להלן דוגמא של טופס עיקול על כלי רכב לכבוד: שם: כתובת: מספר זהות: עיקול על כלי רכב לפי סעיף 3 לחוק המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות, התשנ"ה-1995 ולפי סעיפים 4 12-א לפקודת המסים (גביה) מובא לידיעתך כי על-פי סעיף 3 לחוק המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות התשנ"ה-1995 וסעיף 4 לפקודת המסים (גביה), הוטל עיקול על הרכב אשר פרטיו רשומים להלן, השייך לחייב אשר פרטיו נקובים לעיל. מספר הרכב תאריך העיקול תאריך החידוש על-פי סעיף 12א לפקודת המיסים (גביה), נרשמה הערה על עיקול זה במסמכים המתאימים. דין העיקול כדין עיקול שנרשם לפי חוק המשכון, התשכ"ז-1967, עד לביטולו כחוק. תאריך חתימת הגובה חותמת טפסים משפטייםרכבמסמכיםעיקול