התובע בדיקת ההדמיה נעשתה רק שבוע לאחר שהתגלתה ההחמרה ולפיה עלה צורך בניתוח חוזר דחוף, שהתבצע רק ארבעה ימים מאוחר יותר. עוד הסכים המומחה כי לו הייתה נעשית בדיקת הדמיה מיד לאחר הניתוח ולאחריה, ניתוח חוזר מידי, "...יתכן וחלק מהנזקים הנוירולוגים היו משתפרים". המומחה התייחס לטיפול בסטרואידים וקבע כי טיפול שכזה ניתן היה לתת רק באם בדיקת ההדמיה לא הייתה מעלה לחץ עצבי. בהמשך, בחן המומחה את הגישה הניתוחית שננקטה בניתוח הראשון, עת הוצא הדיסק בגובה L3- L4 וקבע כי הניתוח נעשה בדרך למינקטומיה של L3 כפי שפוענח בבדיקת CT ו- MRI מיום 18.11.2001 וחיווה דעתו כי מדובר בגישה כירורגית שתאמה לממצאים שלפיהם הוחלט לנתח את התובע בניתוח הראשון. לעניין הנזק הנוירולוגי שאובחן לאחר הניתוח הראשון קבע המומחה כי הוא אינו יוצא מגדר סיבוך ניתוחי הנגרם בשכיחות לא גבוהה וזאת למרות כל אמצעי הזהירות שננקטים במהלך הניתוח. לדעתו הנזק יכול שנגרם מהשכבה של החולה על שולחן הניתוחים או ממשיכה של העצבים בגובה הניתוח, במהלך הניסיונות לחשוף את הדיסק הפרוץ או מכריתה חלקית של הדיסק בניתוח. המומחה העריך, כי נכותו של התובע הִנה בשיעור של 80% לאור העובדה כי מדובר בפרפלגיה קשה, קבע נכות נוספת של 50% בשל אי השליטה על הסוגרים ונוכח העובדה כי אינו נזקק למכשירי קטטר. 28. לאחר הגשת חוות דעתו, ביקשו התובעים לחקור את מומחה בית- המשפט. עובר לדיון, הוגשו מאמרים רפואיים לעיון המומחה. במהלך הדיון התברר כי מומחה בית-המשפט לא צפה ב-MRI מיום 18.11.2001, אלא רק בפיענוח. לפיכ ך, הוקרן ה-MRI באולם בית-המשפט. למראה בדיקת ההדמיה חזר המומחה על קביעתו כי בניתוח נעשתה למינקטומיה ( עמוד 595 שורה 17 ; עמוד 596 שורה 6). המומחה נדרש לעניין הרישום הרפואי לפיו הניתוח הראשון נ עשה בדרך Left Laminotomy וכן, כי הרופא המנתח העיד שניתח בדרך Left Hemi Laminotomy. חרף זאת, קבע המומחה נחרצות כי הניתוח לא בוצע במתכונת המיוחסת לרופא המנתח, כפי שטען התובע, אשר הוסיף כי במצב זה היה על הרופא המנתח לבצע מניפולציות בשורשי העצבים ומשיכה של שורשי העצבים וזאת, כדי להוציא את הדיסק ולראות אם השורש מצידה השני של התעלה אינו לחוץ. לטענת התובע, עובדה זו נתגלתה רק במהלך עדותו של הרופא המנתח ולא פורטה ברשומות הרפואיות. בהקשר זה יש לשוב ולהבהיר את טענת התובע לפיה ועל- יסוד מתכונת הניתוח עליה העיד הרופא המנתח – פתיחה של הלמינה/העצם רק בצד אחד, לא ניתן היה להוציא את הדיסק בצורה מספקת ולא ניתן היה לראות את שורשי העצבים באזור הניתוח בצִדו השני ( ביציאתם מתעלת השדרה), אלא אם מתבצעת משיכה מוגזמת (אקססיבית), שלטענת התובע היא זו שגרמה לנזקיו שאובחנו לאחר הניתוח. עם זאת, בניגוד לטענת התובע שסומך על גרסת הרופא המנתח, בתצהירו, שנשענה על הרשומה הרפואי ת, קבע מומחה בית-המשפט לאחר צפייה בבדיקת הMRI- כי "...הוא הוציא חצי למינה משני הצדדים. אני כבר יכול לומר שהזיז הקוצני פה איננו, אותו זיז, אתם רואים אותו? הזיז הזה, איננו. ואני יכול לומר בביטחון, שגם החצי למינה בצד השני לא קיימת" ( עמוד 596 שורות 17-12). ועוד, "...יש פה היצרות, נעשתה פה למינקטומיה, המילמינקטומיה דו-צדדית, הדיסק נפרץ ובחלקו הוצא. התעלה עדין נשארה מוצרת, לא בצורה קשה. כנראה באמת על רקע... יכול להיות משהו ברקע מולד". ודוקו, המומחה עמד בתוקף על סברתו חרף שאלות נוקבות של ב"כ התובע "... אני שואל אותך המנתח עצמו כותב שהוא עשה Left Laminotomy וגם הוא כותב שזה היה תכנון מר אש... הוא לא יודע מה שהוא עשה? השיב ".. אני לא יודע, אבל יש MRI שמספר לנו את הסיפור. ועוד "..ש: לא רק שהוא כתב בדו"ח הניתוח וחזר על זה בעדות, כשהוא שחזר את ה, ראה את הדו"ח הניתוח והוא אמר – לא Left Laminotomy, אלא Left hemi laminectomy" (עמוד 600 שורות 10-2). בהמשך, הסביר המומחה את ההבדל בין המונחים למינוטומי ללמינקטומי או להמיל-מינקטומי. " ...למינקטומי זה מצב שבו כל הקשת מוצאת... למינוטומי, זה שרק חלק מהקשת... מוסר, חצי... שליש... רבע... זה בדיוק אותו חלק ניתוחי שאני דברתי עליו שהמנתח עושה כל פעם מוריד יותר ויותר, כדי להחליט מתי הוא הגי ע למצב שהוא שחרר לחלוטין... המי למינוטומי או המי למינקטומי, שרק חצי למינה בצד אחד מוסרת" (עמוד 600 שורות 23-10). המומחה הבהיר כי "...במקרה הזה נעשתה למינקטומיה, כמו שגם מופיע בפענוח הרשמי של ה- MRI הזה, דו צדדית " (עמוד 601 שורות 12-11). משהוצג בפני מומחה בית-המשפט גיליון הניתוח, באר את הכתוב וקבע "...כתוב פה ככה, למינוטומיה, אני מסכים , הוא לא הוריד את כל הלמינה, הוא הוריד רק... חלק ממנה" (עמוד 603 שורות 15-16). כאשר התבקש המומחה להתייחס לתצהירו של הרופא המנתח, לפיו: "...הוא כותב פה בתצהיר שלו, בוצע ניתוח חד צדדית משמאל חוט השדרה, לחוט שורשי 4L דו צדדית, זוהו. זוהו זאת אומרת זוהו, אתה לא חושב שהוא ראה אותם? אפשר לראות אותם? אפשר לראות את השורש בצד השני, אם עושים למינקטומי בצד אחר? השיב המומחה "...זה גם מאשר את זה שהוא לא עשה חד-צדדי. אם הוא הצליח לראות את השורש בצד השני, זה בדיוק מה שאנחנו רואים ב- MRI, הוא היה חייב להסיר את שני הלמינות" ( עמוד 604 שורות 17-16). 29. המומחה הסכים כי אין לבצע משיכה אגרסיבית של שורש העצבים אך הטעים כי אין כל דרך להגיע לדיסק מבלי לבצע משיכה מסוימת של השורש ( עמוד 610 שורות 15-4). עם זאת הוסיף, כי במידה וייקבע כי נעשתה משיכה חזקה מדי בעת הפעלת לחץ על השורשים, ניתן להניח כי זו הסיבה להחמרה הנוירולוגית אצל התובע לאחר הניתוח הראשון ( עמוד 612 שורות 4-3). לשאלת העדר הרישום בכל הנוגע לפעולת המשיכה ואופן ביצועה , הבהיר המומחה שבדרך כלל לא נרשמים דברים שהם חלק משגרת הניתוח כפי שלא כותבים שנעשה חתך עם סכין ( עמוד 611 שורות 7-1). 30. בהמשך נשאל המומחה האם ניתן לקבוע כי הניתוח הראשון לא השיג את מטרתו של הפגת הלחץ דהיינו לא נעשתה דקומפרסיה הולמת? לדעתו, נעשתה דקומפרסיה " ...האם זה מספיק או לא מספיק, זה החלטה של המנתח בזמן הניתוח" במקרה של התובע הרופא המנתח כתב שנראו שורשים חופשיים ומכך שהמנתח התרשם ששחרור הלחץ היה מספק ( עמוד 605 שורות 13-3). 31. כאמור בחוות-דעתו, סבר מומחה בית- המשפט כי מבדיקת ההדמיה לאחר הניתוח הראשון עלה הצורך בניתוח דחוף חוזר ו"...באם הייתה נעשית הדמיה חוזרת מיד לאחר הניתוח ובהתאם ניתוח חוזר מידי ייתכן וחלק מהנזקים הנוירולוגים היו משתפרים" (סעיף 3 סיפא לחוות-הדעת) בחקירתו, חזר על עמדתו כי במקרה של התובע, לאחר הניתוח הראשון, היה צורך לבצע בדיקת MRI ולנתח לאור הממצאים שעלו בבדיקה ( עמוד 573 שורות 19-14). עם זאת, סייג כי אין לקבוע כי בכוחה של התנהלות שכזו למנוע את כל הנזק וכי החולה היה מחלים "...לפעמים הנזק הוא כזה שגם אם אתה מנתח מיד, הם לא משתפרים. אבל אין ספק שהסיכוי היותר גדול לשפר חסר נוירולוגי הוא כשאתה עושה את הניתוח ככל האפשר יותר מוקדם " (עמוד 575 שורות 23-9) וכן "...ככל שמנתחים אותם יותר מוקדם, הסיכוי לשיפור הוא טוב יותר" ( עמוד 576 שורות 6-1). המומחה הוסיף כי הגם ש "...יש מקרים שהחולים החלימו... יש מקרים שמחלימים" (עמוד 577 שורות 6-4), "...יש עבודות שמדברות על זה שכשיש כבר נזק נוירולוגי, זה כבר מאוחר מידי ואין סיכוי לשפר אותם. אבל אני אומר שהרוטינה המקובלת היא שלזהות את הדברים האלה מוקדם, לנתח אותם מוקדם, כדי לתת לחולה יותר סיכוי להשתפר. אבל אני לא יכול לכמת את זה באחוזים כי אין אף עבודה שמדברת על אחוזים " ( עמוד 577 ש' 14-9). בהמשך, כאשר נשאל לגבי מצבו של התובע, העריך כי לא ניתן לקבוע שבפרק זמן של 10 ימים, בין הניתוח הראשון לניתוח השני, למרות הנסיבות בהם הייתה תעלה מוצרת מאוד עם חלק של העצם שלא הוסר או הפרקים, עם לגמנט צהוב, הייתה תרומה לנזק. והבהיר "... כשרואים כזה ממצא וחולה לא מתאושש... או לחילופין שיש החמרה, אז זה בהחלט מצדיק לבוא ולהגיד – אין מה להפסיד. ואז אנחנו נכנסים לניתוח נוסף... אבל אני אומר שוב, אנחנו לא יכולים לדעת האם חוסר השיפור היה בגלל שחיכו את התקופה הזאת, או שחוסר השיפור היה בגלל שככה זה... כשאנשים מגיעים עם נזק נוירולוגי, לפעמים גם אם אתה עושה את הניתוח הכי מהיר ואת השחרור הכי אולטימטיבי, הנוירולוגיה לא משתפרת" (עמוד 606 שורות 18-1; עמוד 607 שורות 9-1). 32. המומחה הטעים " ...אני לא מחלק ציונים. אני רק אומר כשחולה מתעורר עם החמרה בניתוח... זה דורש בירור ופעולה בהתאם... היום הייתי עושה מיד MRI". (עמוד 615 שורות 5-1). בהמשך הבהיר כי היה עושה MRI בשל החשש הראשוני לקיומה של למשל, המטומה אפידורלית או קריש דם שלוחץ או דיסק או לגמנט שלוחצים על השורשים ( עמוד 615 ש' 11-23). המומחה סיכם, "..אני אומר שזו הרוטינה שלדעתי היה נכון לעשות... לבדוק ולבצע MRI כמה זה חמור או לא, אתם תחליטו " (עמוד 616 שורות 21-22; עמוד 617 שורה 1) וכן, "...אני אגיד שזה לא תקין ושלדעתי ההתנהלות הייתה צריכה להיות שונה... כשקם חולה עם איזה שהיא החמרה נוירולוגית" (עמוד 617 שורות 6-4). המומחה הוסיף כי בטרם היה MRI הרוטינה הייתה לרוץ לחדר הניתוח לפתוח את החולה לאחר גילוי החמרה נוירולוגית ( עמוד 619 שורות 11-9) ובלשונו "...אם אכן מזהים בעיה... בתקופה הראשונה המידית לאחר הניתוח... שיש לה פ תרון ניתוחי, כדאי לטפל בה ככל האפשר יותר מוקדם" (עמוד 626 שורות 19-17). לעניין העדר הרישום לאחר הניתוח הראשון קבע המומחה כי במקרה שיש סיבוך כגון החמרה נוירולוגית לאחר ניתוח "...יהיה חשוב שהסיבוך יירשם ושיהיה רשום באמת מה הייתה ההתייחסות של הצוות לסיבוך ואיך הם חושבים להתנהל בהתאם למה שהם ציפו" ( עמוד 620 שורות 21-18). 33. עם השלמת חקירת מומחה בית-המשפט נקבע המשך הדיון להגשת סיכומים משלימים. בסיכומיו, חזר התובע על טיעוניו לעניין האחריות והדגיש כי הנתבעת התרשלה במתן הטיפול לתובע ביום 11.11.2001 בכך שהתובע לא נותח בניתוח התואם את מצבו, וזאת מאחר שהרופא המנתח לא העביר למנהל המחלקה מידע קריטי שהיה אמור לשמש בסיס לתכנון נכון של הניתוח. הרופא המנתח לא מסר כי מדובר בעצירת שתן על רקע של תעלת שדרה מוצרת מלידה אלא רק כי התובע סבל מבלט דיסק גדול ולכן ניתנה ההוראה לבצע למינוטומי חד צדדית ( משמאל) ודרכה כריתת הדיסק. התובע הוסיף וטען כי היה על הצוות הרפואי לבצע ניתוח עם פתיחת עצם מרבית – למינקטומיה רחבה דו צדדית ולא למינוטומיה חד צדדית משמאל. התובע הטעים כי הרופא המנתח פעל על-פי התכנון והתקשה להוציא את הדיסק הפרוץ שהיה ממוקם מאחורי שורשי העצבים. נוכח זאת היה עליו לבצע מניפולציות אגרסיביות על שק העצבים וכך גרם לנזק לעצבים. אפשרות אחרת, שהתגלתה במהלך עדותו של הרופא המנתח ולא נרשמה בגיליון הניתוח, היא כי במהלך הניתוח בוצעו מניפולציות כדי לראות האם שורשי העצבים בצד ימין של תעלת השדרה חופשיים בצאתם מתעלת השדרה. על מנת לראות לחץ הרופא המנתח על שק העצבים ובכך נגרם הנזק. עוד נטען, כי לאחר הניתוח התובע לא נבדק ולכן הנזק התגלה רק למחרת בביקור הרופאים השגרתי. הצוות הרפואי לא ייחס חשיבות לממצאים ולא החל מידית בטיפול הנדרש. על-פי חוות-דעת מומחה בית-המשפט היה לבצע הדמיה דחופה MRI ולאחריה ניתוח. לטענתו, לו היו מבצעים ניתוח חוזר באופן מידי הייתה אפשרות מעשית לתקן את המצב. בפועל הנתבעת ביצעה הדמיה כשבוע לאחר הניתוח הראשון וניתוח חוזר רק לאחר ארבעה ימים נוספים. במצב זה הנזק התקבע ולא ניתן היה לשנות את מצבו של התובע. התובע הוסיף וטען כי הנתבעת גרמה לאובדן סיכוייו להחלים ועליה הנטל להוכיח שהתובע לא היה מחלים אם לא היה נגרם הנזק בניתוח הראשון או היו מנתחים אותו שוב מיד לאחר הניתוח הראשון. מאחר והנתבעת אינה יכולה לעמוד בנטל זה חבה היא בפיצוי התובע בגין כל נזקיו. 34. התובע הדגיש בסיכומיו כי סבל מהצרות מולדת של תעלת השדרה. נוכח פריצת דיסק גדול שלחץ על שורשי העצבים הגיע למיון עם אצירת שתן וכאב. מצב זה מחייב ביצוע ניתוח של שחרור הלחץ ( דקומפרסיה). התובע טען כי הניתוח הראשון לא תוכנן ולא בוצע כיאות וכי הרופא המנתח שהיה מנתח צעיר ללא התמחות בניתוחי גב, לא התייחס לכך שהתובע סבל מתעלה מוצרת מלידה ואף לא מסר נתון זה למנהל המחלקה ( ד"ר דקל) עת התייעץ עִמו בטרם הניתוח. לטענתו, נוכח התעלה המוצרת היה צורך לבצע בניתוח פתיחה רחבה של כיסוי העצם על-ידי הוצאת שתי הלמינות משני הצדדים העליונים של תעלת השדרה, והוצאת הדיסק הפרוץ. במקרה דנא הניתוח תוכנן בדרך של הוצאה חלקית של הלמינה מצד שמאל בלבד – למינוטומיה חד צדדית. במצב זה הוצאת הדיסק הפרוץ נעשית דרך פתח צר ומחייבת את המנתח בפעולה אסורה של משיכה/הסטת שורשי העצבים וזאת למטרת הוצאת הדיסק הגדול או כדי לראות שלאחר הוצאת הדיסק אכן שוחררו שורשי העצבים מלחץ. התובע הטעים כי פעולה אסורה זו התגלתה לתובע רק במהלך שמיעת הראיות מאחר ולא נרשמה בתיק הרפואי. התובע הוסיף כי מומחה בית-המשפט – פרופ' מירובסקי הציע כי המנתח מישש את העצב ולא ראה את העצב וזאת בניגוד לעדותו של הרופא המנתח שהעיד שראה את העצב. מכאן, נטען כי המנתח ביצע משיכה נמרצת של שורשי העצבים ובכך גרם לנזק נוירולוגי בלתי הפיך לתובע. 35. בנוסף ולחילופין, אם תדחה הטענה כי הנזק נגרם במהלך הניתוח הראשון, נטען כי הצוות הרפואי התרשל במעקב לאחר הניתוח, באופן שהיה עליו לבצע הדמיה ( MRI) חוזרת ודחופה לבירור סיבת ההחמרה הנוירולוגית ובהתאם לבצע ניתוח חוזר מידי. התובע טוען כי לו נעשו פעולות אלו ייתכן וחלק מהנזקים הנוירולוגים היו משתפרים, כפי שקבע מומחה בית-המשפט. התובע טוען כי הצוות הרפואי לא גילה את ההחמרה הנוירולוגית מיד לאחר הניתוח אלא רק למחרת בבוקר, ולא קיים דיון באשר לפעולות הכרחיות או הסיבות לאי קיומן. בהמשך הצוות הרפואי לא ביצע הדמיה באופן מידי כי רק לאחר שבוע. עוד נטען כי לאחר שההדמיה הדגימה לחץ על שורשי העצבים, בוצע ניתוח חוזר רק כעבור עוד ארבעה ימים נוספים. לפיכך נטען כי בגין הפעולות שלא בוצעו ( א. אי בדיקת התובע מיד לאחר הניתוח; ב. אי ביצוע הדמיה דחופה לבירור ההחמרה; ג. הצוות הרפואי בחר לבצע לאחר שבוע CT ולא MRI שהוא סוג הבדיקה הנכון; ד. מתן טיפול רשלני של סטרואידים זאת לאור קביעתו של מומחה בימ"ש כי טיפול בסטרואידים יינתן רק לאחר שנשלל בהדמיה לחץ עצבי; ה. אי ביצוע ניתוח דחוף בעקבות ההדמיה.) הנתבעת התרשלה. התובע הדגיש כי בעת זו מצבו הרפואי בלתי הפיך ועל הנתבעת לפצותו על כל נזקיו. 36. בהקשר זה יוער כי לטענת התובע על בית-המשפט לקבוע, פוזיטיבית, שבניתוח הראשון בוצעה למינוטומיה חד צדדית משמאל כעולה מהתיעוד הרפואי שנעשה בזמן אמת ( שלכאורה לא היה שנוי במחלוקת במהלך הבאת ראיות הצדדים בפני המותב הקודם), חלף קביעת עובדות המקרה כפי שהוצגו על-ידי מומחה בית-המשפט בחוות-דעתו ובחקירתו. 37. זאת ועוד, נוכח קביעת מומחה בית-המשפט כי במהלך הניתוח בוצע למינקטומיה של L3, נטען כי אין לקבל את קביעתו של המומחה מאחר ומשמעות למינקטומיה היא הוצאה מלאה של שתי הלמינות בעוד שברשומות הרפואיות שאינם שנויות במחלוקת נרשם כי בניתוח בוצע למינוטומי מצד שמאל בלבד, דהיינו: הסרת הלמינה באופן חלקי מצד שמאל בלבד. לגישת התובע, במהלך חקירתו ולאחר שהוצג בפניו ה-MRI שינה המומחה את הערכתו וקבע, לאחר צפייה, כי הוצאה חצי למינה משני הצדדים ( עמוד 596 שורה 15). דהיינו, לא הוצאה כל הלמינה אלא רק חלק ממנה. התובע הדגיש את העובדה שניתוח למינוטומיה מצד שמאל נרשמה בסעיף 6 בגיליון הניתוח ( עמוד 28 למוצגי הנתבעת); בסיכום המחלה; בתצהירו של הרופא המנתח ( עמוד 2 סעיף 9) וכן כי הרופא המנתח אישר עובדה זו בעדותו ( עמוד 323 שורה 11 ). התובע הטעים כי גם הנתבעת, בסיכומיה מיום 4.2.2014 טענה כי " ...בוצעה למינקטומיה חד צדדית משמאל... שורשי L4 דו צדדי זוהו ושוחררו ותוכן הדיסק 3-4 L הוצא" (סעיף 28) ומשכך, לא ניתן לקבל גרסה אחרת על שארע בניתוח הראשון. התובע הדגיש כי סוגיה זו יורדת לשורש הרשלנות הנטענת ולסיבה מה ארע בניתוח הראשון שהביא לנזק הנוירולוגי. על-יסוד טענתו, כאמור, הוסיף כי ביצוע למינוטומי מצד שמאל בניתוח, גרם לרופא המנתח לבצע מניפולציות בשורשי העצבים ומשיכה אגרסיבית של שורשי העצבים כדי להוציא את הדיסק הגדול וכדי לראות אם השורש מצידה השני של התעלה אינו לחוץ. משכך, משנעשתה פתיחה של הלמינה באופן חלקי, כפי שהרופא המנתח העיד שעשה, לא ניתן היה להוציא את הדיסק בצורה מספקת ולא ניתן לראות את שורשי העצבים באזור הניתוח בצִדו השני אלא אם מתבצעת משיכה נמרצת ממשית ואגרסיבית בזמן הניתוח. משיכה, שלטענת התובע גרמה לנזקיו לאחר הניתוח. התובע הדגיש כי הרופא המנתח הודה בחקירתו שביצע הזזה של החוט "...לאלפית השנייה למספר שניות" כדי לראות שאין שם שאריות של דיסק ושהלחץ שוחרר וכי ההזזה זה סוג של לחץ. והוסיף כי מומחה הנתבעת הבהיר כי יש להימנע מפעולה זו. בנסיבות אלה טען כי על בית-המשפט לקבוע שמדובר בהודאת בעל-דין, לפיה הנתבעת התרשלה וגרמה לנזקיו וכי על הנתבעת הנטל להוכיח כי לא זה מה שקרה. בנוסף, טען כי הרופא המנתח העיד כי ראה את השורש ולפיכך אין לקבל את סברת מומחה בית-המשפט שקבע שהרופא המנתח לא ראה כי אם מישש. לטענתו, אין לקבל את עיוות העובדות על מנת שיתאים לתיאוריה שאין רשלנות בביצוע הניתוח ו הדגיש כי בנסיבות של פתיחה לא נרחבת על רקע התעלה המוצרת לא יתכן שהמנתח ראה את השורש מצד שני אם לא ביצע למינקטומיה מלאה. 38. בהקשר זה נטען כי אין בחומר הראיות נתון היכול להצביע שהנתבעת נקטה בכל האמצעים למנוע את הנזק. התובע הטעים כי בכל שלב הייתה רשלנות שיתכן וגרמה לנזק, אך אין התובע יכול להצביע על השלב המדויק בו נגרם הנזק ואיזהו הפגם בהתנהגותה של הנתבעת שגרם לנזק. לכן חל הכלל של הדבר מעיד על עצמו. מאחר והנתבעת אינה יכולה להוכיח, כי לא התרשלה אחראית היא לנזקי התובע. מכאן נטען כי אין מחלוקת שהפגיעה נגרמה בניתוח וכי המסקנה המסתברת שהייתה רשלנות עולה על המסקנה שלא הייתה רשלנות. התובע מוסיף וטוען כי עובדת אי רישום הזזת שורשי העצבים מהווה התרשלות ברישום ובכך עובר הנטל לנתבעת להוכיח כי לא התרשלה. לפיכך, מבקש לקבוע כי נגרם לתובע חסר ראייתי ובאין הסבר מה אירע בניתוח וגרם לנזק - הנתבעת לא הרימה את הנטל ויש לחייבה בפיצוי התובע בגין נזקיו. 39. בנוסף ולחילופין, נטען כי הרופא המנתח לא הסיר את הלחץ משק העצבים בניתוח הראשון, לא ביצע ניתוח מלא, הותיר רקמת דיסק וליגימנט צהוב מקופל שלחצו על שורשי העצבים. בהקשר זה טען כי מומחה בית-המשפט, על-פי ממצאי בדיקות ההדמיה שבוצעו לאחר הניתוח, קבע כי הם מתארים תעלת שדרה מוצרת על-ידי בלט דיסק שלוחץ על שורשי העצבים בעיקר מימין. מכאן, מאחר ובניתוח הראשון בוצעה פתיחת למינה מצד שמאל בלבד, הרופא המנתח לא הסיר את הלחץ משורשי העצבים בצד ימין שנבע מבלט דיסק גדול ומקפל הליגמנט הצהוב. מוסיף התובע ומציין כי מומחה בית-המשפט קבע בחוות-דעתו כי השארת בלט דיסק גדול אינה רשלנות וכן קבע כי לא הושאר ליגמנט צהוב. לטענתו, אין לקבל עמדה זו מאחר והיא בניגוד לרישום המפורש על-ידי הרופא המנתח כי בניתוח השני נמצא ליגמנט צהוב שהוא לוחץ על שורשי העצבים, עובדה שאושרה בסיכום המחלה ( עמודים 197-196 למוצגי הנתבעת) ובחקירתו. עוד הוסיף וטען כי מומחה הנתבעת קבע כי הלגמנט הצהוב הִנו איבר בעל עובי משמעותי ולא איבר זניח. וכן, כי בביקורת שערך הרופא המנתח לתובע כחודשיים לאחר הניתוח נרשם בסיכום המקרה שהתובע נותח בשנית עקב לחץ על שורשי העצבים ( מוצג 21 למוצגי התובע). בכך, לשיטת התובע ישנה הודאה נוספת של הנתבעת כי היה לחץ שדרש שחרור בניתוח. לפיכך, יש לקבוע כי בניתוח הראשון הושאר פרגמנט של הליגמנט הצהוב שהפעיל לחץ על שורשי העצבים, נוסף לרקמת הדיסק שהושארה ומבנה התעלה הצר מלידה והם היו הגורמים ללחץ על שורשי העצבים. לחילופין, לטענת התובע קיים גורם נוסף לנזק, שכן הצוות הרפואי לא אבחן את השיתוק מיד ולא ניתחו מיד אלא כעבור 10 ימים. לטענתו, לא נבדק מיד לאחר הניתוח ולא נעשה דיון לגבי מצבו לאחר גילוי השיתוק. כמו כן לא בוצעה הדמיה וניתוח מיד לאחר גילוי ההחמרה הנוירולוגית. 40. בסוגיית הקשר הסיבתי טען כי נפגע בשורשי העצבים תוך כדי ביצוע הניתוח הראשון ובסיומו התעורר עם שיתוק ברגלים ועם פגיעה בסוגרים נזקים שנגרמו בניתוח ולא יכולה להיות מחלוקת כי קיים קשר סיבתי בין הרשלנות בתכנון ובביצוע הניתוח לנזקים אלה ומשכך הנתבעת חייבת בפיצוי התובע. עוד נטען כי אין לקבל את טענת הנתבעת כי הגיע לבית החולים עם נכות קשה יותר מאשר לאחר הניתוח הראשון. טענת הנתבעת יכולה להיות מובנת רק על רקע העובדה שהתובע הגיע לבית החולים עם חוסר שליטה על מתן שתן. לפיכך נטען כי קיים קשר סיבתי גם לגבי הנזק למתן שתן והנתבעת חייבת בפיצוי גם בגין נזק זה. התובע הדגיש כי הרופא המנתח לא ביצע פתיחה רחבה ועל כן היה צריך לבצע מניפולציות אגרסיביות ואו ביצע משיכה אסורה של שורשי העצבים כדי לראות אם שורשי העצבים משוחררים בצאתם מתעלת השדרה – לטענתו, זו הסיבה לנזק הן לעניין מתן השתן והן לעניין הנזק החדש שהתגלה לאחר הניתוח ( השיתוק הרגלים ואי השליטה על הסוגר האנלי). התובע מוסיף כי על-פי הספרות המקצועית סיכויי החלמה של אצירת שתן עומדים על 90%. נוכח זאת הנתבעת התרשלה ולא רק שמצבו של התובע לא השתפר לעניין אצירת השתן אלה הוחמר ונגרמה נכות ברגלים ופגיעה בסוגר האנלי. לפיכך נטען כי הוכח שהנזק נגרם בשל המגע האסור של הרופא המנתח עם שורשי העצבים ו/או אי הורדת הלחץ באופן מספק בניתוח הראשון ו/או האחור המשווע בטיפול לאחר הניתוח הראשון. התובע הדגיש כי אין ליחס חשיבות לטענת הנתבעת כי יש ניתוחים שאינם מצליחים זאת נוכח קביעת הפסיקה כי כאשר עקב התרשלות רפואית הוגבר שלא לצורך הסיכון הצפוי לחולה, חזקה שהגדלת הסיכון היא שהביאה לגרימת הנזק, ויש לפצותו על כל נזקיו. לעניין סברתו של מומחה בית-המשפט לפיה העריך כי סיכויי ההחלמה של התובע הוא עמום, לא ודאי ואינו יכול לנקוב באחוזים ( זאת בניגוד לעמדת המומחה מטעם הנתבעת ( ד"ר הנדל) שקבע כי הרוב מחלים), נטען כי הנתבעת התרשלה כלפי התובע אם בתכנון הניתוח, אם בביצועו ואם באי אבחון מצבו של התובע לאחר הניתוח על-ידי בדיקת MRI והכנסתו לניתוח חרום מידי ולכן עובר נטל הראיה לנתבעת להוכיח כי לא קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות ובין מלוא הנזקים של התובע. 41. לסיכום נטען, כי יש לדחות ולהוקיע את ניסיון הנתבעת להכפישו בעיני בית-המשפט בדבר היותו נרקומן בגמילה שהיה לכאורה בהכרה מעורפלת ביום 11.11.2001 וזאת לאור קביעת מומחה בית-המשפט בחוות הדעת "...אינני מיחס חשיבות לעברו של מר חבה כנרקומן שכן על פי התיעוד הרפואי בחדר המיון הוא שיתף פעולה ולראיה ממצאי הבדיקה הנוירולוגית" ( עמוד 5 לחוות הדעת). לפיכך, בהתנהלותה הנפסדת ובטענותיה המכפישות כי נזקיו הִנם תוצאת היותו נרקומן שהגיע בהכרה מעורפלת עשתה הנתבעת מעשה מחפיר בניסיון להתחמק מאחריות. לפיכך, יש לקבוע כי מדובר בעוד דרך של הגנה פוגענית ודורסנית ולתת לכך ביטוי בפסק הדין. לעניין הנזק, נטען כי יש לקבל את הקביעה של מומחה בית-המשפט שהתובע סובל מפרפלגיה קשה וכי הנכות המוטורית בגינה עומדת על 80%. לעניין הפגיעה בסוגרים טען כי להעדיף את שיעורי הנכות שנקבעו על-ידי המומחים מטעמו של נכות מלאה נוכח אבדן שליטה לצמיתות בסוגרים. מומחה בית-המשפט קבע 50% נכות. התובע הדגיש כי מומחה בית-המשפט התעלם מהנכות נוכח אי השליטה במתן צואה. 42. בסיכומיה, חזרה הנתבעת על טענותיה לפיהן הייתה לתובע נכות אורולוגית קשה בטרם אירועי התביעה, וכי כי ום אין לו נכות אורולוגית. לחילופין, טענה כי מצבו האורולוגי כיום טוב לאין שיעור והטעימה כי גם לשיטת התובע לא נגרמה החמרה אורולוגית בניתוח. הנתבעת הוסיפה וטענה כי לתובע נכות אורתופדית קודמת טרם אירועי התביעה שהוחמרה לאחר הניתוח הראשון כתוצאה מסיבוך בלתי נמנע אשר מתרחש בניתוחים מסוג זה. 43. הנתבעת חזרה והדגישה כי מומחה התובע חזר בו מעדותו מחלקים נרחבים בחוות-דעתו. לטענתה, המחלוקת שנותרה הינה לעניין איחור בביצוע בדיקת ההדמיה, לאחר הניתוח הראשון ובביצוע הניתוח השני. הנתבעת הטעימה כי לעניין סוג הניתוח או הטכניקה, הטענה היחידה של מומחה התובע היא שבניתוח הראשון לא שוחרר הלחץ על העצבים וכי לו היה רואה בבדיקת ה MRI שחרור מלא לא היה כותב את חוות הדעת. ביחס לסוגיה זאת טוענת הנתבעת כי מומחה בית-המשפט העיד כי ב-MRI לא נראה כל ממצא שלוחץ על העצבים ומכאן כי בוצע שחרור מלא של הלחץ. עוד נטען כי מומחה בית-המשפט לאחר שהוצגה לו בדיקת MRI, חזר בו מסברתו כי היה צורך בניתוח שני דחוף וקבע שאינו מסכים לפענוח של הרדיולוגית וכי סבור שלא ניתן לראות בבדיקת ההדמיה ממצא אובייקטיבי כלשהו שמהווה אינדיקציה לצורך בביצוע ניתוח השני, וכי ביצוע ניתוח שני הִנו בבחינת מתן הרגשה טובה למטופל שנעשה משהו לשנות את המצב. הנתבעת חזרה והדגישה שעדויות התביעה הוגשו בדרך של " ...ירייה תחילה וסימון המטרה לאחר מכן". כמו כן הוסיפה כי הדחיפות בניתוח על-פי הספרות הרפואית מתייחסת לניתוח הראשון בלבד, ואין מבצעים ניתוח שני העלול לגרום לנזקים נוספים, אלא אם קיימים ממצאים ברורים המעידים כי ניתוח נוסף עשוי להועיל. עוד נטען כי קפל הליגמנט הצהוב ושארית הדיסק לא יכולים להסביר את סיבת ההחמרה בניתוח הראשון וזאת, נוכח העובדה כי קפל שכזה בגובה חוליה 3 L אינו יכול להסביר את המגבלה ב5L (המעצבבת את כף הרגל) מבלי שנפגעו חוליות 4L–3L. בעניין הטענה למשיכה אגרסיבית של שורשי העצבים, הדגישה כי התובע הפך שאלה תאורטית ואת התשובות שהתקבלו במהלך הדיון לטענה מרכזית כנגדה ולגופו של עניין טענה כי מדובר בפעולה מובנית בניתוח. 44. בהתייחסה לחוות הדעת של מומחה בית-המשפט טענה כי הביקורת היחידה שהמומחה מתח על הצוות הרפואי הייתה שבדיקת ה-MRI נעשתה שבוע מאוחר יותר וכי הניתוח החוזר רק לאחר ארבעה ימים נוספים. אשר ליסוד הקשר הסיבתי, קבע המומחה כי לו הייתה נעשית בדיקת ההדמיה מיד לאחר הניתוח הראשון ובהתאם הניתוח השני, יתכן וחלק מהנזקים הנוירולוגים היו משתפרים. הנתבעת הטעימה כי המומחה לא חזר בו בעדותו כי הנזקים שנגרמו לתובע הם סיבוך רפואי המתרחש מידי פעם בניתוחים מסוג זה והם יכולים להתרחש כתוצאה מהשכבת החולה על שולחן הניתוחים; משיכה של העצבים בגובה הניתוח בניסיון לחשוף את הדיסק הפרוץ; כריתה לא שלימה של הדיסק בניתוח. הנתבעת הוסיפה וטענה כי עיון בסיכומי התובע מלמד שהתובע מודע לכך שעמדת מומחה בית-המשפט הכריע את הכף לטובת הנתבעת. לפיכך, טען בסיכומיו כי בית-המשפט הוא זה שיחליט בסופו של דבר ולא המומחה. הנתבעת גורסת כי בסוגיה רפואית מורכבת עליה חלוקים באופן קוטבי מומחי הצדדים ובית-המשפט ממנה מומחה מטעמו, הרי שלפי הפסיקה לא בנקל ימנע בית-המשפט לאמץ את ממצאי המומחה מטעמו במיוחד באם ממצאים אלה לא נסתרו על-ידי הראיות. 45. בהמשך, נטען לעיתוי הניתוח הראשון. הנתבעת סומכת על סברת מומחה בית-המשפט שקבע שאין ממש בטענה זו נוכח התסמינים שנראו באותה עת שאינם מחייבים ניתוח מידי. מומחה בית-המשפט קבע שמדובר בזמן סביר לאור הממצאים הקליניים. באשר לטכניקת הניתוח, נטען כי מומחה בית-המשפט קבע שמדובר בגישה כירורגית המתאימה לממצאים לפיהם הוחלט לנתח את התובע. יצוין כי הנתבעת נמנעה לציין כי מומחה בית-המשפט קבע שנעשתה למינקטומיה דו צדדית ומשכך היא טכניקת הניתוח המתאימה, בעוד שעל-פי טיעוניה הסומכים על הרישומים הרפואיים, התצהירים והעדויות מטעמה בוצעה לכאורה למינוטומיה צרה חד צדדית. הנתבעת הדגישה כי מומחה בית-המשפט התעלם בחוות-דעתו מטענת התובע למשיכת העצבים בניתוח הראשון ולהמצאות הליגמנט הצהוב בניתוח השני בשל העדר חשיבות ואי רלוונטיות. לעניין משיכת העצבים נטען כי מומחה בית-המשפט סבר כי זוהי פעולה מובנית המהווה סיבוך בלתי נמנע שיחשב לפעולה חריגה רק באם המנתח משתמש בכוח מופרז. הנתבעת הוסיפה כי הטענה לא בוססה וכי כל שנטען הוא כי הפעולה כשלעצמה הִנה פעולה אסורה. 46. לעניין מועד ביצוע בדיקת MRI לאחר הניתוח הראשון, נטען כי חרף סברת מומחה בית-המשפט כי מן הראוי היה לבצעה באופן מידי, הרי ש על-פי הממצאים לא הייתה סיבה רפואית לבצע ניתוח שני ובוודאי לא דחוף. הנתבעת הטעימה כי עמדת המומחה הובאה מסיבות רגשיות שכן קרוב לוודאי שהתוצאה לא הייתה משתנה. לפיכך, נטען כי על-פי ההלכה הנוהגת די בקיומה של הערכה זו על מנת לקבוע שלא התקיים יסוד הקשר הסיבתי. בהקשר זה הדגישה כי על-פי דנ"א 4693/05 בי"ח כרמל- חיפה נ' עדן מלול (29.8.2010, להלן – דנ"א מלול), לפיו בוטלה הלכת 'הסיבתיות העמומה' – משלא עמד התובע בנטל להוכחת הקשר הסיבתי, יש לדחות את תביעתו. בהקשר זה נטען כי המומחה לא העביר ביקורת על עיתוי ביצוע הניתוח השני לאחר 11 יום, אלא רק לעניין עיתוי הבירור. דהיינו, בדיקת ההדמיה. בהקשר זה הוסיפה כי מומחה בית-המשפט קבע שקיומה של נחיצות לפתרון כירורגי לתופעת החמרה לאחר הניתוח הראשון הִנו בשקול דעת של הרופא המנתח והטעימה כי ממצאי הניתוח השני הם אינדיקציה לכך ששיקול דעתו היה נכון. 47. עוד לעניין הקשר הסיבתי, נטען כי מומחה בית-המשפט קבע שלאור ממצאי הMRI הוסר הלחץ העצבי בניתוח הראשון. המומחה לא הסכים כי הגורם ללחץ על השורשים היה הליגמנט הצהוב וכן סבר כי שאריות הדיסק שנמצאו בניתוח השני אינן קשורות להחמרה. המומחה קבע שהממצאים בניתוח השני לא היו דרמטיים. נוכח האמור נטען כי התובע לא הוכיח את יסוד הקשר הסיבתי בין ההתרשלות (עיתוי הניתוח השני ) לנזק ודי בכך כדי לדחות את התביעה. 48. בעניין הנזק, טענה כי כעולה מן העדויות התובע לא עבד בהיותו נרקומן כבד וכי על רקע זה ריצה תקופות מאסר ממושכות. הנתבעת הוסיפה שעדויותיו על עבודה בשחור היו לא מהימנות וכן לא ניתן לבסס בגינן טענה ספציפית לגבי הכנסה כלשהי מעבודה. הנתבעת הדגישה כי התובע לא משתמש בכיסא גלגלים וכי קיימת המלצה שיקומית להימנע משימוש שכזה ומשכך כל החישובים בראשי הנזק השונים כגון עזרה סיעודית ודיור אשר מתבססים על צורך בכיסא גלגלים הִנם חסרי בסיס ותשתית עובדתית. 49. בסיכומי תשובתו, חזר התובע על טענותיו בעניין הניתוח הראשון והדגיש את טענתו העיקרית לפיה הוסרה למינה אחת בלבד, כעולה מהגיליון הרפואי, שם נרשם –למינקטומיה מצד שמאל (חד צדדית). מכאן, הוסיף כי הפתח שנעשה בניתוח הראשון , מצד אחד, היה קטן מידי כדי להגיע לשני צדי השורשים והופעל עליהם לחץ אגרסיבי שגרם לנזק ולשיתוק ר גלי התובע. כמו כן, נדרש לעניינים נוספים, דיוניים ומהותיים, בין היתר, לעניין הקשר הסיבתי והערכת נכותו של התובע, טרם הניתוח הראשון , בכלל ובתחום האורולוגי, לאחריו, בפרט וסיכם בעניין ניכויי המוסד לביטוח לאומי. נוכח האמור טען כי יש לקבל את התביעה ולחייב את הנתבעת לפצותו על כול נזקיו. ד. דיון והכרעה: 50. מעיון בכתבי הטענות, חומר הראיות וסיכומי הצדדים עולה כי התובע הגיע לבית החולים ביום 11.11.2001 עם תסמונת זנב הסוס. התובע סבל מבלט דיסק גדול שלחץ על שורשי העצבים בתעלת השדרה המתנית 3-4L שהייתה מוצרת ככל הנראה מלידה, עם תופעה של אצירת שתן, שהיא התבטאות הלחץ על שורשי העצבים באזור 3-4L. אין חולק כי מצבו של התובע חייב ביצוע ניתוח של הסרת לחץ ( דקומפרסיה) והוצאה הדיסק. ביום הגעתו לבית החולים הוכנס התובע לניתוח. לטענתו, הנתבעת התעכבה בביצוע הניתוח שעות ארוכות בניגוד למקובל (11 שעות). לא אדרש בהרחבה לטענה זו מאחר והתובע זנח אותה בסיכומיו. 51. לעניין הניתוח הראשון – על-פי הנטען, הניתוח תוכנן ובוצע באופן שלא נלקחה בחשבון העובדה שלתובע תעלת שדרה מוצרת בנוסף לבלט דיסק גדול. לטענתו, המנתח הצעיר לא העביר נתון זה למנהל המחלקה ומשכך לא תוכנן הניתוח (כפי שנדרש ) בדרך של פתיחה רחבה של כיסוי העצם המכסה את תעלת השדרה והוצאת שתי הלמינות משני הצדדים של התעלה. התובע הדגיש כי הניתוח תוכנן בדרך של פתיחה שאינה רחבה מספיק והוצאה חלקית של הלמינה מצד שמאל בלבד. בשל כך שהפתיחה בניתוח הייתה צרה מידי, היה על המנתח לבצע מניפולציות נמרצות על שורשי העצבים להוצאת הדיסק הגדול ולבסוף הסטה מכוונת, תוך הפעלת לחץ, על מנת לראות האם שורשי העצבים חופשיים מלחץ. פעולות אלו של ביצוע מניפולציות נמרצות על שורשי העצבים והפעלת לחץ כאמור, גרמו לנזקו של התובע. בהקשר זה נטען כי המנתח לא הסיר את הלחץ משק העצבים במהלך הניתוח, לא ביצע ניתוח מלא והותיר רקמת דיסק וליגמנט צהוב מקופל שלחצו את שורשי העצבים. כתוצאה מהאמור לעיל, נגרמו לתובע הנזקים הנוירולוגיים הנטענים. 52. לעניין התנהלות הצוות הרפואי לאחר הניתוח הראשון – על-פי הנטען, בניגוד לפרקטיקה הרפואית המקובלת, התובע לא נבדק מיד לאחר הניתוח וחרף העובדה כי סבל משיתוק ברגליו, לא נעשתה בדיקת הדמיה מידית לאזור הניתוח, אלא לאחר שבעה ימים והניתוח השני, הגם שהתחייב מתוצאות הבדיקה, נערך ארבעה ימים לאחריה. בסך הכול חל עיכוב של 11 ימים עד לניתוח השני להסרת הלחץ מהעצבים. בשל האיחור בביצוע הבדיקה ולאחריה, הניתוח השני, הוחמר מצבו של התובע. 53. נוכח גדר המחלוקת, שהובאה לעיל, עליי להכריע בשתי שאלות. הראשונה, עניינה בנסיבות הניתוח הראשון, האם התרשל הצוות הרפואי בביצוע הניתוח, בכלל ובשעה שעשה, על-פי הנטען, למינוטומיה חד צדדית , בפרט ו כפועל יוצא, האם נקט בפעולה נמרצת של משיכת שורשי העצבים . השנייה, עניינה בנסיבות שלאחר הניתוח הראשון, בפרק הזמן שחלף עד לביצוע בדיקת הדמיה ובהמשך, עד ל עריכת הניתוח השני. בטרם נדרש לבחינת הראיות, תובא, בתמצית, המסגרת הנורמטיבית הרלוונטית לבחינת התנהגותו הרשלנית הנטענת של הצוות הרפואי. 54. על עוולת הרשלנות – מושכלות יסוד הן, כי על מנת להטיל אחריות בנזיקין בגין עוולת הרשלנות, יש להוכיח קיומם של מספר יסודות: קיומה של חובת זהירות; הפרתה של חובה זו על-ידי התנהגות עוולתית (מעשה או מחדל); וקיומו של נזק. נוסף על כך, יש להצביע על קשר סיבתי, עובדתי ומשפטי, בין ההתרשלות לבין הנזק (ע"א 243/83 עיריית ירושלים נ' גורדון, פ"ד לט(1) 113, 129 (1985); ע"א 10344/05 אבו שארב נ' משרד הבריאות ( 18.1.2009); ע"א 4484/11 עמאר הייב נ' משרד הבריאות (18.2.2013)). יסודות העוולה שזורים זה בזה, וכל אחד מהם הכרחי וחיוני להיווצרות עילת התביעה בגין רשלנות. חובת הזהירות בנזיקין נבחנת באופן דו-שלבי. תחילה, יש לבחון את קיומה של חובת זהירות מושגית, במסגרתה נשאל האם קיימת חובת זהירות של התובע כלפי הנתבע, ביחס לסוג הנזק הנידון ואופן התרחשותו (ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית בית-שמש, פ"ד לז(1) 113, 123 (1982). בענייננו, אין מחלוקת כי מתקיימת חובת זהירות מושגית בין רופא לבין מטופל (ע"א 916/05 שרון כדר נ' פרופסור יובל הרישנו ( 28.11.2007 , להלן – עניין כדר). בשלב השני, יש לבחון את קיומה של חובת זהירות קונקרטית, המוכרעת על-פי מבחן הצפיות. על בית-המשפט היושב לדין בתיק רשלנות רפואית, לשאול את עצמו, מה צפה הרופא במצב נתון, מה צריך היה לצפות ומה יכול היה לצפות, נוכח התפתחות הדברים (ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב, פ"ד לט(3) 253 (1985); ע"א 915/91 מדינת ישראל נ' לוי, פ"ד מח(3) 45 (1994); עניין כדר, בעמוד 15 לפסק-הדין)). 55. במקרה דנן, דומה שגם אין חולק בדבר קיומה של חובת זהירות קונקרטית של הצוות הרפואי כלפי התובע בעניין דרכי הטיפול הרפואי שניתנו לתובע במהלך הניתוח הראשון והפעולות שצריך היה לנקוט, לאחריו והכל, בזמן ועל- פי התנאים המתחייבים בנסיבות העניין. סלע המחלוקת בין הצדדים נוגע לשאלה, האם הפר הצוות הרפואי את חובת הזהירות המוטלת עליו, בנוגע לפעולות שנקט לפני, עובר ותוך כדי ביצוע הניתוח הראשון ובהמשך, כאשר התעכב לכאורה בביצוע בדיקת ההדמיה וכפועל יוצא, בביצוע הניתוח השני, למשך פרק זמן כולל של 11 ימים. לטענת התובע , ה נסמכת על חוות דעת מומחה מטעמו פעל הצוות הרפואי בעניין הני תוח הראשון בניגוד למתכונת המקובלת על- פי הפרקטיקה הרפואית. כך גם בעניין הפעולות שהיה על בית החולים לנקוט ב קשר לבדיקת ההדמיה. יוער כי הטענה השנייה, בעניין בדיקת ההדמיה, נתמכת בסברת מומחה בית-המשפט שקבע כי היה על הצוות הרפואי לעשות כן מיד לאחר הניתוח הראשון ולמצער, תוך זמן קצר, לאחריו. 56. כידוע, עוולת הרשלנות מבוססת על מבחן הסבירות ונבחנת על בסיס הידע שהיה קיים בעת הרלוונטית, לפי קנה המידה של 'הרופא הסביר' (ע"א 3264/96 קופת חולים כללית נ' פלד, פ"ד נב(4) 849, 871 (1998); ע"א 4975/05 אליעזר לוי נ' ד"ר מור (20.3.2008). לצורך כך, יש לבחון מה הייתה הפרקטיקה הרפואית המקובלת במועדים הרלוונטיים. בעניין זה נקבע כי "...אמת המידה לבחינת רשלנות רפואית מבוססת על שיקול הדעת של הרופא הסביר בהתאם לנסיבות הקיימות לגבי החולה המסוים ובהתאם לנורמות הרפואיות שהיו מקובלות אותה העת בעולם הרפואה... אמנם, הפרקטיקה הרפואית אינה חזות הכול, וכבר נקבע בעבר כי היא, כשלעצמה, אינה יכולה לחרוץ את גורלה של שאלת ההתרשלות (דנ"א 7794/98 רביד נ' קליפורד, פ"ד נז(4) 721, 744 (2003)), אולם מוסכם על הכול כי לפרקטיקה המקובלת משקל נכבד בשאלה אם הייתה התרשלות, וטיפול על פי הפרקטיקה הנוהגת אף מקים חזקה כי הטיפול לא היה רשלני..." (ע"א 6936/09 טל יוחאי יהודה נ' כללית שירותי בריאות, פ ִסקה 11 (5.3.2012). 57. כאמור, הנתבעת אינה חולקת, באשר לקיומה של חובת זהירות מושגית, אשר מטבע הדברים מתקיימת בין רופא למטופל ואף אינה חולקת, באשר לקיומה של חובת זהירות קונקרטית כלפי התובע בגין התנהלות הצוות הרפואי במהלך הניתוח הראשון והפעולות שנקט לאחריו. אכן, כעולה מהראיות , התובע הובא לבית החולים ביום 11.11.2001 שם אובחן כסוב ל מ תסמונת זנב הסוס עקב פריצת דיסק מרכזית אשר התבטאה בעצירת שתן, כאבי גב חזקים שהקרינו לרגליו. בנסיבות אלה, השאלה הדורשת ליבון והכרעה, עניינה בסוגית ההתרשלות והאם הפעולות שנקט הצוות הרפואי עובר לניתוח הראשון, במהלכו ולאחריו חרגו מהפרקטיקה הרפואית המקובלת. לשון אחר, "...אין מחלוקת – לא תיתכן מחלוקת – על כך שהמשיבות חבו חובת זהירות מושגית וקונקרטית כלפי המערער... לפיכך כדי לבחון התקיימותה של עוולת הרשלנות, מוטל עלינו לבדוק את השאלות הבאות: ראשית, האם המשיבה התרשלה – כלומר, האם סטתה מסטנדרט הטיפול הראוי, בנסיבות העניין? שנית, בהנחה שהמשיבה התרשלה, האם קיים קשר סיבתי בין התרשלות לבין הנזק שנגרם למערער – כלומר, האם נקיטת דרך הטיפול הראויה ( במקרה דנן, בחירת מתכונת הניתוח הראשון, אופן ביצועו ולאחריו - הזמן שחלף עד לגילוי ההחמרה הנוירולוגית, מועד ביצוע בדיקת MRI בניסיון לאתר סיבת ההחמרה ועל סמך המודגם, הזמן שחלף עד לביצוע הניתוח השני), יכולה הייתה למנוע את התרחשות הנזק?" (ע"א 10409/06 רובין נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית סעיף ל"ג (26.5.08 )). 58. הכרעה בתמצית – ייאמר מיד, כי לאחר שבחנתי את מכלול הראיות, עיינתי בתצהירי הצדדים, חוות דעת המומחים, פרוטוקול דיון ההוכחות (שהתקיים ב פני המותב הקודם), נתתי דעת לטענות הצדדים, בסיכומיהם ובעיקר, התרשמתי מ חוות דעתו של מומחה בית- המשפט וחקירתו בפניי שסוגית התנהלות הצוות הרפואי על-פי הפרקטיקה המקובלת עמדה במרכז הדיון ונבחנה על ידו באופן מדוקדק וממצה, לא שוכנעתי, במידה הדרושה, נוכח טיבה ומהותה של המחלוקת, כאמור ובשים לב למעמדו המיוחד של המומחה, כי נפל פגם בהתנהלות הצוות הרפואי בעניין הניתוח הראשון ו כי התנהגותו סטתה מסטנדרט הטיפול הראוי המתחייב בנסיבות העניין ומהווה התרשלות . עם זאת, התנהגות הצוות הרפואי לאחר הניתוח, בשעה שהתעכב בביצוע בדיקת ההדמיה, מעבר לזמן הסביר, כמתחייב מהנסיבות וכפועל יוצא, בביצוע הניתוח השני, חרגה מהפרקטיקה המקובלת ומסטנדרט הטיפול הראוי. בנסיבות אלה, שוכנעתי כי הונחה תשתית מספקת לביסוס יסוד התרשלות הצוות הרפואי בהתנהלותו לאחר הניתוח הראשון . זאת ועוד, התנהגותו הרשלנית של הצוות הרפואי גרמה להחמרה מסוימת במצבו הרפואי של התובע , שלא ניתן להגדיר את היקפה באופן מדויק . משכך, קיימת הצדקה לפסיקת פיצוי חלקי ויחסי , על-דרך האומדן ובסכום גלובלי, בהתחשב בגובה הנזק הכ ולל ובניכוי יחסי של תגמולי המוסד לביטוח לאומי. 59. על מומחה בית-המשפט – יוטעם כי ענייננו, רובו ככולו, עוסק בהכרעה בין חוות דעת המומחים שהונחו לפניי, לעניין הפרקטיקה המקובלת בבית חולים, בקשר לדרכי הטיפול בחולה, בנתוני התובע שסבל מתסמונת זנב הסוס; הוא מבוסס היטב על חוות דעתו ועדותו של מומחה בית-המשפט. בשורה של פסקי-דין, נאמר רבות על דבר חשיבותה של עדות מומחה ממונה ניטרלי, ככלי המאפשר לבית- המשפט לקבל חוות דעת ברורה ואובייקטיבית מטעמו שלו, בנושאים הטעונים מומחיות (ע"א 9418/04 צוות ברקוביץ מאגרי בניה בע"מ נ' דמארי ( 9.4.2006); רע"א 3372/02 מזרחי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נו(4) 673 (2002); עניין כדר, שם נקבע: "...בית משפט זה חזר והדגיש לא פעם את חשיבות מינויו של מומחה מטעם בית המשפט. המומחה הוא ידו הארוכה של בית המשפט. ישנה חשיבות רבה לעדות מומחה ממונה ניטרלי, ככלי מתווך בין עולם הרפואה לאולם בית המשפט [...] המשנה אומרת 'אין מודדין אלא מן המומחה' (משנה עירובין, ה). רוצה לומר, כי מדידת התחום נעשית על ידי מומחה הבקי בתחום. בנסיבות בהן מדובר בשאלה שבמומחיות, אין מקום להתערב בקביעותיו של בית המשפט משנסמך על מומחה שמינה, גם אם זה אימץ את חוות דעתו של מומחי המשיבים." (עמוד 29 לפסק-הדין). 60. הִנה כי כן, מינוי מומחה מטעם בית-המשפט היא פרקטיקה ידועה ומקובלת במקרים בהם מתעוררת סוגיה המצריכה ידע מקצועי שבמומחיות, אשר לגביה נזקק בית-המשפט לכלי עזר אובייקטיבי על מנת שיוכל להגיע לפתרון יעיל וצודק של הסכסוך (אורי גורן ועופר דרורי עדויות מומחים לאחר תקנות סדר הדין האזרחי (תיקון מספר 3), התשס" ה-2005: היבטים דיוניים ומהותיים המשפט יב 167, 182-180, 191 (2007); אורי גורן סוגיות בסדר דין אזרחי 468 (מהדורה אחת עשרה, 2013); ע"א 9418/04 צוות ברקוביץ-מאגרי בניה בע"מ נ' דמארי פ ִסקה י"ב (9.4.2006); ע"א 2099/08 עיריית אשקלון נ' תשלו"ז השקעות והחזקות בע"מ פ ִסקה 22 (28.10.2010)). חוות-דעתו של המומחה היא אומנם רק אחת מן הראיות העומדות בפני בית -המשפט ואין בה כדי להגביל את שיקול דעתו או לגרוע מן הסמכות הנתונה לו להכריע באופן סופי במחלוקת שנתגלעה בין הצדדים (ע"א 402/85 מרקוביץ נ' עיריית ראשון-לציון, פ"ד מא(1) 133, 139 (1987); ע"א 2160/90 רז נ' לאץ, פ"ד מז(5) 170, 174 (1993); ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, פ"ד נו(2) 936, 948 (2002); ע"א 8950/07 עיריית נצרת נ' כרדוש פ ִסקה 8 (24.11.2010); משה קשת הזכויות הדיוניות וסדר הדין במשפט האזרחי – הלכה ומעשה כרך ב' 94 7 (מהדורה חמש עשרה, 2007)). אולם, לא אחת נפסק כי "...משממנה בית המשפט מומחה על מנת שחוות דעתו תספק לבית המשפט נתונים מקצועיים לצורך הכרעה בדיון, סביר להניח שבית המשפט יאמץ ממצאיו של המומחה אלא אם כן נראית סיבה בולטת לעין שלא לעשות זאת" (ע"א 293/88 חברת יצחק ניימן להשכרה בע"מ נ' רבי פ ִסקה 4 (23.4.1990, להלן –עניין ניימן); ע"א 558/96 חברת שיכון עובדים בע"מ נ' רוזנטל, פ"ד נב(4) 563, 570-568 (1998); ע"א 9323/04 מיצר לפיתוח בע"מ נ' שותפות בנין 17 מתחם 5 פִסקה 22 (23.7.2006)). במקרה דנן, נחה דעתי כי לא נפל כל פגם בעבודת המומח ה וכי הנתונים שהביא מהרשומות הרפאיות וקביעותיו המקצועיות מעוגנות היטב בחומר הראיות , כמו גם המסקנות שהסיק מממצאים אלה, אשר מתיישבים כולם עם הראיות שהוצגו בפניו ובפנינו . על-יסוד ממצאי המומחה ויתר הראיות, הגעתי לכלל מסקנה כי לא עלה בידי התובע להניח תשתית מספקת להוכחת טענתו להתרשלות הצוות הרפואי במהלך הניתוח הראשון. עם זאת, שוכנעתי, כי קיימת תשתית ראויה לביסוס טענתו להתנהגות רשלנית של הצוות הרפואי לאחר הניתוח, משלא נקט בפעולות הדרושות המתחייבות ממצבו של התובע . להלן אבאר את מסקנתי. 61. לעניין הניתוח הראשון – מחוות-דעתו של המומחה עולה כי נוכח מצבו של התובע והתסמינים הנוירולוגיים בשעה שהגיע לחדר המיון של בית החולים , התחייב ניתוח בתוך 24 שעות ולא כפי שנטען. משבוצע הניתוח כ- 11 שעות לאחר הגעת התובע לחדר המיון, "...מדובר בזמן סביר במיוחד" (סעיף 2 לפרק סיכום ומסקנות בחוות-דעתו) . כאמור, בסיכומיו המשלימים זנח התובע את הטענה בעניין עיתוי הניתוח ומשכך, לא אדרש לעניין בהרחבה. השאלה המרכזית שהתבררה במהלך הדיון, בפניי, ב קשר להתנהלות הצוות הרפואי, עניינה במתכונת הניתוח הראשון ובמיוחד, דרכי הפעולה שננקטו הלכה למעשה במהלך הניתוח. בסיכומיו, טוען התובע כי הרופא המנתח אמץ תכנון לקוי של למינוטומיה חד צדדית בלבד. בחוות דעתו, קבע המומחה כי "..בניתוח בוצעה למינקטומיה והדיסק בגובהL3-L4 הוצא". חרף קביעת המומחה, טוען התובע בסיכומיו כי "..יש לקבוע את מסכת העובדות על פי תיעוד רפואי מזמן אמת" דהיינו: גיליון הניתוח (וסיכום המחלה) וכן, גרסתו של הרופא המנתח - בתצהירו ובמהלך חקירתו (הסומכת על הרשומות הרפואיות ). אכן, ברגיל, יש ליתן משקל עודף לרישום בזמן אמת, שכן יש להניח כי ה תיעוד הרפואי משקף את המציאות בזמן התהוותה ומכאן, מהימנותו הגבוהה . אולם, במה דברים אמורים? בנסיבות בהן על בית-המשפט להכריע בין גרסה מאוחרת (לא כל שכן באיחור רב) לבין גרסה הנסמכת על תיעוד בכתב מזמן אמת. במצב דברים זה ובהיעדר ראיה לסתור, יעדיף בית- המשפט ככלל את הגרסה העובדתית הנתמכת בראיה שבכתב. ענייננו שונה. 62. במהלך חקירת המומחה הוקרנה באולם בית-המשפט (עמוד 595 שורה 4) בדיקת ההדמיה של MRI, שנערכה לתובע בסמוך לאחר הניתוח הראשון ותועדה בתקליטור. המומחה, תוך שצפה ב בדיקה, קבע, נחרצות, שבוצעה למינקטומיה ובלשונו " ..הוא הוציא חצי למינה משני הצדדים" (עמוד 596 שורה 15). הִנה כי כן, המומחה על-פי ניסיונו ומומחיותו קבע על סמך צפייה בתקליטור כי לא נעשתה למינוטומיה חד צדדית, כפי שנטען, אלא הוצאו חצאי למינות משני הצדדים העליונים של תעלת השדרה (כפי ש נטען שצריך היה לעשות ). ודוקו, סברת המומחה סומכת על תיעוד חזותי, אותנטי מזמן אמת וככזו מ קובלת עלי ו עדיפה על-פני התיעוד הרפואי, שהרי, כפי שנקבע לא פעם, אין כמו מראה עיניים וכי 'תמונה אחת הינה כאלף עדים '. בהקשר זה יוער, כי אין בקבלת קביעת המומחה כדי להפתיע את התובע שכן תקליטור הבדיקה עליו סמך המומחה היה מצוי בידי התובע , בין אם בטרם החלו ההליכים או ב ין אם לאחר הליכי הגילוי המוקדם ומכל מקום , אין חולק כי התקליטור הוצג למומחה על-ידי התובע. אכן, מקום בו מתבררת במהלך הדיון עובדה רלוונטית , שלצדדים ניתנה ההזדמנות להתגונן מ פני הראיה שעל-פיה נקבעה העובדה, כאמור, אין מניעה לקבוע ממצא עובדתי על- יסוד הראיה שהובאה, משלא נפגעה זכותו הדיונית של הצד שהראיה פועלת לחובתו, זאת בהיעדר מניעה מצידו להתמודד עם הראיה ולנסות להפריך את מהי מנותה. כך בכלל וכך גם בענייננו. משנמצא כי התקליטור היה ברשות התובע וכי התובע ידע או יכול וצריך היה לדעת על תוכנו , לא נמצא טעם משכנע לקבל את טענתו בסיכומיו ולקבוע – פוזיטיבית – על- יסוד התיעוד הרפואי ( שהסיבה לתוכנו המוטעה לא הובררה ), ממצא עובדתי שגוי. לפיכך, משלא הובא טעם מבורר מדוע יש לדחות את סברת המומחה בדבר אופן ביצוע הניתוח הראשון, כעולה מהתקליטור, לא נמצאה עילה מספקת להעדיף את הרישום, שעל-פיו הובאה גרסה מאוחרת (שגויה) של ה רופא המנתח, הנסמכת על התיעוד הרפואי ולא על זכרונו (עמוד 285 שורה 16) ומשכך –אינה בעלת משקל של ממש, על-פני קביעתו המסתברת והמהימנה של המומחה , הנשענת על צפיה ופענוח תיעוד חזותי – רפואי, המצוי בתחום מומחיותו. מכאן, יש לדחות את טענת התובע לקביעה פוזיטיבית של ממצא עובדתי, הגם שהתברר במהלך הדיון כי תוכנו שגוי ודומה כי הדברים ברורים ואין צורך להכביר במילים. כללו של דבר - הנני קובע כי במהלך הניתוח הראשון הוצאו חצאי למינות משני הצדדים. 63. בנסיבות אלה, טענתו הנוספת של התובע ל פעולה אסורה שהתחייבה לכאורה, מהמצב של למינוטומי חד צדדית, בדרך של משיכה אגרסיבית של שורשי העצבים, נופלת מאליה שכן זו נשענת על הנחה עובדתית שגוי ה (עמוד 602 שורה 13), ממילא נסתרה על-ידי המומחה שקבע כי לא הופעל לחץ אגרסיבי על השורש ים בזמן חשיפת הדיסק כדי להוציאו ודינה להידחות. 64. כאמור, לטענת התובע לחץ מתמשך וחזק על שורשי העצבים גרם לנזק. אולם, המומחה בחקירתו (עמוד 605 שורות 23-6) סבר, כי "...הלחץ הזה, כמו שאמרתי, הוא לא לחץ כמו שאני רואה אותו ב - MRI שהוצג פה, הוא לא לחץ קשה. קיימת היצרות. זה נכון שהשורש הוא פגוע ומאוד רגיש, לפעמים גם לחץ קטן יכול למנוע ממנו להתאושש ולכן הנטייה שלנו... לאפשר את השחרור האולטימטיבי... זו החלטה שמתקבלת בניתוח " (שם). מעדותו עולה כי לא בוצעה משיכה אגרסיבית, אף שבוצעה משיכה מסוימת של השורש שנדרשה במהלך הניתוח (עמוד 610 שורה 11) . 65. כפי שהובא לעיל, אין צורך לחזור ולהדגיש את החשיבות שמייחס בית- המשפט לקביעות מומחה שמונה מטעמו אשר יימנע מלקבלן רק מטעמים מיוחדים (ע"א 5509/09 ח'אלד עבד אלקאדר מוחמד תיים מסראווה נ' עזבון המנוח אברהים חסם מסראווה (23.2.2014); ; רע"א 4651/08 סלים חלבי חברה לעבודות עפר וסלילת כבישים נ' בנק לאומי לישראל בע"מ סניף דלית אל כרמל (19.8.2009); עניין ניימן). בענייננו, לא נמצא טעם מבורר לסטות מחוות-דעתו ומקביעותיו של המומחה בחקירתו, בעניין התנהלות הצוות הרפואי במהלך הניתוח הראשון, אשר סבר כי זו לא חרגה מהפרקטיקה המקובלת בנסיבות העניין. המומחה הציג את עמדתו בצורה בהירה ומסודרת, עדותו קולחת, רציפה ובוטחת תוך שהשיב על כל השאלות שנשאל ובכלל זה לשאלות בית-המשפט. תשובותיו נמצאו סבירות, הגיוניות ועולות בקנה אחד עם יתר הראיות שהובאו (לכללים המנחים באשר לאופן בו בית-המשפט קובע את עמדתו בסוגית מהימנות עדים – ראו: ע"פ 993/00 אורי שלמה נור נ' מדינת ישראל, פ"ד נו(6) 205 (2002); ע"פ 3250/10 מדינת ישראל נ' פלוני (12.1.2012 ). מסקנת המומחה כי לא נפל כל פגם בהתנהגות הצוות הרפואי, משכנעת ומקובלת עלי. לפיכך, משלא הונחה תשתית מספקת לביסוס טענות התובע בעניין הניתוח הראשון, לא ניתן לקבוע כי הצוות הרפואי הפר את חובת הזהירות הקונקרטית כלפי ו - מש לא הוכחה התרשלותו במהלך ביצוע הניתוח ומשכך, דין טענות התובע ב עניין זה, להידחות. 66. בשולי הדברים, לא מצאתי טעם מבורר להעברת נטל הראיה לכתפי הנתבעת, כנטען בסיכומי ה תובע וכקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין. כידוע, מהוראות הסעיף נגזרים שלושה תנאים מצטברים אשר בהתקיימם יחול הכלל הדבר מדבר בעד עצמו. משלא הוכח כי הצוות הרפואי התרשל בביצוע הניתוח הראשון, הרי שהתנאי השלישי, לפיו המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה, לא מתקיים. באין קיומה של התרשלות, מתייתרת בדיקתם של שאר תנאי הסעיף והכלל אינו חל (ע"א 8394/13 פלוני נ' שירותי בריאות כללית – המרכז הרפואי סורוקה, פִסקה 30 (30.3.2015); ע"א 9010/08 מרכז רפואי רבין נ' לוביאניקר (12.7.2011). 67. מכל מקום אציין, כי התנאי הראשון, לפיו לתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שהביאו למקרה אשר הביא לידי הנזק, לא מתקיים, שכן כעולה מהראיות, התמונה העובדתית בנוגע לניתוח הראשון התבררה במלואה במהלך הדיון ולא נמצאנו במשטר של עמימות עובד תית שהִנה תנאי מקדים לתחולת הכלל הדיוני (ע"א 1071/96 עזבון המנוח אמין פואד אלעבד נאצר נ' מדינת ישראל פ"ד ס (4) 337 (2006 ). אכן, במצב דברים שבו הגורמים לנזק ידועים, אין מקום להעברת נטל ההוכחה לכתפי הנתבעת (ע"א 9010/08 לעיל, פִסקה ל"ה). אם כן, בחינת נסיבותיו הספציפיות של המקרה דנא מלמדת כי התובע אינו יכול להסתמך על הכלל, זאת, לא רק בשל היעדר הוכחה לקיומה של התרשלות הצוות הרפואי, אלא ב של אי קיומה של עמימות עובדתית (ע"א 8394/13 לעיל). כך בעניין הדבר מדבר בעדו וכך גם בעניין רישום פעולת הזזת שורשי העצבים, שבנסיבות העניין, מקובלת עלי עמדת המומחה (עמוד 611 שורות 7-4), לפיה, פעולה זו מהווה חלק מהפעולות השגרתיות במהלך הניתוח הראשון ו משכך, אינה חייבת ברישום; ממילא, התמונה הכוללת שעמדה בפני התובע (בעיקר בדיקת ה- MRI), חשפה בפניו את דרכי ביצועו של הניתוח ומכאן, כי לא נגרם לתובע נזק ראייתי (ע"א 9010/08 לעיל, פִסקה ל"ו). 68. סיכומו של עניין, לאחר בחינת מכלול הראיות ובעיקר, על יסוד התרשמותי מעדות מומחה בית- המשפט, לא שוכנעתי כי נפל פגם בהתנהלות הצוות הרפואי בביצוע הניתוח הראשון, זאת -משלא הונחה תשתית מספקת לביסוס טענת התובע להתרשלותו. אכן, ".. המשטר המשפטי שחל על אחריות רופאים ומטפלים הוא משטר הרשלנות, ולא אחריות מוחלטת.. משלא הוכחה רשלנות או עוולה אחרת, תם התפקיד שממלאים דיני הנזיקין" (ע"א 1717/13 מיצ'קור טטיאנה נ' קופת חולים מאוחדת ( 10/12/2013). הינה כי כן, כעולה מהראיות ומעדות הרופא המנתח (עמוד 344 שורות 17-20), התוצאה מצערת ונגרמה – כנראה - בשל לחץ על השורשים שהחל קודם להגעת התובע לבית החולים, לחץ שגרם לנזק, שהניתוח הראשון לא הצליח למונעו . בנסיבות אלה, עם כל הצער, אין מנוס אלא לדחות את תביעתו. 69. בעניין התנהלות הצוות הרפואי לאחר הניתוח הראשון – אם כן, בחוות דעתו סבר מומחה בית- המשפט כי היה מ קום לביצוע בדיקת MRI בסמוך לאחר הניתוח ולא כפי שנעשה, לאחר כש בעה ימים ועוד , כי היה מקום לבצע את הניתוח באופן מידי נוכח ממצאי הבדיקה ולא כפי שהיה בפועל (ארבעה ימים לאחר מכן). בהקשר זה העריך, כי ככל שהייתה מתבצעת בדיקת הדמיה לאחר הניתוח ובהתאם ניתוח מידי "...ייתכן וחלק מהנזקים הנוירולוגיים היו משתפרים" (סעיף 3 לפרק סיכום ומסקנות). בחקירתו, אישר המומחה, כי אין תיעוד לביצוע בדיקה לתובע מיד לאחר הניתוח הראשון וגם לא למחרת "...לא תועדה איזה שהיא בדיקה. לא יודע אם נבדק או לא, אבל לא תועדה בדיקה" (עמוד 574 שורות 6-5). המומחה קבע כי " ...צריך לבדוק. מקובל לבדוק מנותחים אחרי הניתוח" (עמוד 574 שורה 14) . "...צריך היה, הרוטינה היא לבדוק אותם אחרי הניתוח ואם הכול תקין, אז ביום למחרת שוב" (עמוד 574 שורות 22-23; עמוד 615 שורות 1-31; עמוד 616 שורה 21). המומחה הבהיר, כי מטרת הבדיקה לוודא שאין חולשה נוירולוגית חדשה ( שיתוק/חולשה שלא היו), שכן אז יש צורך לברר מיד, באמצעות הדמיה, האם נדרש לבצע ניתוח נוסף מידי ( שורות 13-19). עוד הוסיף, כי נוכח גילויי החמרה "...יהיה חשוב שהסיבוך יירשם ושיהיה רשום באמת מה היתה ההתייחסות של הצוות לסיבוך ואיך הם חושבים להתנהל בהתאם למה שהם ציפו" ( עמוד 620 שורות 21-18). בהמשך, סבר כי היה מקום לבצע בדיקת MRI מ ידית (עמוד 615 שורה 5), שכן "...זו הרוטינה שלדעתי היה נכון לעשות" (עמוד 616 שורה 21).מכאן, משלא בוצעה הבדיקה מיד לאחר הניתוח, כנדרש על-פי הפרקטיקה המקובלת, כפי שעלה מעדות המומחה וסברתו בעניין ובשים לב למצב התובע לאחר הניתוח הראשון, הנני קובע כי הצוות הרפואי חרג מסטנדרט הטיפול הראוי בעניינו של התובע ומשכך, התרשל. 70. בעניין הנפקות למועד הבדיקה וההשלכה לאיחור בביצועה על מצב התובע, השיב המומחה כי "... אין ספק שהסיכוי היותר גדול לשפר חסר נוירולוגי הוא כשאתה עושה את הניתוח ככל האפשר יותר מוקדם" (עמוד 575 שורות 23-21), שכן "...ככל שמנתחים אותם יותר מוקדם, הסיכוי לשיפור יותר טוב" (עמוד 576 שורה 5), זאת "... כדי לתת לחולה סיכוי להשתפר. אבל אני לא יכול לכמת את זה באחוזים" (עמוד 577 שורות 13-12). כך גם בתשובותיו לשאלות ב"כ הנתבעת. מצד אחד , המומחה הסכים כי "... בדיעבד, הניתוח השני אחרי 11 יום, אכן לא פתר כלום" (עמוד 760 שורה 13). אולם, מצד שני, במענה לשאלת בית-המשפט, האם בהקדמתו ניתן היה להקטין או למנוע חלק מהנזקים, השיב "... נכון" (עמוד 670 שורה 18) והדגיש, " לא, לא חזרתי בי" (שורה 21). עם זאת, הוסיף ".. אבל בדיעבד אני יכול לומר שלא נמצא ממצא כירורגי משמעותי בניתוח החוזר" הגם שהבהיר "..שאני הייתי מעדיף להיכנס יותר מוקדם לניתוח השני", אם כי ".. הסבירות היא גבוהה שזה לא היה משפר" (עמוד 671 שורות 12-22). 71. נוכח סברת המומחה בחוות דעתו כי יתכן וחלק מהנזקים הנוירולוגים היו משתפרים ובעדותו, כי קיימת סבירות גבוהה שלא היה מושג שיפור, חרף הקדמת הבדיקה והניתוח השני , טענה הנתבעת בסיכומיה כי המומחה העריך מסיבות רגשיות את האפשרות לשיפור ומכאן, כי לא התקיים יסוד הקשר הסיבתי. לטענה זו אין בידי להסכים. אכן, השאלה הראשונה המתעוררת הנה, האם הוכח כי התרשלות הצוות הרפואי לאחר הניתוח הראשון והשתהותו בביצוע בדיקת ההדמיה למשך שבעה ימים וביצוע הניתוח השני (ארבעה ימים לאחריו) גרמה לתובע נזק כלשהוא, שאם לא כן, יש לדחות את התובענה, שהרי ברגיל על-פי ההלכה הנוהגת על התובע להוכיח, על- פי מאזן ההסתברויות, את יסוד הגרימה ( דנ"א מלול, לעיל). 72. בחינה כוללת של עדות המומחה והתרשמותי מתשובותיו, בחקירתו, מעלה כי לסברתו ניתן היה לצפות לשיפור מסוים, מידתי וקטן בהיקפו, שלא ניתן היה להעריך את שיעור ו. אכן, על-יסוד בדיקת ההדמיה, המומחה התלבט בהערכתו בדבר השיפור האפשרי שניתן היה להשיג במצב התובע אלמלא העיכוב בביצוע הבדיקה ואולם, הגם שהסכים כי בדיעבד לא נמצא ממצא של ממש שניתן לייחס אותו לעיכוב בנית וח השני, ואף שהוסיף כי קיימת סבירות גבוהה שלא ניתן היה להשיג שיפור, אלמלא העיכוב בבדיקה ובניתוח השני, לא שלל זאת , לחלוטין. מכאן, שוכנעתי, במידה הדרושה, כי המומחה התכוון לשיפור מתון ולא משמעותי שניתן היה להשיג בנסיבות העניין, אלמלא האיחור בבד יקת ההדמיה ועיכוב בביצוע הניתוח השני, זאת בשים לב למשך הזמן שחלף (ימים ספורים) ותוצאות הניתוח הראשון (שלא הצליח למנוע את עיקר הנזק) . נוכח האמור, הגעתי לכלל מסקנה כי הונחה תשתית מספקת לביסוס יסוד הקשר הסיבתי ( העובדתי והמשפטי), בין התרשלות הצוות הרפואי לבין שיפור מסוים שניתן היה להשיג במצב התובע אלמלא התרשלותו. באשר להיקף השיפור, כאמור, המומחה לא ידע להעריך, אף שסבר כי מדובר בשיפור קטן ולא משמעותי ואל תשיבוני כי שיעור השיפור אינו מגיע כדי רף ההסתברות הנדרש העומד על 50%, שכן מבחינה אנליטית שיעור השיפור הקטן הוכח מעל למאזן ההסתברות של 50% (ראו והשוו: עניין 'דוקטרינת אובדן סיכויי החלמה' – אשר בשינויים המחויבים, מתאימה לענייננו, רע"א 2146/08 עז' המנוח בושוויק מיכאל ז"ל נ' מרכז רפואי "בני ציון" פ ִסקה 9 (12.1.2011). 73. הִנה כי כן, התרשלות הצוות הרפואי בכך שלא ביצע את הבדיקה מיד לאחר הניתוח הראשון אלא באיחור בלתי סביר גרמה להמשך החמרת מצבו של התובע, אשר התבטאה במניעת השיפור שניתן היה להשיג במצבו, אילו הייתה מתבצעת הבדיקה מיד לאחר הניתוח ולאחריה, בהתאם לממצאיה, בהקדמת הניתוח השני. כאמור, אין מדובר במצב שבו כל אשר הוכח הוא, שבדיקת ההדמיה והניתוח השני הייתה עשויה להביא, בהסתברות מסוימת, לשיפור במצב התובע, כפי שנטען בסיכומי הנתבעת, אלא שבענייננו הוכח, על-פי מאזן ההסתברויות, כי אלמלא ההתרשלות, היה מושג השיפור האמור. לפיכך, קיומו של יסוד הקשר הסיבתי (העובדתי) בא על סיפוקו, מקום בו הוכח כי ההתרשלות גרמה לנזק כלשהו, אף אם זה איננו מסוים ולא ניתן להגדרה ברורה ומדויקת. לשון אחר, כפי שקבעתי, חלק מנזקו של התו בע היה קיים אף אלמלא ההתרשלות (נוכח תוצאות הניתוח הראשון ומשלא הוכח כי נפל פגם בהתנהלות הצוות הרפואי במהלך ביצועו) ואילו רק חלקו האחר, נבע כתוצאה ממנה, לנוכח ההחמרה המסוימת במצבו, בשל עיכוב בביצוע הבדיקה והניתוח השני , לפרק זמן כולל של כ- 11 ימים. אכן , ישנו קושי מובנה להפריד בין שני החלקים, בעיקר, לעניין הנכות שהוסבה לתובע בשל התרשלות הצוות הרפואי עובר לביצוע הניתוח השני וקיימת עמימות עובדתית, בעניין גודל הנזק שניתן לייחס להתרשלות הנתבעת. במצב דברים זה לא הוכיח התובע את היקף נזקו, דהיינו: את שיעור השיפור שניתן היה להשיג במצבו אלמלא התרשלות הנתבעת, על-פי מאזן ההסתברויות הרגיל. חרף זאת, הגעתי לכלל מסקנה, בגדר מדיניות משפטית, הן בשל שיקולים של צדק ו מתקן והן משיקולי הרתעה כי ראוי לפצו ת את התובע בגין הנזק שנגרם לו חרף העמימות העובדתית, בקשר לגודל הנזק, שנגרם בשל ההתרשלות (ראו והשוו: רע"א 2146/08 לעיל). עם זאת, הנני סבור כי גודל הנזק שהינו קטן ומתון, מצדיק, בנסיבות העניין, את קביעתו, להלן, על-דרך האומדנה, משלא נמצא טעם מבורר, להטיל על הנתבעת , כנטען בסיכומי התובע, את האחריות למלוא הנזק . 74. אם כן, בפנינו סיטואציה, בה נגרם חלקו של הנזק על-ידי הנתבעת, וחלקו האחר על-ידי גורם חף שאיננו בר אחריות. לשון אחר, חלק מסוים מנזקו של התובע היה קיים אף א למלא ההתרשלות (נוכח תוצאת הניתוח הראשון) ואילו חלקו האחר (בשל המחדל בביצוע בדיקת ההדמיה, מיד לאחריו), נבע כתוצאה ממנה. הקושי שמתעורר נוגע להפרדה בין שני החלקים הנזכרים. ברי, כי הנתבעת חבה אך ביחס לאותו חלק מהנזק, אשר נבע כתוצאה מאחריותה הנגזרת. עם זאת, התובע לא הביא כל ראיה לעניין שיעור הנזק, אשר נגרם עקב ההתרשלות וגם מומחה בית-המשפט התקשה אף הוא בקביעת גודל הנזק, שנגרם בשל מחדל הצוות הרפואי, כאמור וההחמרה במצב התובע (עמוד 577 שורה 13). הסיטואציה בה קיימת יחידת נזק אחת, אשר חלקה האחד נגרם על- ידי גורם עוולתי ואילו חלקה האחר, נובע מגורם חף, שאינו עוולתי, מהווה דוגמא למצבים המתאפיינים על-ידי קיומה של עמימות עובדתית (ע"א 8279/02 גולן נ' עזבון המנוח ד"ר מנחם אלברט ז"ל פ"ד סב (1) 330 (2006, להלן – עניין גולן ). סוגיית העמימות העובדתית בקשר לגודל הנזק, מתעוררת, מקום בו הוכיח התובע כי חלק מנזקו נבע כתוצאה מהתרשלות הנתבע, הגם שגודלו לא הוכח באופן מדויק. במקרים אלו, כאשר אין יודעים מהו חלקו של הנתבע מול חלקם של הגורמים האחרים, עולה השאלה בדבר הפתרונות האפשריים שניתן להחיל במקרים השונים. פתרון אפשרי עניינו בדרך שנקבעה בע"א 285/86 נגר נ' וילנסקי, פ"ד מג(3), 284, 293 – 296 (1989); להלן – עניין נגר ), שלפיה ובשל טיבו של הנזק והקושי המובנה לקבוע את חלקו של המזיק מתוך הנזק הכולל, יש מקום לחרוג מן הכללים הראייתיים הרגילים ולהעביר את נטל השכנוע, בעניין היקף הנזק שנגרם, בשל התרשלות הנתבע, אל כתפי הנתבע וזאת, לנוכח הנזק הראייתי, שגרם, בנוסף לנזק הממשי, בעטיה של ההתרשלות, בכך שמנע מהתובע את האפשרות להוכיח את חלקו בנזק הכולל. הגישה לפיה יועבר נטל השכנוע על הנתבע, מקום ש זה גרם נזק ראייתי, אומצה בעקבות עניין נ גר, בשורה ארוכה של פסקי-דין (ראו: עניין גולן , לעיל, פִסקאות 17-16) ולכאורה, פתרון זה מתאים לענייננו (כפי שטען התובע בסיכומיו), שכן ההצדקה העיקרית לתחולתו, הִנה מקום בו לא ניתן לקבוע, אף לא בדרך של השערה, מה היקף הנזק, לו אחראי המעוול (עניין נגר, עמוד 293). עם זאת, נדמה, כי שיקולים שבמדיניות משפטית, שעיקרם צדק והגינות, כמו גם שיקולים דיוניים, הכרוכים בהתנהלות התובע, מכריעים את הכף לפתרון אחר. מטעם דיוני, התובע לא הביא כל ראיה לכך שקיים קושי משמעותי וממשי להוכיח את שיעור הנזק, אשר נגרם כתוצאה מההתרשלות וכי התנהגות הנתבעת היא שיצרה את אותו קושי ממשי להוכיח את היקפו . אכן, התובע לא הניח תשתית ראייתית מספקת, המצדיקה את העברת נטל השכנוע ונמנע מלהביא כל ראיה שבכוחה לתחם את שיעור הנזק שנגרם, בשל התרשלות הנתבעת ומאידך, לא הוכיח כי העמימות העובדתית היא שמנעה ממנו לעשות כן, תחת מחדליו שלו בניהול ההליך המשפטי. משכך, יש לזקוף את התנהלות, לחובתו. ודוקו, אין בעדות מומחה בית-המשפט, אשר סבר, כי לא ניתן לקבוע את גודל הנזק שנגרם, בשל התרשלות הנתבעת , כדי לרפא את מחדלו הדיוני של התובע, שהרי אילו היה נדרש התובע, לעניין זה, במועד הראוי, כפי שצריך היה לעשות, בגדר חוות-דעת המומחה מטעמו, חזקה על הנתבעת שהייתה נדרשת לעניין, ב חוות-דעת המומחה מטעמה. לפיכך, משלא ניתנה לה ההזדמנות לעשות כן, יש לראות בעדותו של מומחה בית-המשפט, בנקודה זו, עדות מפתיעה, אשר פגעה בנתבעת והסתמכות עליה תגרום לה לעיוו ת דין. מטעם מהותי, משלא מצאתי מקום לעשות כן, בשל חלקה הקטן יחסית, של הנתבעת בנזק , להלן, אשר העברת הנטל אל כתפיה, בנסיבות העניין, תגרום לתוצאה הכרוכה בפיצוי יתר של התובע ובהענשה של הנתבעת , שלא בצדק (לדיון מפורט בעניין השיקולים להעברת נטל השכנוע בנסיבות של עמימות עובדתית, ראה פסק-דינו של כב' הנשיא גרוניס, בעניין גולן לעיל, פִ סקאות 27-18). 75. הנני סבור, כי הפתרון הראוי והמוצדק בענייננו הוא בקביעת גודל הנזק שנגרם, בשל התרשלות הנתבעת , על-דרך האומדנה, באשר זו מתחשבת באינטרסים של שני הצדדים ומתחייבת משיקולים של צדק והגינות ( עניין גולן לעיל, פִ סקה 9). בית-המשפט נקט בדרך האומדנה לא פעם. כך למשל בעניין הדומה לענייננו, בע"א 2509/98 תירצה גיל נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נד (2), 38, 42 (2000) מול האות ז' (להלן – עניין גיל ), נגרם איחור משמעותי באבחון גידול בראש התובעת, עקב התרשלות רפואית. במהלך התקופה בין המועד בו היה על הרופאה לאבחן את הגידול עד למועד בו נתגלה בפועל, חלה החמרה במצבה של התובעת. בית- המשפט פסק כי "... כשקיים קושי רב להחליט מהו חלקה של הרשלנות בגרימת הנזק... אין מנוס מלקבוע את שיעור התרומה של רשלנות הרופאה לגובה הנזק על דרך האומדנה" (שם, עמוד 46 מול פִסקה ז') וקבע על-דרך האומדנה, ללא בסיס ראייתי, את הנזק שנגרם בשל רשלנות הרופאה, בשיעור של 30% מהיקף הנזק הכולל של התובעת (עניין גיל , עמוד 47 מול פִסקה א'). כך בעניין גיל וכך גם בעניינים דומים אחרים (כפי שפורטו והובאו בעניין גולן , פִסקה 29). לטעמי, ראוי לנקוט בדרך דומה, בשינויים המתחייבים, גם במקרה שלפנינו. הנזק של התובע בעקבות מצבו, אינו ניתן לחלוקה מוחשית, ולא קיימת אפשרות ממשית לקבוע באופן מדויק מה היה היקף השיפור אצל התובע אלמלא ההתרשלות. בנסיבות אלה, הנני סבור, כפי שנקבע, בעניין גיל , כי אין מנוס, אלא מלקבוע את שיעור התרומה של רשלנות הנתבעת לגובה ה נזק, בגין מצב התובע ונכותו, בהתחשב במכלול השיקולים הרלוונטיים, על-דרך האומדנה וכעולה מהראיות שהובאו לעניין. 76. עם זאת, לא מצאתי טעם משכנע לקבוע את שיעור השיפור כחלק יחסי (באחוזים) מגודל הנזק הכולל ולהידרש, לצורך קביעת סכום הפיצוי, לבחינה מדוקדקת ומפורטת של ראשי הנזק השונים, שהובאו בהרחבה בסיכומי התובע, זאת נוכח פגימותיו המשמעותיות של התובע שאינן קשורות להתרשלות הצוות הרפואי וחלקה הקטן, המתון יחסית , של הנתבעת בגרימת נזקיו. הנני סבור כי בנסיבות יו החריגות של ענייננו, נכון יותר להידרש לגובה הנזק ה כולל ממבט על ולהעריך את שיעור הפיצוי המגיע לתובע, בסכום גלובלי, אשר ישקף את חלקה של הנתבעת בנזק , בהתחשב בתגמולי המוסד לביטוח לאומי. לפיכך, לאחר בחינת נתוני התובע באשר למצבו הרפואי, בשים לב לקביעות מומחה בית-המשפט, שלפיה סובל התובע מפרפלגיה קשה, שהנכות המוטורית בגינה הִנה בשיעור של 80% ולנוכח פגימותיו הנוספות בעניין הפגיעה בסוגרים והפגימה האורולוגית ולאחר שהתרשמתי ממגבלותיו התפקודיות, נתתי דעתי לגריעה מכושר השתכרותו והפסדי ההשתכרות שנגרמו לו, התחשבתי בצרכיו השיקומיים כעולה מחוות-הדעת המומחים והעזרה שלה ייזקק בשל מגבלותיו, כאמור, לרבות האביזרים והטיפולים הפרא-רפואיים, צרכי ניידות ודיור והנזק הכללי בגין כאב וסבל, הכול, מצד אחד; ומצד שני , גודל הנזק שניתן לייחס לאחריות הנתבעת בניכוי יחסי של תגמולי הביטוח הלאומי, נחה דעתי כי יש להעמיד את שיעור הפיצוי המגיע לתובע, כאמור, בגין אחריות הנתבעת, בשיעור מתון ובסכום של 300,000 ₪. ה. סוף דבר 77. הנני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע סך של 300,000 ₪ בצירוף שכר טרחת עורך-דין בשיעור של 23.6% ו כן הוצאות משפט, בשים לתוצאות פסק הדין, בסך של 30,000 ₪. רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות