להלן דוגמא של טופס הצהרת נפגע עבירה הצהרת נפגע/ת עבירה לפי סעיף 18 לחוק זכויות נפגעי עבירה, התשס"א-2001 לכבוד משטרת ישראל, תחנת___/ לשכת תביעות ___/ מזכירות פרקליטות מחוז___ במסירה אישית/במשלוח בדואר לכתובת___ / באמצעות פקס'___ [נא מלא/י במקום המתאים ומחק/י את המיותר] פרטי התיק: ___/תלונה מס': ___ מס' תיק משטרה (פ"א): ___ מס' תיק בית משפט (ת"פ): ___ שם הפרקליט המטפל בתיק: ___ [נא מלא/י את הפרטים הידועים לך] הצהרה אני, החתום/החתומה מטה,___ (שם פרטי ושם משפחה) מס' זהות ___, מבקש/ת להביא לפני בית המשפט את הצהרתי זו, בדבר הפגיעות והנזקים שנגרמו לי בשל עבירה שנפגעתי ממנה, בהתאם לזכותי לפי סעיף 18 לחוק זכויות נפגעי עבירה, התשס"א-2001. ? הצהרה זו היא הראשונה שאני מגיש/ה בתיק זה. ? הצהרה זו מעדכנת הצהרה קודמה שהגשתי בתיק זה בתחנת משטרה___ /לשכת תביעות ___/ לפרקליטות___ , בתאריך ___ (נא סמנ/י את המתאים) ידוע לי כי כל המידע שמסרתי במסמך זה מהווה חומר חקירה ובהתאם לחוק הוא יועמד לעיון הנאשם או סניגורו וכי אני עשוי להיחקר על כך בבית המשפט. ידוע לי כי אני זכאי/ת להביא הצהרת נפגע זו לתובע עד למועד הדיון בגזר הדין. נא פרט/י את הפגיעות והנזקים שגרמה לך העבירה. אפשר להתייחס לפגיעה ונזק מכל סוג, לרבות פגיעת גוף, פגיעה נפשית (כאב וסבל, פחד, אבל וכיוצא באלה), נזק לרכוש או הפסד ממון. נא צרפ/י מסמכים שיש לך הנוגעים לפגיעות ולנזקים כאמור: ___ ___ ___ אני מצהיר כי פרטי הצהרתי זו הם אמת. שם פרטי ושם משפחה___ תאריך___ חתימה במקרה שבו הנפגע קטין או חסר ישע (במקרים שבהם אדם אחר מילא את הפרטים לעיל, לפי תקנה 18): אני מצהיר כי פרטי הצהרתי זו הם אמת למיטב ידיעתי. שם האפוטרופוס/אדם אחר ___ תאריך___ חתימה טפסים משפטייםמשפט פלילימסמכיםנפגעי עבירה