להלן דוגמא של טופס צו הכרזת פשיטת רגל: בבית המשפט המחוזי ב___________ ת.א. ___________ צו הכרזת פשיטת רגל בעניין החייב: שם משפחה ___________ זהות ___________ לאחר שעיינתי בבקשה להכריז על החייב כפושט רגל ובחוות דעתו של הכונס הרשמי ולאחר ששמעתי את עמדות הצדדים, אני מכריז על החייב כפושט רגל ומורה כדלקמן: (א) למנות את ___________ (ב) על החייב לשלם לנאמן לטובת נושיו סך ___ שקלים חדשים לחודש___________ החל ביום ___________ (ג) על החייב להגיש לנאמן דו"ח חודשי על הכנסותיו והוצאותיו. (ד) על החייב להתייצב בכל עת שיידרש לכך בפני הנאמן וכן בפני הכונס הרשמי בכל עניין הקשור לפשיטת הרגל. (ה) לאסור את יציאתו של החייב מן הארץ. החייב יפקיד את דרכונו בידי הכונס הרשמי. על משטרת ישראל לעכב את יציאתו של החייב מן הארץ עד לקבלת הודעה מבית המשפט בדבר ביטול צו עיכוב היציאה. ניתן ביום ___________ במעמד חתימת השופט המזכיר הראשי של בית המשפט ימציא לכונס הרשמי העתק מאושר מצו זה. טפסים משפטייםמסמכיםצוויםפשיטת רגל