להלן פסק דין בנושא אי אבחון מחלה נדירה ע''י רופא משפחה: פסק דין א. מבוא 1. עניינה של התביעה מהו הסטנדרט הרפואי הסביר והנדרש מרופא משפחה ברפואה הציבורית במרפאת קופת חולים, לאבחון תחלואים שונים של חולה, והאם התנהגה רופאת המשפחה במרפאת קרית ים של קופת חולים של ההסתדרות הכללית (להלן: "הנתבעת"), כפי שהיה מתנהג רופא משפחה סביר במסגרת הרפואה הציבורית, ובהתחשב בנסיבות שעמדו בפניה. 2. התובעת מס' 1 (להלן: "התובעת") ילידת 11.6.1979, עלתה מאזרביג'אן לישראל בהיותה כבת 17, יחד עם אמה-התובעת 2 ביום 20.9.96. התובעת הגיעה למרפאת הנתבעת בקרית ים ביום 29.9.96, 9 ימים לאחר שהגיעה לישראל. שם נבדקה ע"י ד"ר ג.וסר שהיתה רופאת משפחה במרפאה. באותה בדיקה סיפרה אמה של התובעת כי התובעת סובלת ממיחושים שונים בתקופה של כחודש וחצי לפני הגיעם לישראל (ושעוד יתוארו בהמשך). בביקורים נוספים של התובעת ואמה במרפאה נשלחה לבדיקות ובכללן היתה ב-29.10.96 אצל ד"ר ווילר, רופא מומחה אצל הנתבעת בתחום הריאות. הוא אשר העלה לראשונה חשד למחלה הנקראת אנדוקרדיטיס. ב-30.10.96 הופנתה התובעת לביה"ח רמב"ם ע"י ד"ר סברדליב ממרפאת הנתבעת. באותו יום אושפזה בביה"ח רמב"ם. ב-31.10.96 התחילה לקבל טיפול אנטיביוטי המתאים לטיפול באנדוקרדיטיס. ב-1.11.96 לקתה התובעת באירוע מוחי שביטויו שיתוק פלג הגוף מימין. ב-6.11.96 עברה התובעת ניתוח לב להחלפת המסתם המטרלי. 3. שיעור נכותה של התובעת נותר גבוה, ואולם לאור המחלוקת בשאלת האחריות פוצל הדיון, פסק הדין זה עוסק בשאלת החבות והאם הנתבעת אחראית לנזקי התובעות. 4. אנדוקרדיטיס היא דלקת מסתם הלב, מחלה זיהומית הנגרמת בד"כ ע"י חיידקיםStrep. Viridans. המחלה מתפתחת במרבית המקרים, בחולים הסובלים מקודם במום באחד או יותר ממסתמי הלב או ממום לבבי אחר. בד"כ קיומו של המום הלבבי ידוע מראש לחולה ו/או לרופא. התובעת לקתה באנדוקרדיטיס תת חריפה (Sub Acut Bacterial Endocarditis - להלן: SBE). חלק מתופעות המחלה גורם להרס המסתם הלבבי בו משגשגת המחלה ואף להופעה פתאומית של תסחיפים שמקורם במסתם עליו נוצרות וגטציות, טסיות דם. ככל שהזמן נוקף ללא טיפול מתאים החיידקים מתחלקים וגורמים לעוד טסיות, באופן שלעיתים עלול להגרם נתק של וגטציה ותסחיף לטחול, למוח או לרגל. במקרה של התובעת הגיע התסחיף למוח. לאור מצבו של המסתם המיטרלי בגלל העיבוי הפיברוטי של דופן המסתם, נזקקה התובעת בהמשך לניתוח לב בהחלפת המסתם למסתם ביולוגי. 5. המחלוקת העיקרית בין הצדדים האם בפרק הזמן בן חודש ימים מ-29.9.96 ועד 30.10.96, אז אושפזה התובעת בביה"ח רמב"ם, התרשלה ד"ר וסר בביצוע בדיקות שונות, האם יכלה לאבחן את האנדוקרדיטיס, מחלתה של התובעת, הימנעותה מלהפנות את התובעת לביה"ח מיד בביקור הראשון או לכל המאוחר השני, האם יש במעשיה ובמחדליה הפרה של חובת הזהירות המוטלת עליה כרופאת המשפחה של התובעת, האם התנהגותה של ד"ר וסר היא התנהגות של הרופא הסביר "המיומן במלאכתו". 6. הרשומות הרפואיות התיק הרפואי של התובעת אצל הנתבעת (ת/2 ו-נ/1) מלמד על ביקוריה של התובעת אצל ד"ר וסר, רופאת המשפחה, וכן על טיפולים נוספים שהתובעת קיבלה גם במסגרת ביה"ח רמב"ם. 7. הביקור הראשון במרפאה 29.9.96 הביקור הראשון היה ב-29.9.96 (נ/1 עמ' 10). אז ראתה ד"ר וסר את התובעת לראשונה ביחד עם אמה באותו ביקור הן לא היו מצוידות בכלל במסמכים רפואיים מאזרביג'אן ושללו מחלות קודמות כלשהן. התובעת ואמה לא מסרו לד"ר וסר מידע על קיומה של מחלת ריאות קודמת או על בעיה לבבית ידועה, וככל הנראה גם לא ידעו על קיומה של בעיה לבבית כלשהי, למרות שכפי שיתואר בהמשך, התובעת סבלה ממום מולד במסתם המיטירלי. המסמכים הרפואיים מאזרביג'אן צורפו ע"י הנתבעת במהלך המשפט, כחלק מ-נ/1, ובהם כרטיס חיסונים ואישור רפואי של מרפאת ילדים מ-9.5.94 אין במסמכים אלו תיאור ביקורים במרפאה כלשהו, אלא סיכום כללי של מצב בריאותה שנמצא תקין. ד"ר וסר מציינת כי מזה חודש וחצי לתובעת חום, חולשה כללית, כאבים ברום הבטן, ירידה במשקל ושיעול. מהבדיקה שביצעה ד"ר וסר נרשם גרון אדום, ריאות נקיות, לחץ דם 110/70 וטכיקרדיה. האבחנה המבדלת שנרשמה Prolonged Fever דהיינו, חום ממושך. התובעת נשלחת לביצוע סדרת בדיקות: ספירת דם, שקיעת דם, אולטרסאונד בטן עליונה, בדיקת שתן וצילום חזה. ד"ר וסר מורה לתובעת לבצע מעקב חום, מציידת אותה בויטמינים ומורה לה על שתיה מרובה. בדיקת האולטרסאונד בוצעה ביום 10.10.96 כעולה מעמ' 11 ב-נ/1. צילום החזה בוצע ב-10.10.96. הצילום הדגים הידבקויות פלרודיראפרגתית משני הצדדים, פרט לזה ריאות ולב ללא מימצא מיוחד. התובעת שבה לד"ר וסר ב-15.10.96. 8. הביקור השני במרפאה 15.10.96 התובעות הגיעו למרפאה ב-15.10.96. הן ביצעו מעקב חום והתובעת נטלה את כדורי הויטמינים, אך מצבה הכללי לא השתפר. מרישום הביקור נראה כי בעשרת הימים שעד לביקור, החום עלה ל-38 ולחולשתה הכללית של התובעת נוספו גם בחילות והקאות. ברישומי הרופאה אין התייחסות לבדיקה גופנית או לבדיקה של הלב ולא נרשמו ערכי שקיעת הדם אשר היו אמורים להתקבל מהבדיקה אשר הורתה הרופאה בביקור הקודם. יודגש שתוצאות הבדיקה של שקיעת הדם לא נמצאו עד כה. שאר הבדיקות היו תקינות, למעט בדיקת השתן אשר העלתה ממצא גבולי וצילום החזה אשר הראה הדבקויות. לכן הפנתה הרופאה את התובעת לאבחון צילום חזה. היא ציינה כי ישנה דלקת בדרכי השתן ונתנה אנטיביוטיקה לטיפול בדלקת בדרכי השתן וכדורי ברזל. 9. הביקור השלישי במרפאה - 20.10.96 ב-20.10.96 נפגשו התובעות עם ד"ר וסר בקופת החולים. במועד זה הזמינה ד"ר וסר לתובעת תור במכון הריאות ל 29.10.96 ונתנה לה מכתב הפניה מתאים (נ/1 עמ' 14). במכתב ההפניה תואר ממצא של הדבקויות פלוירו דיאפרגמתיות בריאות, חום בדרך כלל מעל 38 במשך חודשיים, שיעול יבש וירידה במשקל. צויין "חולה מסרבת המשך בירור". עוד נרשם כי מדובר בעולה חדשה ונתבקש בירור החשד לשחפת (T.B). 10. הביקור במכון הריאות - 29.10.96 בתאריך ה 29.10.96 הגיעו התובעות למכון הריאות ונבדקו על ידי ד"ר ויילר, אשר במהלך הבדיקה הקשיב לליבה של התובעת וסיכם את ממצאיו במכתב סיכום אשר יועד לרופאת המשפחה (ת/2 עמ' 9). הוא שלל חשד לשחפת אך לאור איוושה סיסטולית נושפת בלב, בצירוף לחום הממושך העלה חשד לאנדוקרדיטיס. ד"ר ויילר רשם כי "צריך להפנותה בדחיפות לאבחון מהיר כדי לעשות את הבדיקות הבסיסיות המוכיחות או שוללות תהליך זיהומי או אחר שיכול להסביר מחלה של כחודשיים ימים חום" והוסיף כי יש לשלול infective endocarditis. 11. הביקור אצל ד"ר סברדלוב - 30.10.96 ב-30.10.96 הגיעו התובעות למרפאת קריית ים והתקבלו אצל ד"ר סברדלוב (כנראה בהעדרה של ד"ר וסר), אשר קראה את מכתבו של ד"ר ויילר, בדקה את התובעת וציינה כי היא שומעת איוושה סיסטולית נושפת. ד"ר סברדלוב הפנתה את התובעת למיון בית החולים רמב"ם על מנת לשלול infective endocrditis. 12. בית החולים רמב"ם - 30.10.96 באותו יום, ה 30.10.96 התקבלה התובעת בבית החולים רמב"ם. (ראה מסמך מס' 18 במוצג נ/1). כשנקלטה התובעת בבית החולים בשעה 12:05 חומה היה 39.9 מעלות וקצב דופק ליבה 128 פעימות לדקה. נכתב כי היא במצב כללי טוב, יש פריחה בקרסוליה, ונשמעה איוושה סיסטולית נושפת. בחדר המיון בוצעה בדיקת תרביות דם (עמ' 19 למוצג נ/1) אשר יכולה לתת אינדיקציה לקיומה של אנדוקרדיטיס. בשעה 13:50 הועברה התובעת לאשפוז במחלקה הפנימית. במחלקה הפנימית הורו על לקיחת תרביות דם ועל ביצוע בדיקת אקו לב דרך הוושט, על מנת לשלול אנדוקרדיטיס. התובעת הושמה בצום ולמחרת בבוקר נעשו לה שתי בדיקות אקו לב. הבדיקה הראשונה הייתה בדיקת אקו חיצונית דרך החזה ובה נמצאו וגטציות על מסתם הלב המטרלי, מה שמאשש את החשד לאנדוקרדיטיס. התובעת קיבלה טיפול אנטיביוטי לוריד, המתאים למחלת האנדוקרדיטיס. 13. ב-1.11.96 נזרק באופן פתאומי, ממסתם ליבה של התובעת, תסחיף דם למוחה, אשר גרם לה לשבץ מוחי ובעקבותיו לשיתוק בפלג הגוף הימני ולפגיעה ביכולת הדיבור והזיכרון. ב. תמצית טענות הצדדים 1. טענות התובעות 1.1 התובעות טוענות כי הטיפול באנדוקרדיטיס הוא פשוט יחסית ומתבטא במתן אנטיביוטיקה מתאימה לוריד משך כשבועיים ימים בהם מאושפז החולה בביה"ח עד להחלמתו המלאה. ללא טיפול כאמור, מביאה המחלה להרס המסתם הלבבי בו היא משגשגת ובהמשך אף להופעתם הפתאומית של תסחיפים כפי שקרה אצל התובעת. 1.2 ד"ר וסר היתה חייבת להגיע למסקנה כי ישנה אפשרות, בין מכלול הנתונים, שהתובעת סובלת מאנדוקרדיטיס והיה עליה להפנותה באופן מיידי לביה"ח שם ניתן היה לבצע ללא שיהוי את הבדיקות המאבחנות את המחלה ולהתחיל מיד במתן טיפול אנטיביוטי לוריד. 1.3 נטען כי למזלה הרע של התובעת, היא לא הופנתה לביה"ח או לביצוע הבדיקות שהיה בהן כדי להביא לאבחון מחלתה, אלא בחלוף חודש ימים מאז פנתה לראשונה לרופאת המשפחה שלה והתלוננה על התסמינים של מחלתה. משהחלה התובעת לקבל בסופו של דבר את הטיפול האנטיביוטי שהתאים למחלתה, ביום 31.10.96, היה זה כבר מאוחר מידי ופחות מ-24 שעות לאחר כך ב-1.11.96 נזרק מסתם ליבה התסחיף שגרם לה לשבץ מוחי. 1.4 הסימנים הנפוצים של המחלה הינם חום מתמשך, הרגשה רעה וחולשה כללית, ירידה במשקל ובחילות. 1.5 והעיקר האזנה ללב החולה תגלה, כמעט תמיד, ולאורך כל שלבי המחלה איוושה שמקורה באנומליה המסתמית הבסיסית שלכתחילה איפשרה למחלה לפרוץ ולשגשג בליבו של החולה. איתורה של האיוושה האמורה אצל התובעת, שסבלה מחום מתמשך, חייב היה להעלות אצל ד"ר וסר את החשד לקיומה של המחלה. 1.6 לטענת התובעות ד"ר וסר התרשלה בכל אחד משלושת הפעמים בהם ראתה את התובעת. בביקור הראשון, ועל פי הרשומות הרפואיות, לא האזינה כלל לליבה של התובעת ורישום המונח "טכיקרדיה" שפירושו דופק מהיר, ללא ציון ערך הדופק לדקה, נעשה בדרך כלל ע"י מישוש שורש כף היד. ד"ר וסר לא ציינה ברישומיה דבר לגבי המועד בו היא מבקשת לחזור ולראות את התובעת וממילא גם לא נרשם לתובעת תור לביקורת נוספת. 1.7 בביקור השני ב-15.10.96 בו התלוננה התובעת על החמרה במצבה ועליית החום מעל 38 מעלות, אין כל התייחסות שהיא לבדיקה גופנית וגם לא נרשמו ע"י ד"ר וסר ערכי בדיקת שקיעת הדם. ד"ר וסר רשמה שלתובעת דלקת בדרכי השתן ונתנה לה טיפול אנטיביוטי לדלקת זו וברזל לטיפול באנמיה. הפנייתה לאבחון צילום החזה לא היתה כמשהו דחוף. העדר אבחנה ספיציפית, כאשר מדובר במחלת חום הנמשכת כבר חודשיים ימים, כשחלה החמרה במצב והחום בעשרת הימים האחרונים עלה על 38 מעלות, אלו היו צריכים להדליק נורת אזהרה אצל ד"ר וסר על מנת להפנותה לבי"ח באופן מיידי. ד"ר וסר גם לא דאגה שתוצאות בדיקות שקיעת הדם תעמודנה מול עיניה. 1.8 לגבי הביקור השלישי מיום 20.10.96, וגם אם ד"ר וסר ראתה כאבחנה ראשונה את הצורך לברר אם התובעת סובלת ממחלת שחפת, התרשלה בכך וקבעה את התור למכון הריאות רק ליום 29.10.96, ועצרה את תהליך הבירור ב-9 ימים נוספים. גם ב-20.10.96 לא ביצעה לתובעת בדיקה גופנית כלשהי. 2. טענת הנתבעת 2.1 אין לקבל את הנחת היסוד של התביעה כי רפואה סבירה משמעה עידוד המדיניות להפנות חולים לחדרי המיון ולבתי החולים מבלי שרופא המשפחה עושה נסיון אמיתי לאבחן את המחלות השונות מהן סובל החולה. בנסיבות התביעה יש להדגיש, ועל בסיס כך לבחון את שאלת האחריות, שמדובר בתובעת שהיתה עולה חדשה שזה עתה הגיעה ארצה ובאה לרופאה מבלי שהיה בידיה תיעוד כלשהו על עברה הרפואי והרופאה הסתמכה על מידע חלקי שנמסר לה ע"י התובעת באמצעות אמה בשפה הרוסית. 2.2 רופאת המשפחה פעלה בשיטה של Step by step ביצוע בדיקות סקר שיאפשרו לה להגיע להערכה ראשונית שתתווה את המשך הטיפול. מדובר בתובעת שלא פנתה לקבל טיפול רפואי בארץ מוצאה אזרביג'אן תקופה של חודש וחצי, למרות שסבלה מאותן תופעות, הגיעה לרופאת המשפחה 9 ימים לאחר עלייתה לארץ כשהיא כבר עם חום ממושך. 2.3 על פי הרשומות הרפואיות שנעשו בזמן אמת, (ומבלי לצפות את שארע), התובעת ואמה לא שיתפו פעולה עם הצוות הרפואי בהזדמנויות שונות, והתנהלו, כבר מהשלבים הראשונים, באי אכפתיות ומבלי לתת משקל לגורם הזמן שהיה יכול לעזור, גם לטענתן, לאבחון המחלה. 2.4 הנתבעת מדגישה כי אינה אחראית לעצם התהוות המחלה בגופה של התובעת, מחלת האנדוקרדיטיס היא מחלה נדירה ויש קושי רב באבחונה, הנזק נגרם טרם הגעתה של התובעת לד"ר וסר וממילא לא היה באיבחון המחלה כדי להשפיע על סיכויי ההחלמה של התובעת, אם היו כאלה. 2.5 עוד נטען כי אבחון רפואי על פי תסמינים גופניים קיימים, אינו מהווה רשלנות רפואית גם אם הסתבר בדיעבד כאבחון שגוי. בנוגע לרשומות הרפואיות טוענת הנתבעת כי בכל הביקורים קיים רישום מדויק ומפורט וכי הרשומות המוסדיות של נתבעת נותנות תמונה מלאה על מרחב השיקולים, הטיפולים והאבחנות שנעשו על ידי הצוות הרפואי שטיפל בתובעת. 2.6 באשר לשלושת הביקורים של התובעת אצל ד"ר וסר, טוענת הנתבעת כי בביקור הראשון ביום 29.9.96 נעשתה בדיקת לב לתובעת, כפי שניתן ללמוד מהמילה "טיכקרדיה", לפיה בדיקת הלב הייתה תקינה עם קצב לב מהיר. הנתבעת טוענת כי הנזק שנגרם למסתם הלב של התובעת גרם לאיוושה להיות חלשה או אף לא להישמע כלל. 2.7 הנתבעת טוענת כי בביקור השני ב-15.10.96 לא היה בתוצאות הבדיקות להצביע על אנדוקרדיטיס. על כן ד"ר וסר חשדה במחלה נפוצה בקהילה - דלקת בדרכי השתן, אשר התאימה לסימפטומים ועלתה בקנה אחד עם קיומם של ליקוציטים בודדים בבדיקת השתן. כמו כן, החשד לשחפת ,אשר הביא את ד"ר וסר להפניית התובעת למומחה ריאות, הוא חשד מבוסס בהתחשב ובארץ המוצא של התובעת בסימפטומים, בפתולוגיה בצילום הריאות. הנתבעת טוענת כי ד"ר וסר אמרה לתובעות להזמין בדחיפות תור למומחה הריאות, אך התובעות לא עשו כך. 2.8 ב-20.10.96 הבינה ד"ר וסר כי לאור המשכות החום ולמרות הטיפול האנטיביוטי התובעת אינה סובלת מדלקת בדרכי השתן, כשהתברר לה שהתובעת לא הזמינה תור לד"ר ויילר, למרות הדחיפות שצויינה על זה, היא הזמינה לתובעת בעצמה תור לד"ר ויילר ל-29.10.96 ונתנה בידה מכתב הפניה דחוף למומחה הריאות, בו הוא התבקש לשלול שחפת. הנתבעת מציינת כי כבר בביקור זה וכפי שנכתב במכתב ההפניה למכון הריאות (נ/1 עמ' 14), ציינה ד"ר וסר כי התובעת מסרבת בירור. ג. המומחים הרפואיים 1. אין מחלוקות בין המומחים הרפואיים כי התובעת סבלה מאנדוקרדיטיס אשר פגע במסתם הדו-סניפי של ליבה והביאה לתסחיף שגרם לנזק. כולם נתנו חוות דעת ונחקרו בבית המשפט. הויכוח מתמקד בגישתו של הרופא לאבחון המחלה והאם ניתן לאבחנה במסגרת רפואת המשפחה וניהול המקרה ע"י ד"ר וסר במרפאה 2. מטעם התובעות - פרופ' א. רובינשטיין - מומחה למחלות זיהומיות ומחלות פנימיות, לשעבר מנהל היחידה למחלות זיהומיות בביה"ח שיבא, תל-השומר, ובין שאר תאריו פרופ' מן המניין ברפואה פנימית באוניברסיטת תל-אביב ויו"ר האיגוד הבינלאומי לאנדוקרדיטיס ומחלות אינטרהאווסקולריות. חוות דעתו ת/1. עדותו נמסרה בעמ' 36-6 לפרוטוקול. 2.1 לדעתו משהופיעה התובעת לראשונה בפני ד"ר וסר במצב של חום בן חודש וחצי וירידה במשקל, היה בכך להעיד על תחלואה רצינית, תחלואה המחייבת בירור וקביעת אבחנה ברורה. הבדיקה, כעולה מהרישומים הרפואיים, לא כללה בדיקת לב. בגילה של התובע, שהיתה בת 17 שנה, עולה חדשה שהרופאה לא הכירה, שמעולם לא נבדקה על ידה, היו לרופאה מספיק סימנים לאבחנות מידיות למצב, מבין מחלות זיהומיות כגון שחפת, איידס, אנדוקרדיטיס ואח' ומחלות גידוליות בעיקר לימפומה. 2.2 הימים לאחר כך היו ימים מבוזבזים והביאו לאיחור קריטי בקביעת האבחנה ומכאן איחור בטיפול שהיה יכול להיות יעיל ביותר, אם התובעת היתה מקבלת אותו ב-29.9.96 או אפילו ביום 15.10.96. במשך זמן זה גדלו הוגיטציות על פני המסתם וגרמו לשליחת תסחיף למוח שגרם להמיפלגיה, וגם לצורך בהחלפת המסתם ובאשפוז הארוך. לו היתה הרופאה בודקת את התובעת בדיקת לב, היתה שומעת את האיוושה הסיסטולית של אי ספיקה מיטרלית. 2.3 את החיידק ניתן היה לגלות בבדיקת תרבית דם. 3. מטעם התובעת, פרופ' א.קיטאי - מומחה לרפואת המשפחה, שהיה מנהל מרפאת שירותי בריאות בקיראון בשנים 2000-1993, הוא פרופ' חבר קליני בחוג לרפואת משפחה של אוניברסיטת תל-אביב משנת 2000, ובין שאר תאריו מנהל מחלקת ההתמחות ברפואת המשפחה ואחראי תחום רפואת המשפחה בקופ"ח לאומית. חוות דעתו ת/4. מסר עדותו בעמ' 103-66 לפרוט'. 3.1 לדבריו, ד"ר וסר החמיצה את אבחנת האנדוקרדיטיס עקב מחדליה. למרות נדירותה של האנדוקרדיטיס ברפואת המשפחה הרי שרופא המשפחה צריך להביא בחשבון גם אבחנות נדירות. פרופ' קיטאי סבור כי בבדיקה הראשונה לא נבדקו פרטים אשר היו חייבים להיבדק אצל חולה הסובלת מחום ממושך, חולשה וכאבי בטן: קיימת רק הערכה לגבי מהירות הדופק ללא מדידה מדויקת, לא מאוזכרת בדיקת ליבה של התובעת, מישוש בטנה של התובעת, הערכת ממצאים בעור או בדיקת בלוטות הלימפה. כל אילו היו לדעתו חלק הכרחי מהבדיקה. פרופ' קטאי אינו מסיק מהרישום המונח "טיכקרדיה" כי בוצעה בדיקה של הלב. 3.2 בנוגע לביקור השני אומר פרופ' קיטאי כי אי ביצוע בדיקה גופנית בביקור זה, למרות שמצבה של התובעת הורע, מהווה מחדל רשלני. לדעתו קיימת סבירות כמעט ודאית שהאיוושה הלבבית הייתה נשמעת אצל התובעת גם חודש לפני אשפוזה ולא היה בסיס לאבחנה של דלקת בדרכי השתן. האבחנה של שחפת הייתה במקומה, אולם בסבירות נמוכה, ועל כן היה מקום לבדוק במקביל סיבות אפשריות אחרות לתחלואה. 3.3 בביקור השני הייתה חובה לקחת תרביות דם ואף להפנות את התובעת לביצוע הבדיקה במסגרת אשפוז. על פי הספרות המקצועית ברפואת משפחה ובהתאם לסימפטומים של התובעת שהתמשכו ומבלי שאובחן גורם המחלה, הייתה צריכה ד"ר וסר לשלוח את התובעת לאשפוז בביקור השני ב 15.10.96 לכל המאוחר. בכך היה ניתן לגלות את המחלה שבועיים מוקדם יותר. 4. מטעם הנתבעת, פרופ' יודפת - מומחה ברפואת משפחה, היה רופא משפחה במשך 36 שנה אצל הנתבעת ועד ליציאתו לגימלאות ובין שאר תאריו מנהל המחלקה לרפואת המשפחה בבית הספר לרפואה בירושלים. נתן חוות דעתו, נ/4. העיד בעמ' 170-104 לפרוט'. 4.1 לדעתו הבדיקה הגופנית שנערכה לתובעת ע"י ד"ר וסר לא העלתה כל מימצא שיכול היה לרמוז על כיוון בדיקות נוספות דרושות ולכן התמקדה רופאת המשפחה במחלות שכיחות בקהילה וכן למחלת השחפת בגלל ארץ מוצאה של התובעת ושכיחות גבוהה של מחלות ריאה בקרב יוצאי ברית המועצות לשעבר. 4.2 לדעתו הסיכוי שרופא משפחה יתקל באנדוקרדיטיס זיהומית חדה, ובמיוחד בתת חדה (SBE), כדוגמת מקרה התובעת, הוא קטן ביותר ופרט למקרים שראה בביה"ח לא נתקל באנדוקרדיטיס במשך 40 שנות עבודתו, במסגרת המרפאה. ד"ר וסר לא שמעה איוושה אלא רק פעימות לב מהירות וגם אם קיימת סבירות שהאיוושה היתה כבר אז, יכול שד"ר וסר לא שמעה את האיוושה כי היתה רכה וקצרה. אם היתה שומעת את האיוושה, אין מימצא זה מרמז על קיום דלקת תת חריפה של פנים הלב. 4.3 בביקור השני, לא העלו תוצאות הבדיקות מימצא ספיציפי לכיוון אבחנה, למעט המימצא בצילום הריאות שהעלה חשד לאבחנה של שחפת ולכן הופנתה בדחיפות לשירותי מכון הריאות. לדעתו, לאחר שבדיעבד התברר שהתובעת סבלה מאנדוקרדיטיס זיהומית שנמשכה כחודשיים וחצי עד לאבחון, ומשך הזמן מביקורה הראשון אצל רופאת המשפחה ועד האבחון עבר כחודש, קיימת סבירות גבוהה שהסיבוך שהופיע תוך כדי אשפוזה נגרם בעיקרו בגלל ההזנחה של התובעת בהתנהלותה לפני ובמהלך הביקורים אצל ד"ר וסר. 5. מטעם הנתבעת, י. פרופ' לבוא - מומחה לרפואה פנימית, מחלות פרקים ואלרגיה. מנהל מחלקה פנימית בביה"ח איכילוב, המרכז הרפואי בתל-אביב, ובין יתר תאריו מכהן כפרופ' מן המניין לרפואה פנימית באוניברסיטת תל-אביב. חוות דעתו נ/5 ועדותו נמסרה בעמ' 234-171 לפרוט'. 5.1 לדעתו לא הייתה רשלנות רפואית בהתנהגותה של ד"ר וסר באף אחד משלושת הביקורים שערכו אצלה התובעות, ואין ספק שהרופאה בדקה את החולה היטב. ד"ר וסר התייחסה לתלונות החולה בכובד ראש, ראיה לכך שכבר בעקבות המפגש הראשון, ביקשה הרופאה הערכה מלאה שכללה בדיקות דם ראשוניות, בדיקת שתן, אולטרא-סאונד בטן וצילום חזה. 5.2 מדגיש כי רק בביקור השני ב-15.10.96 התברר לרופאים חד משמעית שלתובעת חום ממושך, ובשלב זה בשל החום, כאבי הבטן הבחילה וההקאה וממצא גבולי של ליקוציטים בשתן, חושדת הרופאה, בצדק, בזיהום באחד מאברי הבטן, שהנפוץ בהם הוא זיהום בדרכי השתן. 5.3 בביקור השלישי ב-20.10.96 כאשר החום ממשיך למרות מתן אנטיביוטיקה במשך חמישה ימים האבחנה של דלקת בדרכי השתן מתבררת כמוטעה, עולה החשד על תהליך זיהומי בריאה, חשד הגיוני עקב הממצא בצילום החזה, החום והיותה של התובעת ממזרח אירופה, שם נפוצה מחלת השחפת. פרופ' לבוא בדעה כי יש להניח שהאיוושה שנמצאה ע"י ד"ר ווילר ב-29.10.96, היתה חלשה יותר קודם למועד זה כי הזיהום הפוגע במסתמי הלב מתאפיין בכך שהוא הורס את המסתם והוא גורם להיווצרות איוושה חדשה או להתגברות איוושה חלשה ישנה. מאחר והרופא האחרון הוא הרופא החכם מכולם, אין זה פלא שד"ר ווילר העלה ראשון את האפשרות האבחנתית של SBE לאחר שטיפול אנטיביוטי נכשל, זיהום בדרכי השתן נשלל, המימצא הריאתי איבד מחשיבותו והופיעה איוושה חזקה מעל הלב. 6. מטעם הנתבעת, ד"ר ס. פיטליק - מומחה לרפואה פנימית ומחלות זיהומיות, מכהן כמנהל מחלקה פנימית ג' ומחלות זיהומיות במרכז הרפואי רבין, בילינסון, ובין תאריו יו"ר האיגוד הישראלי למחלות זיהומיות בשנים 2001-1996 ומרצה בכיר בביה"ס לרפואה באוניברסיטת תל-אביב. חוות דעתו נ/6 ועדותו נמסרה בעמ' 344-235 לפרוט'. 6.1 לדעתו, רשימת המחלות הגורמות לחום ממושך FUO - Fever of unknown origin היא רשימה ארוכה ולכן על הרופא לבצע את הבירור בשלבים. אי אבחון מוקדם של אנדוקרדיטיס אינה תופעה נדירה ברפואה. אנדוקרדיטיס נמנית בין האבחנות המוסתרות מעיני הרופא בשלב הראשון של המחלה. יש ופרק הזמן החולף בין מועד התחלת הסימפטומים והאבחון של המחלה, נע בין ימים בודדים ושבועות רבים, ובמקרים מסויימים אף חודשים ארוכים. 6.2 אצל התובעת המחלה התבטאה במשך לפחות כחודשיים בחום המלווה במכלול מיחושים לא ספיציפיים כאשר אף אחד מהסימפטומיים עליהם התלוננה כמו ירידה במשקל, שיעול, כאבי בטן, כאב גרון, חולשה כללית, לא היה מכוון לקיום בעיה זיהומית או אחרת בלב. רק ביום האשפוז בביה"ח רמב"ם הופיעו סימנים בעור אשר מצביעים על חשד לאנדוקרדיטיס. התנהגותה של ד"ר וסר לא היתה רשלנית. ההיפך, ד"ר וסר התוותה תוכנית פעולה לבירור סיבת מחלתה של התובעת וגם כשהתובעת סרבה להמשך הבירור דאגה ד"ר וסר לשכנע את אמה של התובעת להתייצב אצל ד"ר ויילר. ההתנהגות של התובעת ואמה מלמדת על אי שיתוף פעולה עם הרופאה השהיית האבחנה והטיפול הנכונים נגרמו בעיקר בהתנהגות התובעת ואמה, זו היתה גורם מכריע לדחיית מועד אבחון המחלה והתחלת הטיפול המתאים. ד. העדים 1. התובעת, מטעם התביעה, וד"ר וסר, מטעם ההגנה, לא העידו בביהמ"ש. בעוד שהתובעות טוענות כי לאי העדתה של ד"ר וסר, יש משמעות מכרעת, כי היא עדת המפתח לניהול המקרה והטיפול שקיבלה התובעת ע"י הנתבעת, טוענת הנתבעת כי לא היה מקום להעיד את אמה של התובעת במקומה ולא היתה כל מניעה שהתובעת תעיד על מנת שביהמ"ש יוכל להתרשם ממצבה. התובעת חתמה בעצמה על שאלון שהופנה אליה (נ/8) והיא בעלת יכולת הבנה וגירסתה שנמסרה כביכול בעדותה של אמה אינה מהימנה ומגמתית. 2. לעמדת הנתבעת, אילו היתה ד"ר וסר מובאת לעדות אך טבעי הוא כי זכרונה לא היה מאפשר לה לזכור במדוייק את אשר ארע בפגישות עם התובעת, ולכן היתה ממילא מסתמכת על הרשומות הרפואיות. רשומות אלו נבחנו בקפידה ע"י המומחים מטעם הצדדים וד"ר וסר נתנה מענה מלא ומפורט לשאלון שהופנה אליו ע"י ב"כ התובעות ב-ת/12. 3. יש לדחות את הטענה כאילו מצבה של התובעת לא איפשר העדתה. ההתייחסות לחוות דעת המומחים בתחומי הנזק גבי מצבה אינה מסבירה זאת, שכן אלו טרם הוצגו לאור פיצול הדיון. אין ראיה, בשלב הזה של הדיון, כי התסחיף המוחי פגע בתובעת באופן כזה שזכרונה או הבנתה מנעו הופעתה. היה ראוי שהתובעת תתייצב בבית המשפט ותמסור עדותה, גם אם יש לה קשיים. 4. באשר לאי העדתה של ד"ר וסר - נכון שיש להניח ד"ר וסר היתה מתקשה לזכור את הפרטים של ביקורי התובעות והיתה צריכה להיזקק בעיקר לרשומות הרפואיות אצלה, אם כי יתכן והיתה שופכת אור על הרישומים החסרים דווקא, כמו אמירה שתמיד ובכל בדיקה מקיפה היא מאזינה ללבו של החולה. בגלל נדירותו של המקרה והעובדה שבסופו של דבר, ובדיעבד, אובחנה התובעת כסובלת מאנדוקרדיטיס, יש והדברים היו זכורים לה למרות חלוף הזמן. במהלך העדויות עלתה הדעה כי ד"ר וסר תגיע למתן עדות. כפי שעוד יפורט, ד"ר וסר יכלה, אולי, להסביר את משמעות הבדיקה של ה-15.10.96, את נסיבות הפגישה במסדרון של ה-20.10.96, את המועד שנקבע לבדיקה אצל ד"ר ויילר ב-29.10.96. התשובות שנמסרו ב-ת/12 אינן מתייחסות לשאלות רבות שהועלו גם ע"י המומחים ושחייבו העדתה. 5. אמה של התובעת, אבילפזוב מרים, אשר הייתה יחד עם התובעת אצל ד"ר וסר, העידה במקומה. מצאתי חוסר אחידות ביכולת הזיכרון של העדה את האירועים, ובהדגשים שניסתה לתת להתרחשויות. מחד, העדה זוכרת היטב, ולפרטי פרטים אירועים בעלי חשיבות לתביעה מאידך, אינה זוכרת פרטים שאין להם חשיבות משפטית מאותן בדיקות ממש. למשל היא זוכרת כי התובעת נבדקה בסטטוסקופ, אך אינה זוכרת אם גרונה של התובעת נבדק בעזרת מקל (עמ' 310 לפרכטיכל). והרי בעת הבדיקה אצל ד"ר וסר לא ידעה האם שהבדיקה בעלת חשיבות כזאת שאולי יהיה צורך לזכור אותה בעתיד. עדותה לא תתמוך בגירסת התובעת באשר להתנהגותה קודם ובמהלך האירועים. היא מגמתית, אינה אמינה ולכן כחסר הראייתי, הנגלה מאי העדתה של ד"ר וסר, אומר שחסרה אינפורמציה חשובה בראיות התובעת, כשלא באה מפיה שלה. הדברים יבחנו על פי הרשומות הרפואיות. ה. אנדוקרדיטיס ורפואת המשפחה 1. נדירותה של המחלה מחלת האנדוקרדיטיס נדירה בתחום רפואת המשפחה ומעטים רופאי המשפחה אשר נתקלו בה במרפאה, במהלך עיסוקם כרופאי משפחה. התייחס לכך ד"ר פטליק בחוות דעתו (נ/6) בה כתב "אנודקרדיטיס הינה מחלה יחסית נדירה" . פרופ' קיטאי מטעם התובעת אישר אף הוא בחוות דעתו (ת/4) כי "אני מסכים באופן כללי כי התחלואה באנדוקרדיטיס נדירה במסגרת רפואת המשפחה". פרופ' יודפת - אמר כי כל חולי האנדוקרדטיס שנתקל בהם היו במסגרת של בית החולים ואף לא אחד מהם במסגרת המרפאה. פרופ' קיטאי הסכים לדעתו של פרופ' יודפת כי המחלה שכיחה בקרב חולים שגילם 35 ומעלה (עמ' 69) ופרופ' רובינשטיין אישר הדעה כי מהלך הנזק יכול להיות איטי ולעיתים נמשך על פני מספר חודשים (עמ' 10). גם לדעתו במקרים של דלקת תת חריפה של פנים הלב, לא יופיעו סימנים רבים של המחלה, טרם פרוץ המחלה באופן דרמטי. 2. תסמיני המחלה ואבחונה 2.1 למחלת האנדוקרדיטיס מספר סימפטומים, שהעיקריים שבהם הם חום ואיוושה בלב שמופיעה במרבית המקרים. כאשר הרופא ער לקיומה של איוושה בלב בצירוף לחום ממושך, עליו לפעול על מנת לשלול קיומה של אנדוקרדיטיס. בתרשים האבחנה המבדלת של גורול (נ/2 עמ' 52) המתייחס למצב של חום ממושך ממקור לא ידוע, מופיעה מחלת האנדוקרדיטיס כמחלה שנייה מיד לאחר מחלת השחפת. הסיכון לחלות באנדוקרדיטיס מתקיים לעיתים בחולים הסובלים מהגיינת פה לקויה. פרופ' יודפת אישר כי הסיכון להידבקות באנדוקרדיטיס גדול יותר אצל עולים מארצות דוגמת הארץ ממנה הגיעה התובעת (עמ' 148 לפרוט'). 2.2 למחלה תסמינים נוספים. פרופ' יודפת בחוות דעתו מונה את מרבית התסמינים האפשריים: חום ממושך, צמרמורת, הזעת לילה, איבוד משקל, כאבי שרירים, קוצר נשימה, נפיחויות ברגליים, דם בשתן, נקודות אדומות בעור, שטפי דם מתחת לציפורניים, הגדלת טחול, כאבי מפרקים וקשריות אדומות תת-עוריות באזור מפרקי הידיים והרגליים. לא כל הסימפטומים מופיעים בבת אחת ולעיתים מופיעים רק חלק קטן מהסימפטומים. אלו מתאימים למחלות רבות, החל בהפרעות בשינה, דרך מחלות זיהומיות אחרות ועד להפרעות במערכת העצבים. 2.3 האזנה ללבם של החולים במחלה זו תגלה במרבית המקרים ובמשך כל שלבי המחלה, איוושה, שמקורה באותה אנומליה מסתמית בסיסית שלכתחילה אפשרה למחלה לפרוץ ולשגשג בלב החולה. איתורה של איוושה כנ"ל בצירוף לחום ממושך צריכה להעלות אצל הרופא חשד בנוגע לקיומה של אנדוקרדיטיס כי אז הגיוני שמקור המקור הוא בלב. ו. המומחה לעומת קשת אבחנות רחבה העומדת בפני רופא המשפחה 1. למומחה בתחום מסוים של הרפואה יש הידע והיכולת לעמוד על קיומן של מחלות נדירות בתחום בו הוא מומחה, ולו הוא מקדיש שנים רבות של לימוד, מחקר וטיפול בחולים. רופא המשפחה, גם הוא מומחה בתחומו, שאינו תחום ספציפי, נדרש לידע כללי בנושאים שונים של הרפואה. בד"כ רופא המשפחה, רופא במרפאה, הוא הראשון לראות את החולה ולפניו אפשרויות אבחון רבות ביותר, בשונה מרופא מומחה אשר אליו מגיע החולה עקב חשד למחלה המצויה בתחום מומחיותו, לאחר שנעשה בירור ושנשללו מספר אבחנות. התייחס לכך פרופ' לבוא בחוות דעתו באומרו - "כידוע הרופא האחרון הוא הרופא החכם מכולם, לפיכך אין זה פלא שמומחה הריאות ד"ר ויילר הוא זה שהעלה ראשון את האפשרות האבחנתית של SBE וזאת לאחר שקורס אנטיביוטי נכשל, זיהום בשתן נשלל, הממצא הריאתי איבד מחשיבותו, והופיעה איוושה חזקה מעל ללב". 2. רופא המשפחה, נדרש, להבנה בתחום רחב של מחלות והוא הראשון בשרשרת המטפלים, והאיבחון נעשה בשיטת האלימינציה - שלילת אבחנות שכיחות וידועות בשלב הראשון, ובדיקת קיומן של מחלות נדירות בשלב השני. כל אלו מעמידים בפני רופא המשפחה בקופת החולים רף מומחיות שונה מהסטאנדרט הנדרש ממומחה בבית החולים, או במרפאת מומחים בנוגע למחלה בתחום מומחיותו. זו הסיבה, כנראה, שפרופ' רובינשטיין, מומחה למחלות זיהומיות, ידע לומר, גם אם בדיעבד, שהסימנים בבדיקה הראשונה העלו ממצא ברור של אנדוקרדיטיס. יש לצפות מרופא המשפחה לרפואה טובה ומקצועית, שתאבחן גם מחלות ותחלואים נדירים. 3. משהגיעה התובעת לראשונה לד"ר וסר נדרשה הרופאה לפעול לבירור התסמינים מהם סבלה, צעד אחר צעד. המגמה העולה מעדויות המומחים כולם, שרופא המשפחה חייב לעשות כמיטב יכולתו לביצוע הבדיקות בקופת החולים, יפנה למומחים המתאימים להיוועצות, ורק לאחר מכן, ולאחר שחלק גדול מהבירור כבר נעשה, יפנה את החולה לבית החולים. גם הבדיקות אותן צריך לבצע צעד אחר צעד, אינן בדיקות בצורה גורפת אלא בירור בצורה מדורגת ולפי שלבים. פרופ' רובינשטיין בעדותו אישר זאת על פי הספרות הרפואית שצורפה לחוות דעתו של פרופ' קיטאי נ/3 - "למרות שיש מספר עצום של בדיקות אפשריות לאבחנה של מחלת חום בלתי מאובחנת, חשוב להתקדם באבחנה זו בצורה לוגית, בצעד אחר צעד, לפני ששולחים את החולה לבדיקות שהן יקרות, לוקחות זמן, לא נעימות או אפילו מסוכנות. השלב הראשון זה לעשות דוקומנטציה של החום ע"י מדידת חום רקטלית כל 4 שעות. אם החום קיים ניגשים לטסטים נוספים שיענו או יתנו תשובה לסיבות הכי נפוצות של חום מתמשך בלתי מוסבר..." אין לגלגל את הנטל של רפואת משפחה אל חדרי המיון. הפניה לחדר המיון צריכה להיעשות כאשר יש צורך בטיפול דחוף או כאשר אין בידי רופא המשפחה את הכלים לאבחון וטיפול נאותים. 4. יש לבחון את האירועים בזמן אמת, ולשאול האם היה מקום שד"ר וסר תחשוב דווקא על הנדיר, היוצא דופן, ולא על השכיח או מה שהתאים יותר, לדעתה, למצבה של התובעת כשהופיעה אצלה לראשונה ללא שום חומר רפואי מארץ מוצאה וד"ר וסר התייחסה ברצינות לתלונותיה בנסיון למקד את תהליך האבחנה המבדלת. וכפי שנקבע בע"א 4025/91 צבי נגד ד"ר קרול, פד"י נ'(3) 784 בעמ' 790: "החובה המוטלת על פי דיני הרשלנות אינה לתוצאה אלא למאמץ... השאלה אשר דיני ההתרשלות באים להשיב עליה היא באילו אמצעים צריך לנקוט כדי להבטיח את שלומו של הניזוק. לעניין זה יש להתחשב בהסתברות שהנזק יתרחש, בהוצאות הנדרשות כדי למנוע אותו, בחומרת הנזק, בערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק וכיוצא באלה שיקולים המבטאים את רעיון האשמה, והמבוססים על ההנחה שהאמצעים אשר המזיק צריך לנקוט בהם אינם חייבים להסיר את הסיכון, אלא אמצעים שסביר לנקוט בהם בנסיבות העניין". 5. טיפול רפואי ייבחן בקריטריונים של סבירות ולא על פי קריטריונים אופטימליים, אף ששאיפתנו צריכה להיות כזו, והעיקר "המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות" (ע"א 323/89 - פכרי קוהרי נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות . פ"ד מה(2), 142 עמ' 172-173). ובנוסף, יש חשיבות לשאלה האם בדיקת האבחנה המבדלת דרשה משאבים מיוחדים או שהיתה קלה לביצוע לו רק נתנו את הדעת לקיומה, והאם קיומה של מחלת האנדוקרדיטיס היתה צריכה לעמוד ברמה הראשונה ומיד כשהגיעה התובעת לבדיקה אצל ד"ר וסר. על בסיס אלו תיבחן השאלה האם התרשלה ד"ר וסר. ז. הביקור הראשון במרפאה מיום 29.9.96 1. הרישום הרפואי של ד"ר וסר מעיד כי בביקור זה התלוננה התובעת שהיתה מלווה באמה, על חום אשר נמשך כחודש וחצי, חולשה כללית וירידה במשקל. מצב זה מעיד על תחלואה, כפי שהסכימו המומחים הרפואיים כולם. ד"ר וסר בדקה את התובעת בדיקה גופנית, שלחה אותה לבדיקות והורתה על ביצוע מעקב חום ונטילת ויטמינים. גישה סבירה בהתחשב בהשפעת שינוי הרגלי החיים בימים הראשונים להקלטות בארץ. 2. בדיקת הלב המומחים מטעם שני הצדדים היו תמימי דעים כי בנסיבות העניין כל רופא משפחה סביר היה צריך לבדוק את ליבה של הנתבעת בניסיון לאתר אוושות או אנומליות אחרות. כל שנדרש הוא להקשיב לליבה של התובעת בעזרת סטטוסקופ. 2.1 האם ד"ר וסר האזינה לליבה של התובעת בביקור ב 29.9.96 כאמור, ברישום הבדיקות אשר ביצעה על ידי ד"ר וסר רשמה גרון אדום, ריאות נקיות, לחץ דם 110/70 טכיקרדיה (דופק מהיר), אך אינה מציינת דבר בנוגע למצב הלב או איוושה כלשהי. מקרה זה מעלה שתי אפשריות באשר לבדיקת הלב. הראשונה, שד"ר וסר האזינה ללב ולמרות שהייתה איוושה היא לא שמעה אותה, עקב הדופק המהיר או עקב צניחה של המסתם. השניה, שד"ר וסר כלל לא האזינה ללב ולכן לא רשמה דבר בנוגע לבדיקת הלב. 2.2 התובעת סבלה ממום לב מטראלי ראשוני. ההנחה שאינה שנויה במחלוקת כי אנדוקרדיטיס נגרמת על ידי חיידק בשם Strp. Viridans אשר מתיישב ומשגשג במסתם לבבי שעוד קודם לכן הייתה בו אנומליה או פגם כלשהו, על כן ברוב המקרים קיימת איוושה בהאזנה ללבם של חולי אנדוקרדיטיס, אם כי לעתים קשה לשמוע אותה. מחוות דעתו של ד"ר פיטליק עולה כי - "לפי הממצאים בבדיקת הפתולוגיה של המסתם שנכרת בניתוח, הרקע להתפתחות הזיהום על המסתם היה קרוב לוודאי, צניחה של עלי המסתם. במקרים אלו, האיוושה לעיתים לא קיימת כלל, לעיתים משתנה באופן עצמוני ולעיתים היא קצרה או חלשה בעוצמתה". 2.3 בביקור הראשון של התובעת אצל ד"ר וסר גם אם הייתה איוושה, הרי שפעמים רבות קשה לשמוע אותה, במיוחד אם לחולה קצב דופק מהיר (טכקרידיה). לכך יש להוסיף כי לא היה בידי ד"ר וסר תיעוד מקיף על עברה הרפואי של התובעת. בנסיבות אילו אפשר שד"ר וסר האזינה ללב אך לא שמעה האיוושה. גם המומחה מטעם התובעים - פרופ' רובינשטיין התייחס לכך בחקירתו בעמ' 59 לפרוטוקול כנשאל האם רופא התרשל אם לא שמע את האיוושה הוא ענה - "אם מישהו מאזין ואומר לא שמעתי, זה בסדר גמור, אבל אם לא האזנת זה רע מאוד" ברישומים הרפואיים של ד"ר וסר מאותה בדיקה אין התייחסות ישירה לבדיקת הלב, מרישום קיומה של טכיקרדיה (דופק מהיר) אפשר להסיק שהרופאה הקשיבה לליבה של התובעת. הרופאה בדקה את הנתבעת בעזרת סטטוסקופ, היא ציינה ברישומיה כי בדקה את הריאות ובדיקה זו נעשית בעזרת סטטוסקופ. גם התובעת 2 אישרה כי התובעת נבדקה בסטטוסקופ על ידי ד"ר וסר בביקור הראשון. 2.4 פרופ' לבוא וד"ר פיטליק סבורים כי הממצא של ד"ר וסר אודות קיומה של טכיקרדיה מעיד על כך שבוצעה בדיקת לב ושהיא הייתה תקינה. עצם השימוש במילה "טכיקרדיה" מעיד כי קרוב לודאי בדיקת קצב הלב נעשתה בהקשבה עם סטטוסקופ ללב. אם מתבצעת הבדיקה על ידי מישוש כף היד של החולה, נוהג הרופא לציין במספר את קצב הלב כאן לא צוין מספר אלא נרשם "טכיקרדיה" וזה מתיישב יותר עם האזנה לקצב על הלב באמצעות הסטטוסקופ על הלב ולא באמצעות מישוש הדופק. פרופ' לבוא התייחס לכך בחוות דעתו באומרו - "טכיקרדיה - משמעה בדיקת לב תקינה למעט דופק מהיר". 2.5 משהאזינה הרופאה לליבה של התובעת, הרי שגם במידה ולא הצליחה לשמוע את האיוושה, לא חרגה מהסטאנדרט של רופא המשפחה הסביר. כי ייתכן מאוד כי באותה עת, האיוושה הייתה חלשה ביותר, ולא נשמעה בגלל הדופק המהיר. על כן הפנתה הרופאה את התובעת אל הבדיקות המקובלות במסגרת רפואת משפחה. התייחס לנושא המומחה לרפואת משפחה - פרופ' יודפת, בע"מ 2 לחוות דעתו - "הבדיקה הגופנית המקיפה שנערכה לתובעת לא העלתה כל ממצא שיכול היה לרמוז על כיוון הבדיקות הנוספות הדרושות" 2.6 משלא זוהתה האיוושה, לא הייתה סיבה לחשוד דווקא באנדוקרדיטיס והיה הגיוני ביותר לחשוד במחלות אשר גורמות גם הן לחום ממושך, והן שכיחות באכלוסיה בכלל או בשחפת שהיתה אופינית יותר לעולים מארץ מוצאם של התובעת. זה היה ביקורה הראשון של התובעות במרפאה בישראל, בידי הרופאה לא היו מסמכים על עברה הרפואי של התובעות. 2.7 כאמור, מחלת האנדוקרדיטיס היא מחלה נדירה ביותר אשר רופאי משפחה לא נתקלים בה כלל במהלך כל שנות עבודתם במסגרת של רפואת משפחה. על רופא המשפחה לבצע בדיקות סקר ראשונות "צעד אחר צעד" במטרה להגיע לגילוי כיוון אבחנתי, כפי שאכן עשתה ד"ר וסר. אני מתקשה לקבל את עמדתו של פרופ' רובינשטיין אשר סקר מחד אפשרויות רבות של מחלות היכולות להתאים לסימפטומים של התובעת, כפי שהיו ידועים לד"ר וסר, ומאידך קבע בא כי אי האבחון כבר בביקור הראשון אצל ד"ר וסר הוא מחדל אבחנתי. אפשרויות הבירור של רופא המשפחה הן מוגבלות ויש לבצע את הבירור בהדרגה. אין להפנות את החולה לכל הבדיקות האפשריות. הבדיקות אליהן הופנתה התובעת כללו ספירת דם, שקיעת דם, שתן כללית, צילום ריאות ואולטראסאונד של הבטן מקובלות במסגרת רפואת המשפחה כבדיקות סקר ראשונות לגילוי כיוון אבחנתי. פרופ' לבוא ,בחוות דעתו, קובע כי - "ברור שלנוכח קשת כה רחבה של אפשרויות, הבירור יהיה אטי ובשלבים, פחות או יותר במתכונת שהותוותה על ידי רופאת המשפחה". 2.8 ד"ר וסר הקשיבה לליבה של התובעת בביקור זה, אך לא שמעה את האיוושה. הרופאה ביצעה לתובעת בדיקה גופנית מקיפה והורתה על ביצוע בדיקות נוספות: צילום חזה, אולטראסאונד בטן, בדיקת שתן, ספירת דם, שקיעת דם ועל ביצוע מעקב חום. נוכח הקושי לאבחן את המחלה, ונדירותה אין באי אבחונה המחלה בביקור הראשון סטייה מהסטאנדרט הסביר ברפואת משפחה. משלא היו בידי הרופאה נתונים כלשהם על איוושה בלב ומשלא שמעה בעצמה איוושה שכזו, לא הייתה לה סיבה לחשוד בקיומה של אנדוקרדיטיס, בביקור ראשון זה. ח. הביקור השני במרפאה 15.10.96 1. מאחר וד"ר וסר לא קבעה מועד לביקורת בביקור הראשון ב-29.9.96, אניח כי הביקור השני ביום15.10.96 נקבע לאחר שהיו ברשותה של ד"ר וסר תוצאות הבדיקות שעשתה התובעת. התובעות השתהו בביצוע הבדיקות ונעשו רק בחלוף 10 ימים ממועד הביקור הראשון לא אוכל לסמוך על עדותה של אם התובעת, שהסבירה את סיבת האיחור בחג הסוכות. בכל מקרה, התובעות הגיעו למרפאה ביום 15.10.96. נרשם שהתובעת ביצעה מעקב חום מצבה לא השתפר, החום עלה והיה 38 מעלות ולחולשתה הכללית של התובעת נוספו גם בחילות והקאות. אין רישום על ביצוע בדיקה גופנית ולא נרשמו ערכי שקיעת הדם, אלו אינן ידיעות עד היום, ולטענת הנתבעת לא נמצאו. 2. לפי הרישום ד"ר וסר היתה בדעה כי התובעת סובלת מדלקת בדרכי השתן. מעדויות המומחים כולם ניתן לומר כי בדיקת השתן הכללית היתה תקינה וערכי הליקוציטים היו בטווח הנורמה. לא תועדה תלונה של התובעת בנוגע לדחיפות, תכיפות, או צריבה במתן שתן וד"ר וסר לא הורתה על ביצועה של בדיקת תרבית שתן אלא רשמה לתובעת טיפול אנטיביוטי בדלקת. פרופ' יודפת אישר בעדותו כי למרות האמור בחוות דעתו, לא הונחה ראיה המלמדת על כך שד"ר וסר חשבה על אפשרות של דלקת באגן הכליה, להבדיל מדלקת רגילה בדרכי השתן. גם חשד לטיפול בדלקת אגן הכליה מחייב בדיקה גופנית במימצא של כאב במישוש באיזור הכליות . בדיקת ספירת הדם העידה על אנמיה מתונה כמו גם על עלייה במספר הכדוריות הלבנות. בדיקת האולטרסאונד היתה תקינה. פענוח צילום החזה לימד על הידבקויות פלוירו-דיאפרגמתיות משני הצדדים. 3. כל המומחים אישרו כי הדבר מעיד על משהו ישן ולא על מחלה פעילה שיש בה כדי להסביר את התסמינים מהם סבלה התובעת. פרופ' קיטאי אישר בחקירתו כי לפי המימצא הרנטגני הריאות היו במצב תקין, הראו על בעיה ישנה, אפשר שחפת אבל ישנה לא פעילה "לא אותה שחפת שעושה חום" (עמ' 87 לפרוט'). פרופ' רובינשטיין הסביר שהמימצא שהיה לה בריאות אומר שיכול להיות שהיא עברה שחפת בעבר (עמ' 44 לפרוט'). גם פרופ' יודפת הסכים שהמימצא בצילום החזה הראה שהתובעת אינה סובלת משחפת פעילה אלא ממימצא ישן (עמ' 162 לפרוט'). באותו מימצא רנטגני נרשם כי הריאות והלב בלי מימצא מיוחד. כל המומחים הסכימו כי אנדוקרדיטיס אינה מחלה שמודגמת רנטגנית ולכן לצילום החזה לא היתה משמעות אבחנתית בנוגע לאנדוקרדיטיס (עדותו של פרופ' יודפת עמ' 155 לפרוט'). 4. כעולה מתצהיר תשובותיה לשאלון ת/12, גם ד"ר וסר עצמה אישרה כי ב-15.10.96 לא ביצעה לתובעת בדיקה גופנית כלשהי, אין הסבר להעדרה של הבדיקה הגופנית, כי כאמור ד"ר וסר לא העידה בביהמ"ש. 5. בגלל הזמן שעבר מאז הבדיקה הראשונה ועד הבדיקה השניה, גם אם היה קשור להתנהלותן של התובעת ואמה, היתה ד"ר וסר חייבת לבצע בביקור השני ב-15.10.96 בדיקה גופנית קפדנית לתובעת הכוללת בדיקה של הלב עיקר לכך בקיומו של חום ממושך בעשרת הימים האחרונים יותר מ-38 מעלות, נוספו בחילות והקאות, הרופאה עצמה רשמה כי חלה הרעה במצב לאור התלונות של העבר. מומחי הנתבעת אישרו כי היתה בכך רשלנות - ד"ר פיטליק התייחס לכך בעדותו בעמ' 280 לפרוט' וגם פרופ' יודפת הסכים לדעה כי היה על ד"ר וסר לבדוק את התובעת בדיקה גופנית קפדנית. 6. באותו מועד, ואם ד"ר וסר היתה בודקת את התובעת בדיקה גופנית מקיפה, ובמיוחד בדיקה של הלב, אין לדעת אם היתה שומעת איוושה. באותו מועד היתה נעולה על הקונספציה של החשד לשחפת, אך יתכן ולו שמעה איוושה והיתה משנה את עמדתה לכיוון אבחנת מחלתה האמיתית. תוצאות הבדיקות בביקורה השני של התובעת לא העלו מימצא ספיציפי לכיוון האבחנה, ובמצב כזה, היתה חייבת להפנות את התובעת מיידית לרופא מומחה. הדרך הנכונה יותר היתה להפנותה לביה"ח. ד"ר פיטליק הסביר זאת בעדותו (בעמ' 265 לפרוט') - "השופטת: התובעת הזו מגיעה אליך אחרי שבועיים, החום ממשיך ואין תוצאות ברורות. ת. אם היא היתה מופיעה. השופטת: אחרי שבועיים היא באה. ש. חלפו שבועיים אין לך עדיין אבחנה. השופטת: אתה שולח לבית חולים. ת. כן." 7. באותו ביקור ד"ר וסר לא נתנה מכתב הפניה לאבחון צילום החזה במכון הריאות אלא רק נאמר לתובעת 2 להזמין תור באמצעות הטלפון ולאחר מכן לבוא ולקחת הפניה. כפי שידעה ד"ר וסר לעשות ב-20.10.96 כאשר קבעה לתובעת בעצמה את התור למכון הריאות, היתה צריכה לכל הפחות, לדאוג כבר ב-15.10.96 לקביעת תור מתאים ומיידי במכון הריאות, כי באותו שלב כבר היתה התובעת עם חום ממושך מזה כחודשיים ובעשרת הימים האחרונים חלה החמרה ותוצאות הבדיקות לא העלו מימצא ספיציפי שיוביל לאבחנה, לרבות המימצא הרנטגני שלא היה בו להסביר את החום הממושך. 8. לא נמצאו בתיק הרפואי תוצאות בדיקת שקיעת הדם מיום 7.10.96. לדעת המומחים כולם, יכלו תוצאות שקיעת הדם ללמד על חומרת מחלתה של התובעת. פרופ' לבוא התייחס לכך בעדותו בעמ' 202, כאשר אמר שאם השקיעה היא מאד מוחשת היא יכולה להצביע על חומרת הבעייה. לדעתו של פרופ' יודפת, שקיעה מוגברת יכולה להוות סימן בלתי ספיציפי, בין היתר, למחלת האנדוקרדיטיס, (עמ' 149 לפרוט'). ד"ר פיטליק (בעמ' 283), אישר כי אם התוצאות של שקיעת הדם היו מראות על שקיעה מאד מוחשת, זה סימן שיש מחלה דלקתית או זיהומית ויש תהליך רציני, לעיתים אף גידול. ט. הביקור השלישי במרפאה - 20.10.96 1. ב-20.10.96 נפגשה התובעת 2 עם ד"ר וסר בקופת החולים. נסיבות הפגישה שנויות במחלוקת, אולם ברור שעד למועד זה לא הזמינה התובעת תור למכון הריאות. התובעת 2 טוענת כי ד"ר וסר לא הסבירה לה כי יש להזמין תור בדחיפות למכון הריאות, אולם אין לקבל גרסה זו כי אפילו לפי גרסתה ניסתה מספר פעמים במשך 5 ימים להזמין תור במכון הריאות ואף חזרה לד"ר וסר כעבור חמישה ימים שבהם לא עלה בידה להשיג תור. 2. משהבינה ד"ר וסר ב-20.10.96 כי לתובעת אין תור במכון הריאות, הזמינה ד"ר וסר בעצמה תור לתובעת במכון הריאות ל-29.10.96 ונתנה לה מכתב הפניה מתאים. במכתב ההפניה תואר ממצא של הדבקויות פולירו דיאפרמגתיות בריאות, חום בדרך כלל מעל 38 במשך חודשיים, שיעול יבש וירידה במשקל. עוד צוין כי מדובר בעולה חדשה ונתבקש בירור החשד לשחפת (T.B). ונרשם "חולה מסרבת המשך בירור". 2.1 התובעות הגיעו אל ד"ר וסר חמישה ימים לאחר הביקור האחרון, ביקור שבו ניתנה האנטיביוטיקה לטיפול בדרכי השתן. במידה והסיבה לתחלואה הרצינית אכן הייתה דלקת בדרכי השתן, הרי שלאחר חמישה ימים של מתן אנטיביוטיקה היה צריך לחול שיפור ניכר במצבה של התובעת. אולם באותה עת לא חל שיפור והתובעת המשיכה לסבול מכל הסימפטומים מהם סבלה עד לאותה עת, כולל חום גבוה במשך שבועות רבים. 2.2 במועד זה ולאחר שהתובעת סובלת משך זמן כה רב, כאשר הטיפול האנטיביוטי לדלקת בדרכי השתן לא הועיל, היה מקום לבצע הערכה מחודשת של הכיוון הטיפולי, הערכה הכוללת ביצוע של בדיקה גופנית מדוקדקת והאזנה לליבה של התובעת. קיימת סבירות גבוהה כי ביצוע בדיקה גופנית בשלב זה הייתה מביאה לגילוי האיוושה וחשד לאנדוקרדיטיס. החום הגבוה הממושך, מעיד על תחלואה רצינית. גם אם הרופאה סברה כי יש חשש לשחפת ולא לאנדוקרדיטיס היא הייתה צריכה לוודא כי יקבע תור דחוף אצל ד"ר ווילר. במקום זאת קבעה ד"ר וסר בעצמה תור לתובעת בכך עיכבה ד"ר וסר את הטיפול במחלה במשך תשעה ימים. 2.3 ד"ר פיטליק המומחה מטעם הנתבעת עמד על הצורך לאבחן מחלת חום ממושכת באומרו 262 ש 17-15 לפרוט' - "אני אישית מאוד לא אוהב את האבחנה שהיא קיימת, של חום מסיבה לא ידועה. רופא צריך לעשות מאמץ לאבחן כמה שיותר מהר את הסיבה." הכיוון האבחנתי שבו נקטה הרופאה עד כה, לא היה הכיוון הנכון והיה מקום לבדיקה גופנית נוספת בניסיון למצוא את הסיבה לחום הגבוה הממושך וליתר הסימפטומים. בנסיבות שנוצרו עיכוב של תשעה ימים נוספים, כאשר הסיבה לחום הגבוה וליתר הסימפטומים המתמשכים עדיין לא ידועה, הוא עיכוב מיותר אשר עלולות להיות לו השלכות קשות. במידה ולא התאפשר תור דחוף הייתה ד"ר וסר צריכה לשלוח את התובעת באופן מיידי לאבחון סיבת מחלתה או לפחות לביצוע בדיקת תרביות דם לחדר מיון בבית חולים. י. התנהגותו של ד"ר ווילר 1. לטענת התובעת ניתן ללמוד מהתנהגותו של ד"ר ווילר על הסטנדרט הנדרש מהרופא הסביר בנסיבות העניין, כי ד"ר ווילר כמו ד"ר וסר, קיבל את התובעת מבלי שידע עליה דבר והגם שהינו מומחה ריאות, וכל שנתבקש ממנו היה לבדוק את ריאותיה של התובעת, שמע בבדיקה את האיוושה הסיסטולית הנושפת, ולכן העלה את החשד לאנדוקרדיטיס. נדמה שההשוואה בין התנהגותו של ד"ר ווילר, שהיתה מקצועית ברמה גבוהה לכל הדעות, עם הבדיקות שביצעה ד"ר וסר, אינה מתאימה, צדק פרופ' לבוא בהתייחסו להבדל המשמעותי בין הרופא הראשון לרופא האחרון. ד"ר ווילר נתבקש לבדוק את ריאותיה של התובעת בגלל המימצא בצילום הרנטגני. התמונה הריאתית מבחינתו, כמומחה בתחום הריאות, היתה ברורה ולא הצביעה על חשד לשחפת. אין לדעת אם ב-29.10.96, כאשר בדק את ליבה של התובעת, היתה האיוושה הסיסטולית הנושפת במצב דומה לזה שהיה ב-15.10.96 או ב-20.10.96. 2. עובדה שב-30.10.96, כאשר הגיעה התובעת לביה"ח רמב"ם, ולמרות שגם שם נרשם מצבה הכללי היה טוב, נמצאה פריחה בקרסוליה, אחד הסימנים למחלה, חומה הגיע ל-39.9 מעלות, חום גבוה בהרבה מזה שנמסר עליו בבדיקה אצל ד"ר וסר ב-15.10.96 וגם ב-20.10.96. 3. ד"ר ווילר שלח אותה "לאבחון מהיר" ולא רשם הפניה לחדר מיון. גם הוא התרשם מ"סיפור לא ברור של חום וכאבים פלויריטים" ורשם "קשה לאמת את הסיפור, אך לנוכח הסיפור המסובך צריך להפנותה בדחיפות לאבחון מהיר כדי לעשות את הבדיקות הבסיסיות המוכיחות או שוללות תהליך זיהומי או אחר שיכול להסביר מחלה של כחודשיים ימים חום..." (נ/1 מסמך 15). י"א. הטיפול בביה"ח רמב"ם 1. שני הצדדים בדעה כי אין דופי בהתנהגות בית החולים רמב"ם. לטענת הנתבעת עולה מהתנהגות חדר המיון והמחלקה הפנימית בביה"ח רמב"ם בימים 30.10.96 ו-31.10.96, שד"ר וסר לא התרשלה בפעולותיה, שגם הרופא בחדר המיון לא ציין אבחנה של אנדוקרדיטיס אלא רשם "חום ממושך ממקור לא ידוע - חודשיים ופריחה", וזאת למרות שבבדיקת הלב נשמעה איוושה סיסטולית נושפת, היתה פריחה בקרסוליה וד"ר ווילר וגם ד"ר סברדלוב רשמו במכתב ההפנייה חשד לאנדוקרדיטיס. שוכנעתי, כטענת התובעת, שאין ללמוד מהתנהגות חדר המיון של ביה"ח רמב"ם כי ד"ר וסר לא התרשלה בהתנהגותה. כבר בחדר המיון בוצעה לתובעת בדיקת תרבית דם והעבירו אותה לאשפוז למחלקה פנימית, כפי תפקידו העיקרי של הרופא בחדר המיון להחליט אם החולה מתקבל לאשפוז או משתחרר הביתה. התובעת נקלטה בחדר המיון של ביה"ח בשעה 12:05 והועברה לאשפוז במחלקה הפנימית בשעה 13:50, שם נעשתה לה תוכנית במהלכה הורו הרופאים על תרביות דם ועל ביצוע בדיקת אקו לב דרך הושט, על מנת לשלול באופן מדוייק SBE. לבד מהבדיקות שנועדו לאבחון או לשלול את האנדוקרדיטיס לא זנחו הרופאים אפשרויות נוספות וביצעו תרבית שתן ובדיקות דם נוספות והוזמן ייעוץ של מומחים בתחום רפואת העור והעיניים. משנתקבלה בבוקר ה-31.10.96 תשובה חד משמעית לפיה על מסתם הלב המיטרלי של התובעת נמצאו וגיטציות, החלה התובעת לקבל כבר בצהרי היום טיפול אנטיביוטי לוריד, למרות שתוצאות בדיקות תרביות הדם חזרו כשהן חיובית רק ב-1.11.96. הטיפול האנטיביוטי ניתן לאחר שנלקחו התרביות כי בטרם מסיימים את שלב נטילת התרביות לא מתחילים לתת אנטיביוטיקה כדי לא לעשות מיסוך לתרביות (פרופ' לבוא, עמ' 219 לפרוט'). י"ב. היקף אחריותה של הנתבעת לנזק 1. אין חולק כי הנתבעת אינה אחראית לעצם התהוותה של מחלת האנדוקרדיטיס SBE אצל התובעת. לאור קביעתי כי ד"ר וסר התרשלה בבדיקת התובעת ב-15.10.96 וב-20.10.96, עומדת לדיון השאלה כיצד יכלה הנתבעת להתמודד עם המצב הרפואי של התובעת, האם יש קשר סיבתי בין רשלנותה של ד"ר וסר לנזקים שארעו לתובעת בעקבות התסחיף שהגיע למוחה, הוגטציות שנמצאו על המסתם והצורך בהחלפתו במסתם ביולוגי. "שאלת קיומו של הקשר הסיבתי גורלית אף לתחימת היקף האחריות. כי הרי המזיק אחראי רק לגבי אלה מן התוצאות המזיקות שנגרמו על ידי מעשה הנזיקין שלו. השאלה כאן תהיה, איפוא: מה הנזקים הנחשבים בעיני המשפט כנגרמים על ידי העוולה?" (י' אנגלרד, א' ברק ומ' חשין דיני הנזיקין - תורת הנזיקין הכללית (מהדורה שניה, ג' טדסקי עורך, תשל"ז) 188). 2. המחלה נגרמה משילוב בין אנומליה בליבה של התובעת לבין נוכחותם של חיידקי Strp. Viridans, אשר שגשגו במסתם הלב של התובעת, כל זאת עוד 6 שבועות לפני הגעתה של החולה לארץ, ואח"כ 9 ימים נוספים עד שהגיעה לראשונה למרפאה. קיומו של פגם מולד וקינונה של המחלה בתובעת, ללא כל קשר לטיפול הרפואי, הופך את הנזק שנגרם לתובעת לנזק המורכב משני חלקים (לעניין זה ראה א' פורת וא' שטיין "דוקטרינת הנזק הראייתי: ההצדקות לאימוצה ויישומה של דוקטרינה זו במצבים טיפוסיים של אי ודאות בגרימת נזקים" עיוני משפט כא (התשנ"ח) 191). חלקו האחד של הנזק נגרם עקב העוולה, קרי - רשלנותה של ד"ר וסר בהעלאת החשד למחלה ובהפניתה לבירור הסיבה לתסימינים מהם סבלה. חלקו השני של הנזק אינו עוולתי כלל, קרי - קיום הפגם הלבבי והחיידקים אשר גרמו למחלה. 3. הנתבעת אינה אחראית להיווצרותה של המחלה בגוף התובעת באזרביג'אן. ברשלנותה לא גרמה לנזק עצמו, מחלת האנדוקרדיטיס, אלא רק מנעה מהתובעת, במידה מסויימת, את סיכויי החלמתה ממחלה זו, מכיוון שהתרשלה באבחון המחלה בזמן או בהפנייתה של התובעת למומחה או לבית החולים. לעניין זה ראה ע"א 231/84 - קופת חולים של ההסתדרות נ' יוסף פאתח פ"ד מב(3), 312. גם לדעת פרופ' רובינשטיין התובעת הגיעה לישראל עם מצב מתקדם של המחלה "וכי אילו היתה מאובחנת ביום הראשון שם ברוסיה אז כל העסק הזה היה נפתר" (עמ' 27 לפרוט'). פרופ' יודפת הדגיש את ההזנחה וחוסר ההתייחסות של התובעת ואמה לגבי מצבה הרפואי של התובעת, החל באי קבלת טיפול רפואי טרם עלייתה, והמשך והמתנה בת 9 ימים לאחר הגיעם ארצה, שיהוי בביצוע בדיקות הסקר הראשוניות ואי מילוי הוראות ד"ר וסר לפנייה מיידית למכון הריאות. 4. ד"ר וסר כרופאת משפחה שלא הכירה מקודם את התובעת, לקחה ממנה אנמנזה, ביצעה בדיקה גופנית מקיפה ושלחה אותה לבצע בדיקות סקר על מנת לקבל הערכה ראשונית למצבה, רק ביום15.10.96, בביקור השני, משאומתו חלק הנתונים שנמסרו לה בפעם הראשונה ע"י התובעת רק אז היתה צריכה להפנות את התובעת למומחה או לשלוח אותה לביצוע בדיקות מקיפות לבית חולים. 5. השיהוי בהגעה לטיפול ראשוני לאחר תקופה של חום ממושך, כשכל אחד מהמומחים הצביע על מורכבותו והקשיים בפיענוח של חום כזה, היה סממן לחוסר שיתוף פעולה של התובעות עם הגורמים המטפלים. גם אם התובעת לא היתה בבחינת Non cooperative patient, (למרות הרישומים בתיק הרפואי) התנהגותה תרמה במידה ניכרת לאיחור באבחון המחלה, אחרת אין כל הסבר שעוד ב-20.10.96, ובזמן אמת, רשמה ד"ר וסר כי "החולה מסרבת המשך בירור". מילים דומות נרשמו בדו"ח בדיקת האקו בביה"ח רמב"ם ביום 31.10.96. לא שוכנעתי כי ההסבר לכך נעוץ בקשיי השפה בלבד. 6. התרשלותה של ד"ר וסר הגבירה את הסיכוי ליצירת הנזק למסתם הלב, עקב היווצרות וגטציות עליו, ולתסחיף, אך שיעור הנזק שנגרם עקב הרשלנות נותר עמום. האם אי התרשלותה במועד זה היתה מבטיחה מניעתו המוחלטת של הנזק? איך תקבע האחריות הנגזרת מהקשר הסיבתי בין הרשלנות לנזק. מכאן ואילך עוסקים אנו בהשערות ובחישובי ימים, ויש חשיבות מרובה להתנהלות התובעת עד הגעתה לד"ר וסר ואח"כ גם בימים שעד ה-15.10.96. התנהגות התובעת ואמה ישקלו לפי מבחן האשם התורם ורשלנותה של ד"ר וסר באיחור שנגרם לאבחון המחלה, עניינה באבדן סיכויי החלמה. לאימוצה של דוקטרינת אובדן סיכויי החלמה במקרים מעין אילו התייחס השופט מצא בדנ"א 6714/02- קופת חולים של ההסתדרות נ' מרדכי שי שמעון, תק-על 2003(2), 370 ,עמ' 372. באומרו - "לעובדה שמדובר בסיבתיות עמומה ניתן לתת ביטוי, במקרים המתאימים, בדרך של קביעת פיצוי הסתברותי לפי שיעור הסיכון שהוגבר". ליישום הדוקטרינה ראה גם ע"א 231/84, קופת חולים של ההסתדרות נ' יוסף פאתח . פ"ד מב (3) 312. 7. הרשלנות והנזק במקרה שלפנינו הן תולדה של איחור במתן הטיפול. חלק לא מבוטל של האשם נובע מהתנהגות התובעות, אשר איחרו באופן משמעותי בפניה הראשונה לרופא. ההסבר שניתן ע"י אם התובעת גבי ההמתנה להגיע לטיפול רפואי בישראל, והסידורים שנדרשו בהגעתן, אינו מצדיק הזנחה כזו. התנהלות דומה ניתן לראות גם בביצוע בדיקות לאורך כל תקופת מתן הטיפול הרפואי. (לעניין זה ראה ע"א 6023/97 טייג נ' ד"ר ארנס נג(2) 840). התנהגות שכזו אינה עולה בקנה אחד עם הרפואה המודרנית, אשר מבוססת על שותפות בין החולה לרופא, שותפות חשובות גם במסגרת רפואת משפחה. 8. כשאני באה לבחון את התנהגות הצדדים זה מול זה, יש קושי רב בקביעת אחוזי האשם התורם של התובעות אל מול אחוז סיכויי ההחלמה במיוחד כי אין סימטריה בין ההתנהגות הנדרשת מהחולה לעצמו, לבין הנדרש מהרופא המקצועי כלפי מטופליו. יחד עם זה, מנין הימים המדויק המופיע בטענות התובעת לגבי סיכוייה החלמתה המלאה של התובעת נתון כולו להשערות בלתי וודאיות וחוכמה לאחר מעשה. קביעת תאריך היעד 1.11.96, בו אירע לתובעת הנזק המוחי ועל פיו מבקש ב"כ התובעות לעשות את "הספירה לאחור", הוא בעיקרו מועד שנעשה בדיעבד ונראה מלכותי. אין לדעת כיצד היה משתנה מהלך העניינים לו היתה התובעת מתחילה לקבל טיפול אנטיביוטי מתאים למחלתה בביה"ח, חודש ויום טרם הופעת התסחיף, 16 יום טרם הופעת התסחיף ו-11 יום טרם הופעת התסחיף. פרופ' רובינשטיין וד"ר פיטליק אישרו כי השכיחות של אירועים אמבוליים, התסחיף, יורדת לאחר כל יום נוסף של טיפול אנטיביוטי לוריד. הויכוח בין שניהם בשאלה אם לאחר השלמת הטיפול האנטיביוטי נעלמת השכיחות של אירועים אמבוליים לגמרי, כטענת פרופ' רובינשטיין, או, כעמדת ד"ר פיטליק נשארת בשיעור של 10.4% מהחולים, הצפויים לפתח סיבוכים נוירולוגיים גם לאחר שניתן להם הטיפול האנטיביוטי במועד, או שיעור של 10% של היווצרות התסחיף בטרם סיום הטיפול האנטיביוטי (עמ' 260 לפרוט'). בגלל מצבה המתקדם של המחלה, במועד הגעת התובעת לישראל, לא ניתן היה למנוע את שכיחותם של הסיבוכים, הצפויים והבלתי צפויים. גם במקרים בהם נעשה אבחון מוקדם ביותר של האנדוקרדיטיס, הופיעו התרחשויות של תסחיפים למוח וגם תוארו מקרים בהם התסחיפים התרחשו בתום קבלת הטיפול האנטיביוטי (מאמרו של הריסון, נ/3). 9. מהו שיעורו היחסי של הנזק שהיה נמנע אם היתה התובעת מגיעה לד"ר ויילר או רופא מומחה כדוגמתו שהיה מאבחן חשד לאדוקרדיטיס, או אם ד"ר וסר היתה מעלה חשד למחלה כזו ואז מפנה את התובעת לבית החולים לאחר הביקור השני ב-15.10.96. האם ניתן לומר שהמועד הוא 16.10.96 כמוצע ע"י ב"כ התובעת הוא המועד שבו היתה אמורה להתחיל טיפול, שהרי גם לשיטתו וכדוגמת הטיפול שקיבלה בביה"ח רמב"ם, היתה מתחילה לקבל את הטיפול רק יום למחרת האישפוז ב-17.10.96. הקביעה האמורה היא וירטואלית. ספק רב אם היתה התובעת משלימה את מלוא הנדרש לטיפול האנטיביוטי, במשך 14 ימים, שלא היה לה סיבוך של תסחיף, או האם מתן אנטיביוטיקה בתקופה קצרה יותר היתה מונעת את הסיכון או מפחיתה את תוצאותיו ההרסניות. הדרישה, העולה מטענות ב"כ התובעות כשמניין הימים יחול רק על התנהגות ד"ר וסר, היא דרישה קיצונית ובלתי סבירה. על פי אותה השקפה ניתן לומר שלו היתה התובעת פונה למרפאה בארץ מוצאה היה האיבחון נעשה הרבה לפני עלייתה. או אם היתה מגיעה למרפאה ימים ספורים לאחר עלייתה גם אז מרוץ הזמנים היה משתנה. 9. מטרתה של הרפואה הציבורית בקהילה בהענקת טיפול רפואי מקצועי ברמה גבוהה, מטרה מחוייבת העומדת לנגד עיני רופא המשפחה שתפקידו לבצע את האיבחון הרפואי הראשוני, לרבות הפניית הרופא המומחה במסגרת המרפאה. במקרה שרפואת הקהילה אינה יכולה לענות על תחלואיו, בהפנייתו לבית החולים. בכל מקרה, חייב להתקיים קשר הדוק בין אחריותו של החולה על בריאותו שלו, לבין אחריות הרופא על המטופל. 10. מחלתה של התובעת הסתיימה בתוצאות קשות. תוצאות אילו הן תולדה של מספר גורמים: אנומליה במסתם ליבה של התובעת, חיידקי " Strp. Viridans" שהתיישבו על המסתם, אשם תורם של התובעות ורשלנותה של ד"ר וסר. רשלנות הרופאה, אשר תרומתה לנזק חלקית, נקבעה גם בהתחשב בכך כי אין להחיל על רפואת המשפחה בקהילה רף נורמטיבי גבוה מידי שאינו מתאים לפעילותה של מערכת הרפואה הציבורית בישראל, ושיהיה בו הקפדה בלתי סבירה על בתי החולים וחדרי המיון, אם חולים יופנו לחדר המיון, כל פעם שלא תהיה להם אבחנה למחלה או בטרם יבצעו את הבדיקות הנדרשות ברפואת המשפחה, גם למקרים של מחלה נדירה. (ראה ע"א 3056/99 - רועי שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא . פ"ד נו(2), 936 ,עמ' 958-959). מסקנתי היא שעל הנתבעת לפצות את התובעת רק בש-30% מכלל נזקיה כשאני עושה את החיבור בין האשם התורם של התובעות לבין התנהגותה הרשלנית של ד"ר וסר והשפעתה על סיכויי ההחלמה של התובעת. י"ג. בשולי הפסק עד תום שמיעת הראיות הייתי בדעה כי הנתבעת אינה אחראית לנזקיה של התובעת, ואף הצעתי לבאי כח הצדדים להתפשר ברוח זו, הצעה שעלתה גם במהלך ההתדיינות. לקראת כתיבת החלטתי ולאחר ששבתי, לעיין ולקרוא את חומר הראיות וסיכומי הצדדים, שיניתי את דעתי. אני מוצאת לנכון לרשום זאת בפסק-הדין כדי להדגיש את מה שידוע וברור, שעד שלב ההכרעה השיפוטית - הכל פתוח, וטוב שכך. ראוי לשבח ב"כ התובעות שבסיכומיו הלך צעד אחר צעד Step by step (כמו הנדרש מרופא המשפחה) והרכיב את פסיפס הראיות לתמונה אחת שלמה. רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (באבחון)