להלן דוגמא של טופס ערעור דיור חלופי ערעור על קביעה בדבר דיור חלוף בבית המשפט המחוזי ב נ ג ד רשות הבינוי והפינוי של אזורי שיקום 1. תיאור המערער (השם, המען, משלח היד, המען להמצאת כתבי בי-דין): 2. תיאור המקרקעין שעל המערער לפנותם: (הגוש, החלקה, העיר או הישוב, השכונה, הרחוב, מס' הבית, אופי המקרקעין - בנין, דירה, בית עסק וכו', מספר החדרים או שטח) 3. תיאור הדיור החלוף שהוצע למערער (אם הוצע): (כנ"ל) 4. זכותו של המערער במקרקעין שעליו לפנותם: 5. הזכות שתהיה למערער בדיור החלוף: 6. התאריך שבו הוצע למערער הדיור החלוף או שהודע לו שאינו זכאי לדיור חלוף (צרף העתק ההודעה): 7. נימוקי הערעור (בתמצית): (א) 8. עתירת המערער היא: יום טפסים משפטייםמסמכיםדיור חלופיערעור