להלן דוגמא של טופס תעודה רפואית ת צ ה י ר אני, החתום מטה שמי ומעני הם כאמור לעיל. מספר רשיוני לפי פקודת המתעסקים ברפואה, 1947, הוא המסמך המצורף המסומן בידי באות "א" הוא כרטיס החולה מ 4. הרישומים שבכרטיס המצורף נעשו בידי הרישומים שבכרטיס המצורף החל מיום נעשו בידי ניתן ב אני החתום מטה חתימת מקבל התצהיר טפסים משפטייםרפואהמסמכיםתעודה רפואית