להלן דוגמא של טופס תעודה לזיהוי סם שמבקשים לחלט ת.ח./ת.פ.* בענין מדינת ישראל נ. תעודה לזיהוי סם שמבקשים לחלט/להשמיד * (לפי סעיפים 31(5) ו-36 לפקודת הסמים המסוכנים (נוסח חדש), התשל"ג-1973) מאחר שביום שם העיר, הרחוב ומספר הבית ותיאור המקום (בית, רכב, כלי שיט, כלי טיס) נתפס אצל שם מחזיק הסם, אם הוא ידוע פירוט סוג הסם בכמות כוללת של פירוט מספר היחידות/האריזות ומאחר שנערכה בדיקה של הסם שתוצאותיה מובאות בחוות דעת מומחה המצורפת לתעודה זו, לפיה ניתן לקבוע כלהלן: סוג הסם שנבדק וצורתו כמות הסם הכוללת כמות הסם שנבדק ומאחר שתוגש בקשה לחילוט/להשמדת* סם לגבי סמים אלה, לפיכך אנו, שם העד השני ודרגתו, שם יחידת המשטרה שבה הוא עובד, מקום עבודתו ותיאור משרתו החתומים מטה, מאשרים בחתימתנו את אלה: סוג הסם, בהתאם לחוות הדעת, שאותו מבקשים לחלט/להשמיד* ___. כמות הסם שמבקשים לחלט/להשמיד* וצורתו כמות הסם שיישמר וצורתו תעודה זו ניתנת בידינו לשם הגשתה כראיה לבית המשפט ואנו מצהירים בזה כי ידוע לנו היטב, שלענין הוראות חוק העונשין, התשל"ז-1977, בדבר עדות שקר בבית המשפט, דין תעודה זו כשהיא חתומה בידינו כדין עדות באזהרה שנתנו בבית המשפט. תאריך חתימת עד המומחה חתימת העד השני * מחק את המיותר טפסים משפטייםמסמכים