להלן דוגמא של טופס רישום חברים ביותר ממפלגה אחת חוק המפלגות, התשנ"ב-1992 שם המפלגה: מענה: בענין: רשימת מספרי הזהות של כל חברי המפלגה המוגשת לרשם המפלגות על פי סעיף 15א(א) לחוק המפלגות, התשנ"ב-1992 (להלן - החוק). תצהיר אני החתום(ה) מטה (שם מלא) (מס' ת"ז) (מען) לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר בזה בכתב כדלקמן: אני הוסמכתי כדין על ידי המפלגה כאחראי(ת) מטעמה להגשת רשימת מספרי הזהות של כל חבריה לרשם המפלגות, על פי סעיף 15א(א) ו-(ב) לחוק. הרשימה המועברת על ידי לרשם המפלגות במצורף לתצהירי זה כוללת את מספרי הזהות של כל חברי המפלגה, ובכלל זה כל מי שהתפקד למפלגה או מי שהוא בעל זכות הצבעה למוסדותיה. תאריך חתימה אימות חתימה אני החתום מטה, עורך דין שם מלא ומען המשרד מס' ת"ז מאשר בזה כי ביום תאריך חותמת חתימת המאשר מדינת ישראל משרד המשפטים לשכת רשם המפלגות ירושלים, לכבוד אג"נ הנדון: הודעה על רישום חברות ביותר ממפלגה אחת זאת להודיעך, כי בבדיקה לגילוי חברים ביותר ממפלגה אחת, שערכתי בתוקף סמכותי על פי סעיף 15א לחוק המפלגות, התשנ"ב-1992 (להלן - החוק), כפי שתוקן בחוק המפלגות (תיקון מס' 5 והוראת שעה), התשנ"ו-1996 (ס"ח 1558, מיום 24 בינואר 1996, עמ' 48), הופיע שמך כחבר(ה) בעת ובעונה אחת במפלגות הבאות: הדבר מהווה עבירה על החוק, ובהתאם לסעיף 15א(ג) בו הנני מודיעך בזה כי בתוך 10 ימים מיום משלוח הודעה זו הנך רשאי(ת) להגיש לי בקשה להישאר רשום(ה) כחבר(ה) במפלגה אחת בלבד מבין המפלגות דלעיל, וזאת על גבי הספח המצורף להודעה זו, ועליו בלבד, תוך ציון הסיבה לרישומך הנוכחי כחבר ביותר ממפלגה אחת, כמפורט שם. יש להחזיר את הספח במעטפה המצורפת, ללא צורך בבול. בהתאם להוראות הסעיף האמור בחוק, במקרה של הימנעות מצדך מפעולה על פי האמור לעיל, אורה על מחיקת שמך מהרשימות של כל המפלגות שבהן הנך רשום(ה) כיום כחבר(ה). בכבוד רב רשם המפלגות לכבוד רשם המפלגות ת.ד. 2337 ירושלים 91023 א"נ הודעה על חברות במפלגה 1. במענה על הודעתך בענין רישומי ביותר ממפלגה אחת - אני הח"מ (שם מלא) (מס' ת"ז) (מען) מבקש(ת) להודיעך כי הסיבה לדבר היא כמפורט להלן (יש לסמן X, לפי המתאים): לא ידעתי כי הדבר אסור הדבר נעשה עקב לחץ חיצוני הדבר נעשה בהיסח הדעת מישהו אחר חתם בשמי סיבה אחרת (יש לפרט): 2. מבין המפלגות שבהן הנני רשום(ה) כיום בחבר(ה), כרשום בהודעתך האמורה, אני מבקש(ת) בזה להישאר רשום(ה) במפלגה האחת המסומנת להלן ב-X: (בטופס יופיעו בצדי המשבצות שמותיהן של כל המפלגות הרשומות) תאריך: משרד המשפטים לשכת רשם המפלגות ירושלים, לכבוד (שם המפלגה ומענה) מכובדי, הנדון: מחיקת חברים רשומים במפלגתכם זאת להודיעכם, כי בבדיקת רישומי החברות ביותר ממפלגה אחת שנערכה על ידי בהתאם להוראת סעיף 15א לחוק המפלגות, התשנ"ב-1992 (להלן - החוק), כפי שתוקן בחוק המפלגות (תיקון מס' 5 והוראת שעה), התשנ"ו-1996 (ס"ח 1558, מיום 24 בינואר 1996, עמ' 48), נמצאו בין הרשומים כחברים במפלגתכם כאלה הרשומים אף במפלגה נוספת (להלן - "מתפקדים כפולים"). בבירור שקיימתי עם המתפקדים הכפולים בהתאם לסעיף 15א(ג) ו-(ד) לחוק, ביקשוני אלה מביניהם שמספרי זהותם רשומים בנספח המצורף להודעתי זו, להיכלל מכאן ואילך במפלגה שונה משלכם; כן נכללים ברשימה אלה מבין המתפקדים הכפולים הרשומים, בין היתר, במפלגתכם שלא השיבו על פנייתי אליהם כנדרש בחוק. לפיכך, בהתאם לסעיף 15א(ה) לחוק, אני מורה אתכם בזה למחוק מרשימת החברים במפלגתכם את בעלי תעודות הזהות שמספריהן רשומים בנספח המצורף, ולאשר לי הביצוע בתוך שבועיים מיום קבלת הוראה זו, בהודעה לפי הנוסח המצורף. בכבוד רב, רשם המפלגות שם המפלגה: מענה: לכבוד רשם המפלגות ת.ד. 2337 ירושלים 91023 א"נ אישור בדבר מחיקת מתפקדים כפולים מרשימת חברי המפלגה בהתאם להודעתך ולהוראותיך מיום שם החותם: טפסים משפטייםמסמכיםמפלגות