להלן דוגמא של טופס החלטה על בקשה לרישיון מוסד הודעה בדבר החלטה על בקשה לרישיון/לחידוש רישיון* לניהול מוסד פנימייתי משולב/לניהול מוסד אמבולטורי משולב* תאריך אל: בעניין המוסד שם המוסד ומענו בהתאם לחוק הפיקוח על מוסדות משולבים לטיפול במשתמשים בסמים, התשנ"ג-1993, אני מודיע/ה לך כי - 1.* לאחר עיון בבקשתך לרשיון/לחידוש רשיון** מיום מצ"ב הרשיון. 2.* לאחר עיון בבקשתך לרשיון/לחידוש רשיון** מיום א. ב. ג. נא הודיענו על מילוי התנאים האמורים תוך חודשיים. 3.* לאחר עיון בבקשתך לרשיון/לחידוש רשיון החלטנו שלא לתת לך רשיון/לחדש הרשיון** לניהול המוסד מהטעמים המפורטים להלן: שר הבריאות * סמן בעיגול סביב האפשרות שנבחרה. ** מחק את המיותר. טפסים משפטייםמסמכים