להלן תביעת רשלנות רפואית בנושא בדיקת fna- סיכונים: פסק דין א. מבוא המנוח, שעבד כפיסיקאי במכון האונקולוגי בבי"ח שיבא, נולד בשנת 1945 וסבל מילדותו ממום בלבו, וכתוצאה מכך ממחלה קשה שמכונה "תסמונת אייזנמנגר" (להלן - "אייזנמנגר"). בחודש דצמבר 1990, בהיותו כבן 45, גילה המנוח תפיחה בחזהו, באיזור פטמת השד. הוא פנה לנתבע 2, פרופ' ברנר, אשר הפנה אותו לביצוע בדיקת FNA (בדיקת דיקור בעזרת מחט עדינה). פרופ' ברנר שהיה הממונה עליו במחלקה האונקולוגית בבי"ח תל-השומר, הפנה אותו לד"ר אלן גור, תוך שהוא מציין בהפניה כי "המנוח הוא פרסונל בבי"ח וכי הוא נוטל קומדין" (תרופה לדילול הדם). מיד לאחר הבדיקה שבוצעה ביום 17/12/90, חש המנוח כאבים עזים, סבל מקוצר נשימה, והובהל מיד לחדר מיון. בעת הבדיקה בחדר המיון הסתבר כי המחט חדרה לריאה וגרמה להיווצרות נקב בריאה, שכתוצאה ממנו נגרם למנוח פניאומוטורקס (להלן: "חזה אוויר"). המנוח הועבר מחדר המיון למחלקה פנימית, שם לא יכלו לטפל במקרה כמקובל על ידי הכנסת נקז לריאה, הואיל ולפני ביצוע הבדיקה לא הורו למנוח להפסיק את נטילת הקומדין. לפיכך לא ניתן היה לבצע את החדרת הנקז עד לאחר ביצוע טיפול להעלאת רמת הקרישה בדם. על פי הרישומים הרפואיים הוכנס הנקז, רק בשעה 05:00 לפנות בוקר, למחרת. לאחר הכנסת הנקז השתפר מצבו של התובע, וכעבור ארבעה ימים, ביום 21/12/1990, הוא שוחרר לביתו. כחודשיים לאחר מכן, ביום 11.2.1991 אושפז המנוח שנית בבית החולים לאחר שחש ברע, מצבו התדרדר והוא נפטר בבית החולים ביום 4.3.1991 כתוצאה מאי ספיקת לב. ב. ב. השאלות שבמחלוקת 1. 1. האם אופן ביצוע בדיקת הדיקור היה רשלני, או שמא פעלו הרופאים כראוי. 2. 2. האם קיים קשר סיבתי בין הנקב שנגרם בריאה ואשר גרם לחזה האוויר (להלן: "האירוע"), לבין פטירתו של המנוח כחודשיים וחצי לאחר מכן, או שמא המנוח החלים לחלוטין מחזה האויר שנגרם לו כתוצאה מהבדיקה, ופטירתו נגרמה ללא קשר לבדיקה, בשל מחלת האייזנמנגר ממנה סבל המנוח. ג. טענות הצדדים התובעות טוענות, כי ביצוע דיקור מחייב אצל כל חולה שנוטל קומדין להפסיק את נטילת התרופה מספר ימים קודם לכן, הואיל ומדובר בבדיקה פולשנית שיש סיכון שתגרום לדימום. על כן יש להפסיק את נטילת התרופה לפני כל בדיקה פולשנית, דבר שלא נעשה. במקרה זה בעת הבדיקה נגרם נקב בריאה, שגרם לחזה אוויר, ושחייב טיפול רפואי דחוף ביותר על ידי החדרת נקז לריאה. לטענת התובעות הטיפול התעכב בשל העובדה שכתוצאה מנטילת הקומדין ה- INR (מדד הקרישה בדם) היה גבוה ביותר (בגובה 3.3), ומחשש לדימום, לא ניתן היה להכניס את הנקז מייד אלא כעבור שעות רבות, שכן היה צורך להמתין עד שהמנוח יטופל בעזרת פלסמה טרייה להורדת רמת הקרישה בדם, בהתאם לממדי ה- INR. על פי הרישומים הנקז הוכנס רק בשעה 05:40 למחרת בבקר, כאשר עד אז סבל המנוח במשך שעות רבות ממצוקה נשימתית קשה, והיה בסכנת חיים. מצב של חזה אויר גדול הוא מצב של סכנת חיים, והוא מסוכן אצל כל חולה שכן הוא גורם לקשיי נשימה קשים, והוא מסוכן פי כמה אצל חולה אייזנמנגר שמחלתו גורמת ממילא לקשיי נשימה וליקויים בתפקודי לב-ריאה, ויכולה להחמיר בשל המצוקה הנשימתית. התובעות טוענות כי הרשלנות של הנתבעים מתבטאת, בין השאר, בכך שלא הופסק מתן הקומדין לפני ביצוע הבדיקה, והרופאים לא בדקו ווידאו לפני ביצוע הבדיקה שרמת הקרישה בדם מאפשרת את ביצוע הבדיקה. עוד הן טוענות, כי הייתה רשלנות בכך שלאחר שהתגלה חזה האוויר והמנוח התלונן על קוצר נשימה, הוא הועבר לטיפול במיון ולא במחלקה לטיפול נמרץ, שהיא המחלקה הראויה לטיפול במצב מסוג זה. האיחור הרב ביותר בהכנסת הנקז גרם, לטענתן, להתדרדרות חמורה ביותר במצבו הרפואי של המנוח. המנוח חזר אמנם לעבודה מספר ימים לאחר שחרורו מביה"ח, אך לטענתן מצבו הלך והתדרדר, עד שנפטר כעבור חודשיים וחצי. התובעות טוענות שקיים קשר סיבתי ישיר והדוק בין רשלנות הנתבעים בביצוע הבדיקה לבין החשת מותו של המנוח. הנתבעים טוענים, כי לא הייתה כל רשלנות בכך שלא הופסק מתן הקומדין לפני ביצוע הבדיקה, ובכל מקרה, המנוח התאושש והחלים לחלוטין מהבעיות שנגרמו לו כתוצאה מחזה האוויר, והוא שב למצבו הבריאותי כפי שהיה לפני ביצוע הבדיקה, שהיה חמור. אמנם הנתבעים מודים (בסע' 18 לסיכומיהם) כי אין מחלוקת שחזה אוויר הינו תופעה מסוכנת, שבנסיבות מסוימות כאשר חזה האוויר מתרחב והחולה אינו מתאושש עלול לגרום הדבר לנזק חמור ואף למוות, אך לטענתם לאחר שחרורו מבית החולים התאושש המנוח לחלוטין, וחזר לנהל אורח חייו כרגיל. לטענתם, אין קשר סיבתי בין נסיבות ביצוע הבדיקה לבין מותו של המנוח שנגרם רק בשל מחלת האייזנמנגר ממנה סבל, מחלה אשר גורמת לקיצור תוחלת חיים. מנגד טוענות התובעות שאלמלא הרשלנות הנטענת היה המנוח, שמצבו הבריאותי עובר לבדיקה היה סביר יחסית לאדם הסובל מתסמונת אייזנמנגר, יכול לחיות עוד לפחות מספר שנים. לחילופין, הן טוענות כי גם אילו היה חי אפילו רק עוד שנה וחמישה חודשים, הוא היה משלים עשר שנות עבודה אצל הנתבעת 1, והן היו זכאיות לקבלת פנסיה מלאה, והפסד תמיכה לכל התקופה. ד. הראיות שהובאו לגבי נסיבות ביצוע הבדיקה 1. עדותו של ד"ר הירש ד"ר הירש, קרדיולוג, מומחה למחלת האייזנמנגר, העיד מטעם התובעות והסביר שזו מחלה שגורמת לחיבור בין מחזור הדם בגוף למחזור הדם לריאות, כאשר בשלב מתקדם של המחלה כלי הדם מתקלקלים, לחץ הדם בריאות הופך לגבוה מאוד ועלול לגרום למוות, וזו התסמונת שקרויה מחלת האייזנמנגר. מחלה זו שאיננה ניתנת לריפוי, ולכן תוחלת החיים של חולים אלה מוגבלת, כאשר בשנות החמישים נפטרו חולים אלה בדרך כלל בעשור הרביעי או החמישי לחייהם, אך בשנים האחרונות חל שיפור בתוחלת החיים שלהם הואיל והרופאים למדו שלחולים אלה יש רגישות מיוחדת לפעולות פולשניות. כפי שד"ר הירש ציין, בכל המאמרים מודגש שככל האפשר צריך להימנע אצל חולים אלה מביצוע פעולות פולשניות, שכן הרגישות שלהם גבוהה, ולכן גם טיפולי שיניים נחשבים לגביהם כפעולה פולשנית (בפרטיכל מיום 14/05/03 בעמ' 15 ש' 5 ואילך). ד"ר הירש הודה אמנם שביצוע הביופסיה היה נחוץ, אך הסביר כי במקרה של המנוח אם החליטו לעשות דיקור, היה הכרח לקבל ייעוץ קרדיולוגי קודם לתחילת הבדיקה, ולערוך בדיקות דם כדי לבדוק את רמת הקרישה בדם, ואז ללא ספק היו מחליטים להפסיק את מתן הקומדין, וממתינים עד שרמת הקרישה תאפשר את ביצוע הבדיקה, או לפחות מכינים פלסמה טריה למקרה שיהיה צורך בהתערבות כירורגית. עוד הוא טוען שכאשר הסתבר שנגרם אצל המנוח חזה אוויר, היה צריך להבהילו מייד למחלקת טיפול נמרץ, ולא להשאירו במחלקה פנימית, כאשר קוצר הנשימה שלו התגבר ועמד על 28 נשימות לדקה בקבלתו למחלקה הפנימית, שזה קוצר נשימה קשה. ד"ר הירש קובע באופן חד משמעי כי הנתבעים התרשלו באופן ביצוע הבדיקה, ובטיפול שלאחר מכן. 2. עדותו של פרופ' הנרי יהושע פרופ' הנרי יהושע העיד מטעם התובעים והסביר, כי לא מדובר ברשלנות ביחס לעצם ביצוע הדיקור, אלא בחוסר הכנה ראויה של החולה לבדיקה. הוא הסביר באופן חד משמעי שאין לבצע דיקור אצל מי שמטופל בנוגדני קרישה, כגון קומדין, בשל חשש לדימום. נכון שלא מתפקידו של ציטולוג שמבצע את הבדיקה להורות על הפסקת הקומדין, אך מחובתו לא לבצע את הבדיקה כל עוד לא הופסק מתן הקומדין או כל עוד לא נעשתה התייעצות עם קרדיולוג (בפרטיכל מיום 17/12/03 בעמ' 53 ש' 7 ואילך). בחקירתו הנגדית התבקש המומחה ע"י ב"כ הנתבעים לאשר כי הדבר איננו רלוונטי שכן בסופו של דבר לא נגרם למנוח דימום, הוא הסביר שנכון שלא נגרם דימום, אך גם הוא אישר כי רמת הקרישה הנמוכה לא איפשרה הכנסה מיידית של נקז. פרופ' הנרי יהושע הסביר שחזה אוויר אפילו הוא קטן, בשעור של 10%, כאשר הוא נגרם לחולה אייזמנגר, הוא חמור פי כמה מאשר חזה אוויר של 10% אצל אדם בריא. במקרה זה אין מחלוקת שמצבו של המנוח החמיר והיה לו חזה אוויר של 50%, לפני שניתן היה להכניס לו נקז. המומחה הסביר שהיה צורך להמתין עד לאחר עירוי של פלסמה טרייה שהיא עשירה בגורמי קרישה ובאה להתגבר על אותם גורמי קרישה שהטיפול בקומדין הקטין אותם, כאשר בכל השעות הללו סבל המנוח ממצוקה נשימתית. 3. עדותו של פרופ' שכנר מטעם הנתבעים העיד פרופ' שכנר, קרדיולוג, שאישר בעדותו את חוות דעתו של ד"ר הירש ואמר שגם הוא היה מפסיק את מתן הקומדין לפני הטיפול, וכי סביר שזו הסיבה שהדבר צוין במפורש בהפנייתו של המנוח לבדיקה לד"ר גור (בפרטיכל מיום 03/11/03 בעמ' 34 ש' 10 ואילך). ואולם פרופ' שכנר לא היה מאוד עקבי כאשר בהמשך דבריו ניסה לחזור בו ולומר ש"עדיין יש מומחים שמבצעים את הבדיקה, גם מבלי להפסיק את הקומדין"... 4. עדותו של פרופ' זינגר מטעם התובעים העיד גם פרופ' זינגר, מנהל המחלקה לטיפול נמרץ בלינסון, שאישר שכבר בעת קבלת המנוח לחדר המיון, כבר אז בדקו אפשרות של הכנסת נקז, אבל הקרישה היתה כה גבוהה שאי אפשר היה לבצע זאת. פרופ' זינגר העיד, כי כאשר נגרם חזה אוויר לחולה איינזמנגר, יש לטפל בכך מייד, ולהעביר את החולה ליחידה לטיפול נמרץ מיד, ולבצע טיפול מיידי בחזה האוויר. לדעתו, הטיפול שניתן במחלקה הפנימית אינו עומד בדרישות הרפואיות. 5. עדותה של ד"ר אלן גור ד"ר אלן גור, הציטולוגית שביצעה את הדיקור, הודתה ברוב הגינותה שהיא בכלל לא שקלה את ענין הקומדין והיא אף השיבה כי איננה יודעת אם אפשר להכניס נקז כאשר מקדם הקרישה הוא 3.3 או לא, כי זה לא בתחום התמחותה. היא העידה כי הפעלת שיקול הדעת בנוגע להפסקת הקומדין נתונה בידי הרופא שהפנה את המנוח לדיקור, ולא בידיה. היא אישרה שהיא לא נועצה בקרדיולוג לפני הבדיקה אף כי ידעה שמדובר בחולה אייזנמנגר. 6. עדותו של פרופ' מלברגר פרופ' מלברגר, ציטולוג מומחה שהעיד מטעם הנתבעים טען שהוא לא היה מפסיק מתן קומדין ואסיפירין שהן תרופות לדילול הדם לפני בדיקת ה- FNA, שכן המחט היא כל כך דקה שאין חשש ממשי לדימום. כשנשאל בחקירתו הנגדית אם הוא עומד בעמדתו זו גם כשמדובר בחולה לב קשה, שאפילו לפני טיפול שיניים נדרש להפסיק טיפול קומדין, השיב כי "בדיקה זו נעשית במחט עדינה ביותר והיא פחות רצינית מטיפול שיניים או לקיחת דם מהוריד לבדיקה". עדות זו אינה משכנעת. ציטולוג, מומחה ככל שיהיה, אינו יכול לבצע בדיקה שכזו מבלי לבדוק ולוודא את מצבו הרפואי של הנבדק לפני ביצוע הבדיקה. ביצוע בדיקה פולשנית ללא בדיקת הרקע והעבר הרפואי של הנבדק יש בהם משום התרשלות. במקרה של המנוח שסבל ממחלה קשה שבטיפולו של קרדיולוג, חוות דעת של ציטולוג אינה יכולה לבוא במקום התייעצות עם הקרדיולוג. לפיכך עדותו של פרופ' מלברגר איננה מקובלת עלי, בין השאר בשל העובדה שהוא ציין בעמ' 88 לעדותו כי אינו יודע מה משמעותו של INR (מקדם הקרישה) גבוה: "ש. הרי ראית את החומר, כותב הרופא במיון שהיה לו .R.N.I 33 זה גבוה. ת. אני לא יודע כיום לענות לך. אנחנו השתמשנו במדד של .T.T.P. ש. אם הרופא כותב שעקב INR גבוה, לא יוכנס נקז, האם אתה מבין מה המשמעות. ת. סליחה, זה לא התחום שלי, ציינתי מהתחלה שזה לא התחום שלי, ואני לא חושב שאני הוא זה שצריך להסביר לך." 7. עדותו של ד"ר דוד סימנסקי ד"ר דוד סימנסקי, שבדק את המנוח בהיותו בחדר מיון, אישר גם הוא שהיה צריך להפסיק את הקומדין אצל המנוח או לתת ויטמין K לצורך הורדת רמת ה-INR, לפני ביצוע בדיקה פולשנית (בפרטיכל מיום 09/02/04 בעמ' 114 ש' 1-6 ובעמ' 115 ש' 1-3). 8. עדותו של פרופ' ברנר פרופ' ברנר, אונקולוג מומחה שעבד עם המנוח במחלקה האונקולוגית, הוא זה שהפנה את המנוח לבדיקה. הוא הסביר כי הוא לא בדק את שאלת הפסקת הקומדין, שכן ד"ר אלן גור, הרופאה שביצעה את הדיקור, היא המומחית שצריכה היתה להחליט בענין זה. 9. עדותה של ד"ר אווה איזאק ד"ר איזאק טיפלה במנוח בזמן שאושפז במחלקה הפנימית עם חזה אוויר. לפי עדותה, הטיפול שקיבל המנוח היה טיפול רגיל של מתן פלסמה כדי לסתור את השפעת הקומדין, והכנסת נקז לניקוז חזה האוויר. ד"ר איזאק לא ידעה להשיב לשאלה אם מתן שתי מנות פלסמה עלול ליצור קרישי דם או לא. 10. לגבי תעודת השחרור עדותו של ד"ר ארנפלד ד"ר ארנפלד, הוא זה שכתב את תעודת השחרור של המנוח מבית החולים ביום 21.12.90. הוא הסביר כי האמור בתעודת השחרור אינו בהכרח מדויק שכן כל סיכום המחלה נכתב על סמך מסמכים רפואיים, ולטענת העד, הוא אינו אמור להיות מדויק (בפרטיכל מיום 09/02/04 בעמ' 153 ש' 4-5): "סדר הדברים שכתבתי הוא לא מחייב. סיכום המחלה נועד לסכם את כל האישפוז בעמוד אחד, ולכן הוא מסכם את כל מהלך המחלה בעמוד אחד..." ה. ד י ו ן 1. האם היתה רשלנות בביצוע בדיקת ה- F.N.A. השתכנעתי כי היתה רשלנות באופן הכנת המנוח לבדיקת ה- FNA. מקובלת עלי עדותו של פרופ' הירש כקרדיולוג שכל חולה שנוטל תרופות מדללות דם, חייב להפסיק את נטילת התרופות לפני ביצוע בדיקה פולשנית מחשש לדימום. עדות זו אושרה למעשה על ידי מרבית המומחים כפי שפורט לעיל. אומנם עצם האירוע שבו נגרם נקב בריאה בעת הבדיקה איננו כשלעצמו מעיד על רשלנות, שכן זהו סיבוך שעלול לקרות לעתים בעת עריכת בדיקה שכזו, ולכן דבר זה כשלעצמו אינו מעיד על רשלנות בביצוע הבדיקה, אך זה נתון שהרופאים צריכים להביאו בחשבון. מדובר במצב צפוי שעלול לקרות, וכל רופא סביר חייב להיערך לכך בהתאם. ידוע שכאשר נגרם נקב בריאה מהמחט בעת הבדיקה, ונוצר חזה אויר, הטיפול הוא על ידי החדרת נקז לריאה. זוהי פעולה פולשנית, שעלולה לגרום לדימום ואין לבצע אותה בחולה שמטופל בקומדין מחשש לדימום שלא ניתן להתגבר עליו. לפיכך, ולאחר ששמעתי את כל המומחים בענין זה, הנני קובעת כי התובעים הוכיחו כי היתה רשלנות מצד הנתבעים באופן ביצוע הבדיקה שגרמה למצוקה נשימתית ממושכת. אני סבורה כי בכך שלא הופסק מתן הקומדין לפני הבדיקה ולא נבדקה רמת הקרישה בדם לפני הבדיקה, התרשלו הנתבעים וסטו מרמת הזהירות הנדרשת מרופא סביר, ומרמת הזהירות שהיתה מקובלת על דעת כל המומחים במועד הבדיקה (השווה מהעובדות בדנ"א 7794/98 רביד משה ואח' נ' דניס קליפורד ואח', תק-על 2003(2) 1589, שם נקבע כי "במקרים מתאימים ניתן לפסוק כי גם שיטה רפואית מקובלת עלולה להיות רשלנית, וכי באותם מקרים הסתמכותו של רופא על פרקטיקה נוהגת לא תהיה הגנה מפני חיובו באחריות בגין רשלנות") על אחת כמה וכמה כאשר מדובר במחדל ידוע וצפוי. במקרה זה היתה ידיעה על עצם האפשרות הקיימת של חדירת המחט לריאה. היתה ידיעה שחדירה כזו עלולה לגרום לנזק של פנאומטורקס, והיתה ידיעה שמדובר בבדיקה פולשנית שעלולה לגרום לסיבוכים. יתרה מזאת היה ידוע וברור לרופאים מראש שבמקרה של חזה אוויר הטיפול ההולם הוא ע"י החדרת נקז באופן מיידי ודחוף ביותר לבית החזה. ידוע לכל רופא מתחיל שלא ניתן לבצע פעולה כזו בחולה שמקבל תרופות לדילול דם ולמניעת היווצרות קרישים, כגון קומדין שיכולות לגרום במקרה כזה לדימום שלא ניתן להשתלט עליו. כל הידיעות הללו שחזקה על כל רופא סביר שהן בתחום ידיעתו, מלמדות על כך שהנזק היה צפוי, ושהרופאים התרשלו ולא נהגו בסבירות ראויה (ראה דברי הש' שטרסברג-כהן בדנ"א 7794/98 לעיל). לפיכך איני מקבלת את מסקנתו של פרופ' שכנר, שלא היתה רשלנות מצד הנתבעים שכן "הכל נעשה באחריות ע"י מנתח שיש לו ניסיון רב". זוהי אמירה סתמית ואין לקבלה. עדיפה עליי בענין זה, ללא ספק, עדותו של ד"ר הירש שציין והסביר שהיה צורך לנקוט באמצעי זהירות ע"י הפסקת הקומדין והכנת מנות דם, בעיקר כאשר מדובר בביצוע ביופסיה לחולה אייזנמנגר שאז נדרש הרופא לנקוט משנה זהירות. עוד צריך היה להביא בחשבון שהמנוח היה גם רזה וגם חולה במחלה קשה, והואיל ואחוז התקלות שנגרמות בדיקור, דהיינו נקב בריאה, באנשים רזים, גדול יותר - היו חייבים לנקוט באמצעים מיוחדים, ולענין זה אני מאמצת את עדותו של ד"ר הירש. 2. התפתחות חזה האוויר אצל התובע עם תום הבדיקה אין חולק כי כתוצאה מהבדיקה נגרם למנוח נקב בריאה שגרם להיווצרות חזה אויר, מצב שגורם למצוקה נשימתית. קיימת מחלוקת בין הצדדים, שאינה מהותית לטעמי, לגבי גודל חזה האוויר עם קבלתו של המנוח לחדר מיון, אם כי ברור שבהמשך התפתח חזה האוויר והגיע למימדים של 50%, מצב שהוא חמור ומסוכן. המחלוקת היא למעשה במשך כמה שעות היה המנוח נתון בקשיי נשימה. בסיכום המחלה שניתן למנוח עם שחרורו מבית החולים, צוין כי נגרם לו חזה אוויר בשיעור 50%. ד"ר הירש הסתמך על נתון זה בחוות דעתו והודה בחקירתו שלא עמד בפניו גיליון הקבלה לחדר מיון שנכתב על ידי ד"ר סימנסקי, שם צוין כי המנוח התקבל לחדר מיון עם חזה אוויר קטן. ד"ר הירש אישר בחקירתו הנגדית כי כאשר מדובר בחזה אוויר קטן מדובר בשיעור של כ-10%. התובעות טוענות כי אין להסתמך על האמור בתעודת חדר מיון, כי אם על סיכום המחלה ויש לקבוע כי המנוח הגיע לחדר מיון כאשר חזה האוויר היה בשיעור 50%. בענין זה מקובלת עלי עמדת הנתבעים שהאמור בתעודת חדר המיון מדויק יותר, ועליו יש להסתמך. סיכום מחלה הוא דו"ח שנערך עם שחרורו של חולה מביה"ח, כאשר הרופא שחתום על סיכום המחלה אינו בהכרח הרופא שראה ובדק את החולה עם קבלתו לחדר מיון או עם קבלתו לאשפוז. תעודת חדר המיון נערכה על ידי ד"ר סימנסקי שקיבל את המנוח לחדר המיון ובדק אותו, ולכן היא אמינה יותר. מכאן שהמנוח התקבל לחדר מיון עם חזה אוויר קטן. יחד עם זאת, אין מחלוקת שמצבו הלקוי החמיר ואין כל ראיה באיזה קצב מצבו התדרדר, והחל מאיזו שעה הגיע חזה אוויר למימדים של 50%, שאין חולק שהם מימדים חמורים שדורשים טיפול דחוף ביותר ומהווים סכנת חיים גם לאדם רגיל, לא כל שכן לחולה אייזנמנגר. מתצהירו של ד"ר סימנסקי, שניתן על ידו בהסתמך על הרישומים הרפואיים, המנוח הגיע לחדר מיון בשעה 14:43. ד"ר סימנסקי הזמין צילום חזה, קיבל את תוצאות הצילום והמליץ על המשך טיפול והפניית המנוח למחלקה הפנימית. הערכתו של סימנסקי שפרוצדורה כזאת אורכת שלוש שעות ולפי הדיווח הפנימי של האחיות הוא הגיע בשעה 18:00. הרופאה שטיפלה במנוח במחלקה הפנימית הייתה ד"ר אווה איזאק שאישרה בעדותה שהמנוח הגיע למחלקה בשעה 18:00. בשלב מסוים גבר קוצר הנשימה והוזמן צילום ביקורת. אין ראיה באיזו שעה החל להתדרדר מצבו של המנוח, קיימת עדות שהוא נשלח לצילום חוזר, אך אף אחד מהצילומים לא הוצג על ידי הנתבעים ואני מסכימה עם ב"כ התובעות בענין זה, שהעדר רשומה רפואית פועלת לרעת הנתבעים. אם היה בפנינו צילום, ניתן היה לדעת את השעה המדויקת של ביצוע הצילום, ולקבוע בוודאות החל מאיזו שעה התפתח חזה האוויר למימדים של כ-50%. בשלב זה ברור היה שיש צורך בהכנסת נקז, אך לא ניתן היה לעשות כן לפני שתטופל בעיית רמת הקרישה בדם. אין חולק, שדבר זה עיכב בסופו של דבר את הכנסת הנקז, כאשר בכל משך השעות הללו התגבר הסבל של המנוח כתוצאה מקוצר הנשימה והכחלון. ד"ר הירש מציין כי השהיית הטיפול היא שהחמירה את הנזק שנותר אצל המנוח. כפי שצוין לעיל, קיימת מחלוקת באיזו שעה הוכנס הנקז. מסיכום המחלה ניתן ללמוד כי הנקז הוכנס לכאורה בשעה 05:40 לפנות בוקר, אך האלמנה, התובעת 1, העידה ברוב הגינותה שאף שהדבר פועל לרעתה, היא זוכרת בוודאות שהנקז הוכנס עוד באותו ערב בשעות 22:00 - 23:00 לערך וכי הרישום למחרת ב- 05:40 נעשה בדיעבד. עדותה זו אמינה עליי, ואולם גם על סמך נתונים אלה אין ספק שהיה בהכנסת הנקז שיהוי, שנגרם כתוצאה מהעובדה שלא ניתן היה להכניס את הנקז עד לאחר הטיפול בפלסמה. ההמתנה לטיפול בפלסמה היתה נמנעת, אילו הנתבעים היו דואגים להפסיק את תרופת הקומדין לפני ביצוע הבדיקה הפולשנית. 3. שאלת הקשר הסיבתי א. טענות הצדדים הנתבעים טוענים שאף אם היתה רשלנות בביצוע הבדיקה, הרי שאין קשר סיבתי בין מה שקרה בבדיקה לבין מותו הפתאומי של המנוח שנגרם לטענתם כתוצאה ממחלת האייזנמנגר. לטענתם, לאחר שהנקז הוכנס, וחזה האוויר טופל, המנוח החלים מהאירוע, וחזר לתפקד כרגיל. נערך צילום ביקורת ונמצא שחזה האוויר קטן, התקנת הנקז עברה ללא דימום, ולכן סוגיית הקומדין אינה רלוונטית עוד כי לא היא שגרמה, לא במישרין ולא בעקיפין, למות המנוח. לטענתם, המנוח נפטר באופן פתאומי ללא קשר לבדיקה שנערכה כחודשיים קודם לכן, רק בשל מחלת האייזנמנגר ממנה סבל. התובעים טוענים שיש קשר הדוק בין האירוע לבין מותו של המנוח. בהסתמך על חוות דעתו של ד"ר הירש, הם טוענים כי העובדה שהמנוח סבל ממצוקה נשימתית במשך שעות ארוכות, היא שהחמירה את מחלתו, גרמה להתדרדרות הדרגתית במצבו, והאיצה את מותו. למעשה המחלוקת שבין הצדדים בענין זה מורכבת משניים: קשר סיבתי עובדתי - האם אכן התדרדר מצבו של התובע לאחר הבדיקה והיה שונה ממצבו הרפואי והתפקודי לפני הבדיקה. קשר סיבתי רפואי - האם אכן יש קשר סיבתי. ב.קשר סיבתי עובדתי האלמנה העידה כי במשך כל השנים עד לביצוע הבדיקה, המנוח סבל אמנם ממחלת האייזנמנגר מילדותו אך היה איש פעיל, הוא היה ד"ר לפיסיקה, עבד במשרה מלאה בבי"ח תל השומר, הוא נתן הרצאות פרסם מחקרים ועד ביצוע הדיקור הוא תפקד כראוי הן בעבודה והן בבית (בפרטיכל מיום 02/11/03 בעמ' 8 ש' 13 ואילך. ראה גם סעיפים 3-6 לתצהירה של תובעת 1). לגבי מצבו ותפקודו של המנוח לפני ביצוע הבדיקה ציין פרופ' ברנר בתצהירו שמצבו הרפואי של המנוח לפני הבדיקה היה "ממש גרוע". ואולם בחקירתו הנגדית חזר בו ואישר שהדברים הללו אינם מדויקים. בסופה של החקירה (בפריטכל מיום 09/02/04 בעמ' 144 ש' 6), הוא הודה כי המנוח תפקד היטב לפני האירוע בהתאם למגבלותיו. בענין תפקודו ומצבו של המנוח לפני הדיקור מקובלת עלי לחלוטין עדותה של האלמנה, שתארה את מצבו כך (בפרטיכל מיום 02/11/03 בעמ' 5 ש' 16 ואילך ובעמ' 6 ש' 1-7): "ש. את אומרת בתחילת התצהיר שלך, שבעלך למרות המום שלו עבד באופן מכסימלי, את יודעת מה הוא עשה. ת. כן. ש. זה נכון שהוא לא עבד עבודה פיזית... ת. לא בדיוק, כי אנחנו נתחיל מעצם זה שבבית עשה עבודות פיזיות, בנה את כל הרהיטים בבית, וכל השכנים יודעים, תיקן את כל דברי החשמל, זה היה בשנים הראשונות. את הארון הספרים הגדול עשה שנה לפני מותו... ש.... ת.... הוא עבד בביה"ח אסותא בנוסף לעבודתו הרגילה היה אחראי בטיחות הקרינה. זה היה בשנים האחרונות לחייו. בשנים האחרונות הוא עבד עבודה נוספת ושם עשה יחד עם פרופ' ברנר השתלות..." תובעת 1 העידה כי מאז שחרורו של המנוח מבי"ח לאחר הבדיקה, מצבו היה קשה, והלך והתדרדר בהדרגה, עד לאשפוזו האחרון ביום 11/2/91, כעבור חודשיים מיום הבדיקה (בפרטיכל מיום 02/11/03 בעמ' 13 ש' 20 ואילך ובעמ' 14 ש' 1-9). ג. אמינותה של התובעת הנתבעים טוענים שאין לקבל את עדותה של התובעת 1, שהיא צד מעוניין ולכן איננה אמינה. ואולם אמינותו של עד אינה נקבעת רק על פי השאלה אם הוא צד מעוניין, אלא על פי התרשמותו של ביהמ"ש מבקיאותו בנושא, מאמינותו ומכנותו. עדותה של התובעת היתה אמינה. התרשמתי שהתובעת אישה פעילה ואכן הייתה מאוד מעורה בחייו של בעלה, והיתה מודעת לכל הפעילויות שלו. כשנשאלה אם נכון שהתצהיר שלה הועתק למעשה מכתב התביעה שהוכן על ידי עוה"ד, התרשמתי שהיא הייתה שותפה פעילה מאוד בהכנת כתב התביעה, ומכאן החפיפה בין כתב התביעה לתצהיר. אמנם נכון שהתובעת היתה צד מעוניין, אך השתכנעתי לחלוטין שהיא דוברת אמת. גם כאשר הבינה התובעת שעדות מסוימת איננה משרתת את מטרתה, הקפידה לדייק בעובדות כפי שהן זכורות לה. כך לגבי מועד ביצוע הכנסת הנקז, שבהתאם לרישומים אפשר היה לקבוע כי הדבר נעשה בשעה 05:40 לפנות בוקר, היא טרחה לציין שהדבר נעשה עוד באותו ערב בשעה 23:00. בפרטיכל מיום 2/11/03 בעמ' 10 ש '18-19: "זה היה בין השעה עשר לאחת עשרה.... רק בשעה זאת עשו לו את הנקז. למרות שבמסמכים הרפואיים הופיע 5:40 בבוקר שלמחרת." לפיכך הנני קובעת כי הוכח שאף שהתובע סבל ממחלת האייזנמנגר, הוא תפקד לחלוטין עובר לבדיקה כפי שהעידה האלמנה. מקובלת עלי גם בעניין זה גם עדותו של ד"ר הירש, שהסביר כי מדובר במצב סביר בהתחשב במומו של המנוח. העובדה כי המנוח תפקד היטב ועבד במשרה מלאה עד למועד ביצוע הביופסיה מעידה על מצב בריאותי יציב. עדות נוספת לכך שמצבו של המנוח היה טוב עד ליום 17.12.90 הוא עצם ביצוע הביופסיה, שכן אילו היה המנוח במצב בריאותי רע - לא היו מבצעים הליך פולשני שכזה. הנתבעים טוענים כי מצבו של המנוח כתוצאה ממחלתו הלך והתדרדר במשך השנים באופן הדרגתי עוד הרבה לפני ביצוע הבדיקה, החל משנת 1986 ועד לפטירתו ב- 4.3.91. לטענתם, ההתדרדרות החלה באשפוז מיום 11.10.86 שבו המנוח אושפז ל-33 יום, בו אושפז בשל חשש לתסחיפים בריאות. אובחנו אצלו חום, קוצר נשימה, כאבים בחזה ועוד. אשפוזים נוספים היו כעבור כשנתיים, ביום 11.7.88 למשך כארבע ימים וביום 19.8.88 למשך 37 יום בחשד לחום, דלקת חריפה של הלב, בצקת בגפיים, אי ספיקה כלייתית חריפה ועוד. מרישום בתיק מכון הלב מיום 8.4.90 עולה כי היה אצלו לב מוגדל מאוד והפרעות קצב קשות. אמנם נכון שבאשפוז מיום 19.8.88 הייתה אי ספיקה חמורה עם קריאטינין בגובה של 3.5, שהוא ערך גבוה ומצביע על אי ספיקה כלייתית חמורה, ואולם מאז, במשך שנתיים עד לביצוע הדיקור ביום 17.12.90, המנוח לא היה מאושפז אף פעם, ובמהלך האישפוז הקריאטינין ירד ועמד על 1.7 שמצביע על כך שלא הייתה בעיית אי ספיקה כלייתית עובר לבדיקה. מכאן, שמצבו במועד הבדיקה היה יציב וסביר ואיפשר את ביצוע הבדיקה. ד.עדויות הרופאים בשאלת הקשר הסיבתי ד"ר הירש תיאר בעדותו מיום 14.5.03 בהרחבה את המנגנון הקושר, לדעתו, בקשר סיבתי הדוק בין אירוע הביופסיה וחזה האוויר לבין פטירתו של המנוח. הוא קובע באופן חד משמעי, (בפרטיכל מיום 14/05/03 בעמ' 106 ש' 4 ואילך) כי יש קשר סיבתי ישיר בין האירוע לבין מותו של המנוח: "... אמרתי שכלי הדם הגדולים בריאות, כלי הדם בשתי הריאות לא קיבלו, אספקת הדם שלהם ירדה בשעות של החזה אויר למינימום.... ועוד תיקנת לו את הקרישה ואחרי שתיקנת לו את הקרישה ולא היתה זרימת דם במשך השעות אחרי זה, יש מצב שהוא מצב אידיאלי להיווצרות של קרישי דם חוסמים בכלי הדם הראשיים של הריאות, לא בכלי הדם הקטנים שזה מה שפרופ' שכנר בחוות הדעת שלו כל הזמן חוזר לפתולוגיה הבסיסית של אייזנמנגר, אלא קרישי דם ענקיים שחוסמים את דרכי המעבר של הדם בתוך הריאות. התמונה הזאת של קרישי דם ענקיים שחוסמים את המעבר לריאות היא תמונה סופנית של אייזנמנגר, זאת אומרת רוב החולים שלא מתים מוות פתאומי או משהו כזה.... אפשר לראות גושים של קרישי דם ענקיים בעורקי הריאה הראשיים ואז אין כמעט אפשרות לדם לעבור דרך הריאות וזה גורם להחמרה של אי ספיקת הלב, וזה גורם למוות. יותר מזה.... יש גם פגיעה נוספת של המצב הזה של ההיפוקסמיה ושל הלחץ דם הנמוך במשך השעות לפני שנוקז חזה אוויר על כל התפקוד של איברים, כולל התפקוד של הלב עצמו שהלב עצמו בזמן הסטרס הזה של ה- 15 שעות שלא היתה זרימת דם טובה, במידה מסויימת יכול היה להיפגע במידה נוספת שריר הלב ואז הוא הולך הביתה עם שריר לב יותר פגוע ממה שהיה לו קודם, עם קרישים ענקיים בכלי הדם הריאתיים שלא היו קודם וזה גורם בתוך חודשיים להתפתחות של אותה אי ספיקת לב סופנית" (ההדגשות שלי- ר.ל.ש). עדות זו מפי מומחה למחלת האייזנמנגר עדיפה על עדותו של פרופ' שכנר שהודה, ברוב הגינותו, שהוא איננו מומחה למחלת האייזמנגר (עמ' 24 לפרוטוקול מיום 3.11.03). לטענתו, למנוח היה מום נוסף של היצרות באבי-העורקים, מום שלא הוזכר בכל תיקו הרפואי של המנוח פרט למסמך בודד משנת 1960. אמנם הוא מסכים שהמום העיקרי היה מחלת האייזמנגר שהיא מחלה קשה, אך לדעתו הצירוף של היצרות באבי-העורקים, מצביע על מום קשה. הוא הסביר כי הסיבה העיקרית למותם של חולי אייזמנגר היא כתוצאה מהפרעות קצב לב קטלניות שגורמות למוות פתאומי. הואיל והמנוח נפטר במהלך אשפוז באופן די פתאומי כשהיה בשירותים, הוא טוען שהדבר מצביע על כך שהוא נפטר מהמחלה ללא קשר לתוצאות הבדיקה. פרופ' שכנר סבר שמותו של המנוח נגרם לאחר שהמנוח הבריא לחלוטין מחזה האוויר, ולא התייחס למצב של היווצרות קרישי דם גדולים בשל הארוע והשפעה של המצוקה הנשימתית ממנה סבל המנוח על החמרת מחלתו. פרופ' מיכאל מוטרו, מומחה לקרדיולוגיה, שהעיד מטעם הנתבעים בקשר לקשר הסיבתי הרפואי, היה חבר ב"צוות בירור עובדות", שמינה בית החולים לבירור נסיבות פטירתו של המנוח. הוא שלל קשר סיבתי בין אירוע חזה האוויר לבין פטירת המנוח, והוסיף, כי הנזק היחיד שיכול להיגרם מחזה אוויר הוא תסחיפים ריאתיים. לטענתו הואיל והמנוח היה מטופל בקומדין - לא יכלו להיווצר תסחיפים. הוא הסביר כי אילו היו מפסיקים את הטיפול בקומדין לפני הבדיקה , כי אז היה מקום לדעתו לבצע בדיקות MRI, CT או אנגיו, כדי לבדוק שלא נגרמו תסחיפים ריאתיים, אך הדבר לא נעשה, ומשכך הוא מגיע למסקנה כי לא נגרמו תסחיפים ריאתיים לתובע כתוצאה מהבדיקה. פרופ' מוטרו שלל האפשרות שמתן הפלסמה לחולה אייזנמנגר עלולה היתה ליצור קרישי דם, כפי שציין ד"ר הירש. לענין זה אני מעדיפה את עדותו של ד"ר הירש. השתכנעתי שהוא אחד המומחים למחלת האייזמנגר, ולכן מכיר טוב יותר את השפעתם של אירועים מעין אלה על מהלך המחלה. חוות דעתו של ד"ר הירש מחוזקת ע"י עדותו של ד"ר הנרי יהושע, שהעיד, כי מתן הפלסמה למנוח הפכה אותו לכאילו בלתי מטופל בקומדין (בפרטיכל מיום 17/12/03 בעמ' 56 ש' 22-24): "זה אומר שהתהליך של סתימת עורקים בריאה עשוי היה להתחדש כל זמן שגורמי הקרישה היו בזרימת הדם." ה.מידת ההוכחה אמנם קשה מאד היום, בדיעבד, לקבוע בוודאות אם האירוע הוא שגרם למותו של המנוח. ואולם, עסקינן בתביעה אזרחית, בה נטל ההוכחה המוטל על התובע הוא בשיעור של עמידה במאזן ההסתברויות, להבדיל מעול ההוכחה המוטל על כתפי התביעה במשפט פלילי. השתכנעתי מעדותו של ד"ר הירש שהוא המומחה לתסמונת אייזנמנגר שאכן קיים קשר סיבתי בין האירוע לבין האצת מותו של המנוח. תיאורו את המנגנון שבאמצעותו גרם האירוע להחמרה במצבו ולנזק בלתי הפיך ללבו של המנוח, למרות שהחלים מחזה האוויר, היה משכנע ומקובל עלי. לכך מתווספת עדותה של האלמנה שהיתה אמינה ואשר ממנה עולה, כי לאחר שהמנוח השתחרר מבית החולים לאחר הדיקור, מצבו הורע והתדרדר בהדרגה, והוא לא חזר לתפקודו הרגיל. עובדה זו מחזקת את עמדתו וחוות דעתו של ד"ר הירש, לפיה לבו וריאותיו של המנוח נפגעו במהלך האירוע, ומצבו הוחמר. לאור כל האמור לעיל אני קובעת כי התביעה עמדה במאזן ההסתברויות והוכיחה את הקשר הסיבתי בין האירוע לבין פטירת המנוח. משהוכחה הסכנה הצפויה עקב אי הפסקת הקומדין ומשאירעו סיבוכים כתוצאה מכך, הרי שהדעת נותנת כי קיים קשר סיבתי בין האירוע לבין פטירת המנוח. מכאן ואילך היה על הנתבעים לסתור את הסבירות שהוכיחו הנתבעות לקיומו של הקשר הסיבתי בין הרשלנות למותו של המנוח ודבר זה לא הוכח (ראה: ע"א 285/86 סעדיה נגר נ' ד"ר וילנסקי ואח', פ"ד מג (3) 284). 5. 5. שאלת הנזק במקרה זה אין מחלוקת בין הצדדים כי אם היה המנוח חי עוד כשנה וחצי דהיינו עד ליום 1.10.92 - הוא היה משלים את תקופת הזכאות המלאה לקבלת פנסיה מהנתבעת. פטירה בכל מועד מוקדם מזה - אינה מזכה אותו בסכום כלשהוא על חשבון הפנסיה. אין מחלוקת בין הצדדים כי סכום הפנסיה מסתכם על פי חוות דעת האקטואר בסך של 1,013,212 ₪. מכאן החשיבות בקביעה מה היתה תוחלת החיים של המנוח אלמלא הארוע נשוא התובענה. תוחלת החיים של המנוח קיימת מחלוקת בין המומחים בשאלה מה היתה תוחלת החיים של המנוח. ד"ר הירש הסביר, בהסתמך על נסיונו הספציפי במחלת האייזנמנגר ובהסתמך על הספרות, שבעבר היה מקובל לחשוב שתוחלת החיים של חולי אייזנמנגר היתה קצרה. אולם, היום תוחלת החיים של חולים אלה ארוכה יותר (בפרטיכל מיום 14/05/03 עמ' 13 -14). הוא הסביר כי ניתן לחלק את המומים הגורמים לתסמונת אייזנמנגר לשתי קבוצות - מומים פשוטים ומומים מורכבים, וכי מחלתו של המנוח נגרמה עקב מום השייך לקבוצת המומים הפשוטים. על פי הספרות הרפואית תוחלת חייהם של החולים עם המומים הפשוטים עומד על קרוב לגיל 60, זאת לעומת החולים בעלי המומים המורכבים, אשר תוחלת החיים שלהם היא עד גיל 35-40 בלבד. (בפרטיכל מיום 14/5/03 בעמ' 13-14). פרופ' שכנר אישר, גם הוא, כי המנוח סבל ממום השייך לקבוצת המומים הפשוטים, וכי על פי הספרות הרפואית חציון תוחלת החיים של בעלי המומים הפשוטים עומדת על 55 שנה (בפרטיכל מיום 3/11/03 בעמ' 32-33). ד"ר זינגר חיווה דעתו שבמקרה זה תוחלת החיים של המנוח היא עד גיל 50. ד"ר הירש סבר כי הואיל והמנוח נפטר בהיותו בן 46, יש מקום לקבוע שהוא יכול היה לחיות עוד מספר שנים, זאת על פי תוחלת החיים הידועה היום. בבואו של בית המשפט לקבוע מה היתה תוחלת החיים של אדם שנפטר יסתמך בית המשפט על הנתונים הסטטיסטיים הקיימים על סמך המחקרים העדכניים ובעיקר על הנתונים האישיים והרפואיים של האדם. ברור שמדובר בנתונים תיאורטיים בלבד, ומלאכתו של ביהמ"ש היא על דרך הערכה בלבד. המנוח יכול היה למות בגיל נמוך יותר או בגיל גבוה יותר מאשר תוחלת החיים הממוצעת. יחד עם זאת, מדובר בנתון רלוונטי הנותן אינדיקציה לגבי סבירות הקביעה. בעניננו קבע פרופ' הירש שאלמלא האירוע היה המנוח חי עוד מספר שנים. אין כל אפשרות בדיעבד לקבוע בוודאות מתי היה נפטר המנוח גם אלמלא הבדיקה שנערכה ברשלנות. יש להביא בחשבון את מצבו של המנוח לפני מועד הבדיקה ולקבוע מה היתה תוחלת החיים שלו במועד זה. מדובר בחולה במחלת אייזנמנגר שהיא מחלה קשה, וגם אם סוג המחלה שלו מאובחן כאחד הסוגים הקלים של המחלה, עדיין ניתן לראות שמספר שנים לפני מותו של המנוח חלה התדרדרות במצבו שהחלה בשרשרת אשפוזים בשנים 1986 - 1988, כאשר מסיכומי המחלה עולה שקיימת עדות לאי ספיקת לב שהתבטאה בהגדלת הכבד והטחול, וכן הופיעו סימנים של אי ספיקת כליות. כבר באשפוז למשך 33 ימים ב-1986 היה חשד לתסחיפים בריאות, אובחן חום וקוצר נשימה. מאידך, נראה שחלה הטבה במצבו והאשפוז האחרון לפני פטירתו של המנוח היה כשנתיים לפני מותו, כאשר נראה שבשנתיים אלה מצבו התייצב. אשר על כן אני קובעת, כי תוחלת החיים של המנוח שנפטר בגיל 46, אלמלא האירוע, היתה עד גיל 50 שנה. המנוח נולד ביום 11/11/45, ולכן מועד פטירתו המשוער, לצורך חישוב הנזק הוא ביום 10/11/1995. לאור זאת, והואיל הנתונים לחישוב הנזק הוסכמו ע"י הצדדים, הצדדים יגישו חוות דעת אקטוארית מתוקנת בהתאם לנתונים אלה, תוך 30 יום מהיום. הנתבעים ישאו בהוצאות וכן שכ"ט עו"ד בשיעור 17% + מע"מ. רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בית החולים)רשלנות