להלן דוגמא של טופס הודעת תביעה לתיקון נזקים פקודת הפיצויים (הגנה), 1940 מספר הפקעה (את הטופס הזה יש למלא בשני העתקים, ואת שניהם יש לשלוח אל הודעת תביעה לתיקון נזקים עפ"י סעיף 4(1)(ב) לפקודה בשל קניית חזקה בקרקע ובנינים (או בנינים) מטעם הממשלה. (1) שם התובע - כתובתו, עסקו או תאורו. (2) המצב והתאור המדוייק של הרכוש שהופקע. (3) מהות טובת-ההנאה. (4) שווי הקרקע וכן/או הבנינים שהופקעו בתאריך קניית החזקה. (5) פרטים על משכנתאות או שעבודים אחרים בצירוף שמותיהם וכתובותיהם של מקבלי המשכנתא או השעבוד. (6) תאריך קניית החזקה ע"י הרשות המוסמכת. (7) תאריך ביטול החזקה. (8) פרטים על התביעה וביחוד יש לציין את - (א) פרטי הנזק שנגרם במשך תקופת החזקה לקרקע וכן/או לבנינים ושבקשר אתו תובעים פיצויים. (ב) הסכום הנתבע בערך ההוצאה הכרוכה בתיקון כל נזק מן הנזקים הנזכרים. הוגשה ביום הזה בחודש 19. חתימת התובע. שמו וכתובתו של עורך-הדין (כשיש עו"ד). שמו וכתובתו של המודד (כשיש מודד). טפסים משפטייםמסמכים