להלן דוגמא של טופס תביעה לתשלום שכר עבודה בבית הדין האזורי לעבודה ב ___ מס' התיק___ תביעה לתשלום שכר עבודה ___ ___ נ ג ד ___ אני החתום מטה מבקש את כב' בית-הדין לפסוק תשלום שכר עבודה, ופיצויי הלנת שכר או הפרשי הצמדה וריבית, ומוסר פרטים אלה: פרטי התובע/ת - העובד/ת: שם משפחה ___ שם פרטי___ מס' ת"ז___ מען___ מיקוד ___ טל' ___ פקס'___ פרטי הנתבע/ים - המעביד/ים - המפעל: 1. שם המעביד/המפעל___ מען___ מיקוד ___ טל' ___ פקס'___ 2. שם המעביד/המפעל___ מען___ מיקוד ___ טל' ___ פקס'___ 3. המען בו בוצעה העבודה___ פירוט התביעה 1. שכר עבודה: עבדתי בשכר של___ש"ח לשעה/ליום/לשבוע/לחודש/ליחידה/___ ___ עבדתי מיום___עד יום___שכר מגיע___שולם ביום___יתרת שכר___ לתשלום בש"ח ___ 1. ___ 2. ___ 3. ___ סה"כ שכר העבודה הנתבע ___ש"ח 2. תוספת גמול עבור עבודה בשעות נוספות: א. תוספת גמול עבור עבודה של ___ שעות נוספות מחושבת לפי תוספת בשיעור של 25% שבוצעו בתאריכים המנויים להלן: בתאריך ___מס' שעות___ בתאריך ___מס' שעות___ בתאריך ___מס' שעות___ ___ שכר רגיל לשעה___ ש"ח___סה"כ גמול ש"ח___ ב. תוספת גמול עבור עבודה של ___ שעות נוספות מחושבת לפי תוספת בשיעור של 50% שבוצעו בתאריכים המנויים להלן: בתאריך ___מס' שעות___ בתאריך ___מס' שעות___ בתאריך ___מס' שעות___ ___ שכר רגיל לשעה___ ש"ח___סה"כ גמול ש"ח___ 3. גמול עבודה במנוחה שבועית/בחג: א. תוספת גמול עבור עבודה של ___ שעות במנוחה שבועית/בחג מחושבת לפי תוספת בשיעור של 50% שבוצעו בתאריכים המנויים להלן: בתאריך ___מס' שעות___ בתאריך ___מס' שעות___ בתאריך ___מס' שעות___ ___ שכר רגיל לשעה___ ש"ח___סה"כ גמול ש"ח___ 4. חופשה שנתית: דמי חופשה/תמורת חופשה/פדיון חופשה בסך של___ ש"ח ליום חופשה עבור ___ ימים בהתאם לפירוט שלהלן: ___ ימים ___עבור עבודה בשנת ___ ___ ימים ___עבור עבודה בשנת ___ ___ ימים ___עבור עבודה בשנת ___ סה"כ דמי חופשה/תמורת חופשה/פדיון חופשה___ ש"ח 5. תשלומים אחרים: תשלומים אחרים המגיעים כשכר עבודה (כגון: דמי הבראה, הודעה קודמת, נסיעות, ביגוד וכו') לפי הפירוט שלהלן: ___ ___מהות התביעה ___הסכום הנתבע בש"ח ___ ___ ___ ___ סה"כ תשלומים אחרים ___ש"ח 6. סך כל השכר הנתבע לפי סעיפים 1 עד 5 לעיל: בהתאם לסעיף 1 - סך ___ש"ח בהתאם לסעיף 2 - סך ___ש"ח בהתאם לסעיף 3 - סך ___ש"ח בהתאם לסעיף 4 - סך ___ש"ח בהתאם לסעיף 5 - סך ___ש"ח ___בסך הכל סך ___ש"ח 7. פרטי הדרישה לתשלום השכר: א. בתאריך ___ ביקשתי מהמעביד את תשלום השכר ב. בתאריך ___ דרשתי בכתב את תשלום השכר (העתק הדרישה רצ"ב) 8. פרטי תשובת המעביד או תגובתו: ___ ___ תאריך טפסים משפטייםמסמכיםשכר עבודה