להלן דוגמא של טופס ערעור עובדי מדינה בבית הדין האזורי לעבודה ב ___ ___מס' התיק___ ערעור לפי חוק שירות המדינה (גימלאות) (נוסח משולב), התש"ל-1970 ___- המערער נגד הממונה על תשלום גימלאות/נציב שירות המדינה* - המשיב מוגש בזה ערעור על החלטת הממונה על תשלום גימלאות/נציב שירות המדינה* מיום___ בתיק מס'___. 1. פרטי המערער: שם משפחה ___ שם פרטי___ מס' ת"ז___ מען___ מיקוד ___ טל' ___ פקס'___ 2. התאריך שבו הגיעה למערער ההחלטה/החלטת הביניים של הממונה/נציב שירות המדינה*:___ 3. מצורפת בזה ההחלטה/החלטת הביניים של הממונה/נציב שירות המדינה* 4. נימוקי הערעור (כל נימוק בנפרד ובצורה תמציתית):___ ___ (במידת הצורך צרף גליון נוסף) 5. הסעד המבוקש___ אני מוותר/אינני מוותר* על השמעת טענותי בפני בית הדין. 6. המסמכים המצורפים לכתב ערעור זה הם (פירוט):___ ___ ___ תאריך___חתימת המערער * מחק את המיותר. טפסים משפטייםמסמכיםערעורעובדי מדינה