להלן דוגמא של טופס פנייה של אסיר זר לרשות המוסמכת פנייה של אסיר זר לרשות המוסמכת לשם העברתו למדינת אזרחותו כדי לשאת שם את יתרת המאסר שהוטל עליו בישראל לכבוד הרשות המוסמכת לפי חוק העברת אסירים לארצותיהם, התשנ"ז-1996 משרד המשפטים ת.ד. 1087 ירושלים 91010 א./ג.נ., אני הח"מ אזרח מדינת פרטי הזיהוי של האסיר הזר (שם ומספר דרכון או תעודה מזהה אחרת) המתגורר דרך קבע במדינה האמורה לפי המען שם הרחוב, מס' הבית, שם העיר והאזור פונה אליכם בבקשה לאשר לי לעבור למדינת אזרחותי כדי לשאת שם את יתרת עונש המאסר שהוטל עלי בישראל. ואלה פרטי הרשעתי: בתאריך הרשיע אותי בית משפט השלום/המחוזי ב___ בתיק פלילי מס'___ והטיל עלי עונש מאסר לתקופה שלשנים. באותו תיק פלילי בית המשפט הטיל עלי/לא הטיל עלי עונש נוסף/פיצוי לקרבן העבירה5 כפי שאפרט כאן: אני מצרף לבקשתי את הסכמתי כפי שניתנה בכתב בפני מנהל בית הסוהר שבו אני נושא את עונשי ואת התייחסותו של האחראי על הטיפול בי. תאריך חתימת האסיר ספח (אם הבקשה מוגשת בשל מצב בריאותו של האסיר עליו למלא גם את הספח) אני הח"מ מוותר בזה על החיסיון הרפואי פרטי הזיהוי של האסיר בקשר לבקשה לעבור למדינת אזרחותי בשל מצב בריאותי, כדי לשאת שם את יתרת עונש המאסר שהוטל עלי בישראל, שהגשתי לרשות המוסמכת. תאריך חתימת האסיר טפסים משפטייםבית סוהר / כלאאסיריםמסמכים