להלן דוגמא של טופס רישום הערה על שיעבוד בפנקס המקרקעין בעניין החייב: שם: כתובת: מספר זהות: אל: רשם המקרקעין, לשכת רישום המקרקעין ב רישום הערה על שיעבוד בפנקס המקרקעין לפי סעיף 3(ב) לחוק המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות, התשנ"ה-1995 בתוקף סמכותי לפי סעיף 3 לחוק המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות התשנ"ה-1995 וסעיף 11א(2) לפקודת המסים (גביה), הנני מבקש לרשום הערה על שיעבוד המקרקעין: גוש חלקה תת-חלקה הרשומים על שם החייב אשר פרטיו נקובים לעיל, לשם אכיפת גבייה של חוב על סך אבקש לאשר ביצוע הרישום. תאריך מנהל המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות טפסים משפטייםמסמכיםמקרקעיןפנקסי המקרקעיןשעבוד