להלן דוגמא של טופס תשלום קנס בית משפט שובר תשלום חדש לקנס שהטיל בית משפט, כולל תוספות פיגור מופחתות (לפי סעיף 5 לחוק סדר הדין הפלילי (תיקון מס' 32), התשס"א-2001) אל: (שם הנידון ומס' זהות) המען___ א. לפי המידע שברשותנו בית המשפט הטיל עליך קנס/קנסות* בתיק/תיקים* כמפורט להלן, אשר לא שולם במועדו/לא שולמו במועדם*. בהתאם לסעיף 5 לחוק סדר הדין הפלילי (תיקון מס' 32), התשס"א-2001, ניתנת לך בזאת אפשרות לשלם את הקנס/הקנסות* בצירוף תוספות פיגור מופחתות, ובלבד שהחוב ישולם במלואו בהקדם ולא יאוחר מיום___ (היום האחרון הקבוע לפי סעיף 5 לחוק המתקן). ב. סכום הקנס המקורי היה___שקלים חדשים. סכום הקנס בצירוף תוספות פיגור מופחתות הוא חדשים (במקום סכום הקנס בצירוף תוספות הפיגור המקוריות שהיה ................). ג. אם לא ישולם החוב עד המועד האמור בפסקה א', לא תינתן לך אפשרות לשלם את החוב בצירוף תוספות הפיגור המופחתות, אלא יחולו על הקנס התוספות המקוריות. ד. מס' טלפון/פקס* לבירורים___ ה. פרטי התיק/התיקים*: 1. ביום___ הטיל עליך בית משפט שלום/מחוזי* ב___ קנס בסך___שקלים חדשים בתיק מס' ___ תאריך ביצוע העבירה ופרטיה___ בעבירת תעבורה - מס' הרכב ___ מס' רישיון הנהיגה של הנהג/בעל הרכב*___ 2. ביום___הטיל עליך בית המשפט קנס בסך___ שקלים חדשים בתיק מס' ___ תאריך ביצוע העבירה ופרטיה___ בעבירת תעבורה - מס' הרכב___ מס' רישיון הנהיגה של הנהג/בעל הרכב*___ * מחק את המיותר. הודעת זיכוי לצורך תשלום החוב ___מס' תיק בימ"ש___ ___ שם המוסד השולח שובר מס'___שם החייב___מס' זהות___ הסכום לתשלום___ש"ח___תאריך אחרון לתשלום___ ___חותמת הבנק___ ניתן לשלם בכל אחד מסניפי הבנקים האלה:___ שובר תשלום חדש לקנס שהוטל בהודעת תשלום קנס, כולל תוספות פיגור מופחתות (לפי סעיף 5 לחוק סדר הדין הפלילי (תיקון מס' 32), התשס"א-2001) אל: (השם ומס' זהות) המען___ א. לפי המידע שברשותנו הומצאה/הומצאו* לך הודעות* תשלום קנס בשל עבירה/עבירות* כמפורט בפסקה ה' להלן, לא ביקשת להישפט ולא שילמת את הקנס/הקנסות* במועדו/במועדם*. בהתאם לסעיף 5 לחוק סדר הדין הפלילי (תיקון מס' 32), התשס"א-2001, ניתנת לך בזאת אפשרות לשלם את הקנס/הקנסות* בצירוף תוספות פיגור מופחתות, ובלבד שהחוב ישולם במלואו בהקדם ולא יאוחר מיום___(היום האחרון הקבוע לפי סעיף 5 לחוק המתקן). ב. סכום הקנס המקורי היה___שקלים חדשים. סכום הקנס בצירוף תוספות פיגור מופחתות הוא חדשים (במקום סכום הקנס בצירוף תוספות הפיגור המקוריות שהיה ____). ג. אם לא ישולם החוב עד המועד האמור בפסקה א', לא תינתן לך אפשרות לשלם את החוב בצירוף תוספות הפיגור המופחתות, אלא יחולו על הקנס התוספות המקוריות. ד. מס' טלפון/פקס* לבירורים___ ה. פרטי הודעת/הודעות* תשלום הקנס: 1. ביום___ ביצעת עבירה שפרטיה כלהלן: ___ בשל עבירה זו הומצאה לך הודעת תשלום קנס מס' ___ובה הוטל עליך קנס בסך ___ שקלים חדשים. בעבירת תעבורה - מס' הרכב ___ מס' רישיון הנהיגה של הנהג/בעל הרכב*___ 2. ביום___ביצעת עבירה שפרטיה כלהלן: ___ בשל עבירה זו הומצאה לך הודעת תשלום קנס מס' ___ובה הוטל עליך קנס בסך ___ שקלים חדשים. בעבירת תעבורה - מס' הרכב ___ מס' רישיון הנהיגה של הנהג/בעל הרכב*___ * מחק את המיותר. הודעת זיכוי לצורך תשלום החוב ___מס' הודעת תשלום קנס___ ___ שם המוסד השולח שובר מס'___שם החייב___מס' זהות___ הסכום לתשלום___ש"ח___תאריך אחרון לתשלום___ ___חותמת הבנק___ ניתן לשלם בכל אחד מסניפי הבנקים האלה:___ קנס