להלן דוגמא של טופס חוות דעת חוק נכי רדיפות הנאצים: אני החתום מטה שמי ומעני הם כאמור לעיל. מספר רשיוני לפי פקודת המתעסקים ברפואה, 1947, הוא נתבקשתי לחוות את דעתי בערר של (שם העורר) אלה פרטי השכלתי אל פרטי נסיוני המקצועי וזאת חוות דעתי ניתן היום חתימה אני החתום מטה, המורשה לכך לפי סעיף 15 לפקודת הראיות (נוסח חדש), תשל"א-1971, מאשר בזה כי ביום חתימת מקבל התצהיר טפסים משפטייםמסמכיםניצולי שואהחוות דעת