כתב תביעה בנושא רשלנות רפואית ייחס לנתבעים רשלנות רפואית בשל הטיפול ודרך הטיפול התובעת, וכן רשלנות בעצם מתן טיפול שיקומי ללא הסכמה מפורשת מושכלת של התובעת, וללא ידיעתה את כל העובדות הקשורות לסיכויי וסיכוני הטיפול. להלן פסק הדין בערעור בנושא טיפול שיניים ללא הסכמה: פסק דין בפנינו ערעור וערעור שכנגד על פסק דינו של בית משפט השלום ת"א (כב' השופט גולדין) בת.א. 52686/94. עיקרי העובדות: 1. בחודש ספטמבר 1989 פנתה המערערת למחלקת פה ולסת בבית-חולים "איכילוב", לצורך קבלת טיפול שיקומי בשיניה. במהלך הטיפול השיקומי נעקרו בשלושה ניתוחים, 5 מהשיניים בלסת העליונה, והושתלו שיניים אחרות במקומן, וכן נעקרו 5 מתוך 8 שיני הלסת התחתונה, והונחה תותבת נשלפת בלסת התחתונה. עקב זיהום הוצאו כל השתלים בשני ניתוחים שבוצעו בחודשים יוני ואוגוסט 1992. הטיפול השיקומי שניתן, מהלכו ותוצאותיו, הם עילת התביעה של המערערת כנגד משיבים 1 ו- 2 - רופאים שטיפלו בה, ונגד משיבה 3 - מעסיקתם של משיבים אלו, והבעלים של בית-חולים "איכילוב". 2. כתב התביעה ייחס למשיבים רשלנות רפואית בשל הטיפול ודרך הטיפול במערערת, וכן רשלנות בעצם מתן טיפול שיקומי ללא הסכמה מפורשת מושכלת של המערערת, וללא ידיעתה את כל העובדות הקשורות לסיכויי וסיכוני הטיפול. בית משפט קמא קבע, כי לא הוכחה התרשלות מצד משיבה 1 ו -2 בעצם ההחלטה לנקוט בדרך השיקום שבוצעה במערערת, ואף לא הוכחה סטייה מקצועית מרמה נאותה בעת מתן הטיפול בה, אך נקבע כי המשיבים התרשלו במסירת מידע למערערת, בכך שלא קיבלו הסכמתה מדעת לטיפול. יחד עם זאת נקבע, כי לא הוכח קשר סיבתי בין התרשלותם - הפרת חובתם לספק לה מידע - לבין נזק כלשהו שנגרם למערערת, כנטען ע"י בא-כוחה. 3. לאחר קביעת אחריות המשיבים לביצוע ניתוחי השתלה בפי המערערת מבלי שניתנה לכך הסכמה מדעת, קבע בית משפט קמא את גובה הנזק, וזאת בהיעדר ב"כ הצדדים וללא שמיעת ראיות (באי-כוח הצדדים לא הופיעו לדיון שנקבע מאחר ובשגגה הודע להם על ביטולו). 4. בעקבות עירעור שהוגש לבית המשפט המחוזי קיבלו הצדדים הצעת בית משפט (כב' השופטת גרסטל), והתיק הוחזר לבית משפט קמא לדיון בסוגיית הנזק. לאחר דיון, הותיר בית משפט קמא על כנו את סכום הפיצוי שקבע בסך 35,000 ש"ח, אך הצמידו ליום הגשת התביעה (10.8.94), וכן הפחית הוצאות המשפט ושכ"ט עו"ד לטובת המערערת מסך של 15,000 ₪ ל- 7,000 ₪. טענות באי-כוח הצדדים: לטענת ב"כ המערערת, על בית משפט קמא היה לאמץ את הצעת הפשרה שהגיש בכתב לצדדים, ולפיה היה על המשיבים לשלם למערערת סך של 165,000 ₪ - סכום המהווה השבת תשלומים ששילמה (בשיעור 80%), לרבות תשלומים לרופאים פרטיים בעבר ובעתיד. לטענתו, סכום הפיצוי שנפסק (35,000 ₪) אינו הולם את הפגיעה הקיצונית באוטונומיה של המערערת, ולא הושבו לה התשלומים ששילמה עבור הטיפול, ותשלומים שיהא עליה לשלם בעתיד. עוד טוען ב"כ המערערת, כי לא היה מקום לדחות את התביעה בעילת תקיפה. לטענתו, בית משפט קמא לא נתן משקל ראוי לכך שהמערערת עברה 7 ניתוחים בפיה ובליסתותיה במשך 3 שנים, סבלה כאבים רבים, ונבצר ממנה לנהל אורח חיים רגיל, וכן לא היה מקום להפחית מסכום שכה"ט וההוצאות שנפסקו לה. עוד לדבריו, עקב הליקוי ברישומים הרפואיים, אשר לא כללו פירוט של תוכנית ההשתלות, משך הטיפול האנטיביוטי שניתן למערערת, והיעדר רישום אודות הוצאת שתל בורג - עבר נטל הראיה בדבר היעדר הרשלנות לכתפי המשיבים, והם לא עמדו בו. כמו-כן, לדעתו, בשל ניגוד אינטרסים, היה על בית המשפט לפסול חוות דעת המומחה הרפואי מטעם בית המשפט. ב"כ המערערים שכנגד, טוענת לעומתו, כי שאלת הפגיעה באוטונומיה לא עלתה כלל בכתבי הטענות, ואף לא נדונה בסיכומים שהוגשו ע"י ב"כ הצדדים, ומכל מקום - הסכום שנפסק - גבוה מדי. עוד לטענת ב"כ המערערים שכנגד, בנה של המערערת העיד, כי ניתנו לו ולאמו הסברים, והוא פירט מהותם, ועל כן לא היה מקום לקבוע כי המשיבים התרשלו במסירת מידע. לטענתה אף הוכח, כי לסוג השתלים שהושתלו בחיך המערערת לא היתה השפעה על הצלחת ההשתלה, ועל כן אי-מתן הסבר בדבר סוג השתלים לא היווה פגיעה באוטונומיה שלה. זאת ועוד, לאחר שהמערערת העידה בשלב הדיון בדבר גובה הנזק, עלה מעדותה כי היא לא הבינה כלל שנפגעה האוטונומיה שלה, ומכאן שלא נגרמה לה פגיעה, ולא היה מקום למנוע ממנה טיפול רפואי, בשל חוסר יכולתה להבין הפרטים הטכניים של הטיפול הרפואי. דיון: 1. לאחר הגשת הסיכומים, ועובר למתן ההחלטה בשאלת האחריות, הציע בית המשפט לצדדים הצעת פשרה בהדגישו, כי ההצעה מוצעת משיקולי צדק ובמגמת פשרה, ואין בהצעה משום קביעת קביעות סופיות: עובדתיות או משפטיות, ועל כן אין מקום לקבל טענת ב"כ המערערת, שחובה היה על בית משפט לאמץ בפסק דינו את הצעת הפשרה. 2. עילת התקיפה לא הוזכרה כלל בכתב התביעה, ועילת ההתדיינות המוסכמת היתה עילת הרשלנות. אשר על כן, לא נפלה שגגה בפני בית משפט קמא בדחותו את התביעה בעילת תקיפה. 3. הכלל הוא כי מקום שצריך להיעשות רישום רפואי, והוא לא נעשה - יועבר נטל הבאת הראיות בדבר העובדות שהיו עשויות להתברר מהרישום אל הרופא או המוסד שסיפק השירות הרפואי (ראה: ע"א 2245/95 ברנשטיין נ' עטייה פד"י מ"ט(3) 705). בית משפט קמא אמנם מצא, כי קיים כשל רישומי מהותי הקשור לשתל הבורג שהוצא בנסיבות לא ברורות, אך מאחר והבעיה של אי-קליטת שתל התעוררה בתקופה בה משיב 1 כבר לא עבד בבית החולים, וב"כ הצדדים הגיעו להסכמה דיונית, לפיה תצהירו של משיב 2 יוצא מהתיק - לא היה מקום להעביר את נטל הבאת הראיות לכתפי המשיבים. כמו כן, בהתבסס על עדויות ד"ר חייט ופרופ' אסיף - להם האמין בית המשפט (אשר ציינו כי לא היה דרך לרשום בפירוט את תוכנית ההשתלות, ולא הוכח, כי למתן האנטיביוטיקה היתה השלכה על כשל ההשתלות) - לא היה מקום להעביר נטל הראיות לכתפי המשיבים. זאת ועוד, לאחר שבית משפט קמא בחן את חוות דעתו של מומחה התביעה - ד"ר גלוקמן, ועדות בנה של התובעת, וכן בחן את המוצגים: צילומי רנטגן, וטופס הסכמה לניתוח (ת/4) הוא קבע, כי ד"ר קלוגמן לא השכיל להצביע על פגם שנפל בדרך הטיפול בתובעת, ולהראות במה התרשלו משיבים 1 ו- 2. על פי ההלכה הפסוקה, ערכאת הערעור איננה מבטלת בנקל קביעות עובדתיות של הערכאה הדיונית אשר שמעה את העדים והתרשמה ממהימנותם, והתערבות בממצאים עובדתיים תעשה רק במקרים חריגים קיצוניים, כאשר נפל בהכרעת הדין של בית משפט קמא, פגם היורד לשורשו של עניין או כשהדברים שנקבעו אינם מבוססים על פניהם. ראה: ע"א 640/85 קופר נ' איגוד המוסכים בישראל פד"י מ"ד(1) 594 (598). 4. המומחה מטעם בית המשפט - פרופ' אסיף - מונה בהסכמת ב"כ הצדדים, והוא שלל רשלנות משיבים 1 ו- 2, הן לעניין עצם בחירת תוכנית הטיפול, והן באשר לביצוע הטיפול עצמו. טענת ב"כ המערערים, כי יש לפסול את המומחה מטעם בית משפט, הועלתה בשיהוי רב, ולראשונה בשלב הסיכומים, על אף שהיה ידוע לב"כ המערערת, כי קיימת היכרות מקצועית בין פרופ' אסיף למשיב 2 מהשתתפותם בועד ההוראה של החוג בו הם מלמדים, כשעסקינן בתחום מקצועי מצומצם: רפואת שיניים בתחום שיקום הפה והשתלות. 5. המערערת לא העידה, ולא הציגה גירסא מטעמה, ודברי בנה, רובם ככולם היו בבחינת "עדות שמיעה", שאיננה קבילה. לא הוכח איפוא שהמערערת לא היתה מסכימה לטיפול שיקומי של השתלה על פני תותבות המעודדות את רפקלס ההקראה ממנו סבלה. 6. בית משפט קמא שוכנע כי לא היתה התרשלות מצד המשיבים בבחירת דרך הטיפול - עקירת שיני הלסת העליונה, ודרך זו היתה סבירה ומוצדקת לאור מצב שארית שיני המערערת, ולא נעקרו שיניים שלא היה צורך בעקירתן. עוד נקבע, כי לא היתה סטייה מקצועית מרמה נאותה, ולמרות שלא בוצעו צילומי סי.טי, הרי הסתמך על חוות הדעת של פרופ' הלבט ופרופ' אסיף בשנת 1989 לא היה נהוג לבצע צילומי סי.טי. כפעולה דיאגנוסטית מקדימה. חרף אי מתן עדות ע"י התובעת, נקבע כי משיבים 1 ו- 2 התרשלו במסירת מידע למערערת אודות הסיכונים הכרוכים בדרך הטיפולית שננקטה על ידם, במסירת מידע למערערת עובר לניתוח ההשתלה שעברה, ובאופן בו קיבלו הסכמתה לניתוחים. המערערת הוחתמה על כתבי התחייבות, ולא על טופס הסכמה לניתוח, ובכתבי ההתחייבות לא צוין כי הוסברו לה הסיכונים והסיכויים. משיב 1 עצמו טען ואישר בעדותו, כי לא הציע למערערת דרך שיקום נוספת כאלטרנטיבה, וזאת לדבריו, מאחר ולא מצא אצלה "הבנה אינטלקטואלית" (שם עמ' 68). יחד עם זאת, מאחר ובניתוחי השתלה קיים סיכון טבוע של אי-קליטת שתל מאוחרת, ומדובר היה בטיפול אלקטיבי ולא בטיפול חובה, השתכנע בית המשפט, כי היתה קיימת חובה ליתן מידע מלא לחולה בטרם הטיפול. 7. עקב הפגיעה בזכותה לאוטונומיה פסק בית המשפט פיצוי למערערת על פי הילכת מיאסה (ע.א. 2781/93 מיאסה עלי דעקה נ' בית-חולים "כרמל" חיפה תק-על כרך 99(3) 574), על דרך של אומדן המבוסס על הערכת מיכלול הנסיבות, ולפי התרשמותו ושיקול דעתו. על פי ההלכה הפסוקה, במקום שלא הוכח קשר סיבתי בין הפרת חובת הגילוי לבין מתן הסכמה לטיפול הרפואי, אזי הפיצוי בגין פגיעה בזכות לאוטונומיה יהא נמוך יחסית, שכן הוא ניתן רק בשל עוגמת הנפש שנגרמה למטופל. ראה: ע"א 6153/97 יובל שטנדל נ' פרופ' יעקב שדה פד"י נ"ו(4) 746. (בע"א 2781/93 (הילכת מיאסה) נפסק פיצוי בסך 15,000 ₪). 8. עובר לקביעת גובה הפיצוי הוגש לבית המשפט תצהירה של המערערת ת/1, והיא נחקרה עליו, וכאמור, לאחר שעדותה נשמעה ונבחנה על ידי בית המשפט, הוא קבע כי אין לשנות את גובה סכום של הפיצוי שנקבע (קודם לכן בהיעדר הצדדים) בסך 35,000 ₪. בהיות הפיצוי סביר - אין מקום להתערב. לאור כל המקובץ לעיל, העירעור מטעם המערערת - נדחה. ב"כ המערערים שכנגד הודיעה לבית המשפט, כי אם ידחה העירעור העיקרי - היא מסכימה למחיקת העירעור שכנגד. נוכח דחיית הערעור - הערעור שכנגד נמחק בזה. בנסיבות אלה, המערערת תישא בהוצאות המשפט, וכן בשכר טרחת עו"ד המשיבים בסכום של 20,000 ₪ בצירוף מע"מ, ובצירוף ריבית והפרשי הצמדה מיום מתן פסק הדין ועד לתשלום בפועל. טיפול שינייםתביעות רשלנות רפואיתשינייםרשלנות רפואית (הסכמה מדעת)