להלן דוגמא של טופס תצהיר דיווח בבחירות מקדימות תצהיר אני החתום מטה לאחר שהוזהרתי כי עליי לומר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר בזה, לפי סעיף 28כה1 לחוק המפלגות, התשנ"ב-1992, כי קראתי את כל ההוראות הנוגעות לתרומות, להוצאות ולניהול חשבונות בבחירות מקדימות, כפי שנקבעו בחוק המפלגות, התשנ"ב-1992, כנוסחו בחוק המפלגות (בחירות מקדימות) (הוראת שעה), התשס"ז-2007, בתקנות לפיו ובהנחיות מבקר המדינה, אני יודע את תוכנן ואפעל על פיהן. (חתימת המועמד) אישור אני, עורך הדין , = (חתימה וחותמת) מסמכיםבחירות