להלן דוגמא של טופס הודעת עיקול בפלט מחשב הודעת עיקול בפלט מחשב של צד שלישי לפי תקנות 7(ג) ו-10 (10א) לתקנות המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות, התשנ"ו-1996 הודעה על עיקול נכס בידי צד שלישי תאריך:___ הודעה על עיקול נכס בידי צד שלישי על פי עיקול מיום___ מאת המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות בהנהלת בתי המשפט. בהתאם לסעיף 3 לחוק המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות, התשנ"ה-1996, וסעיף 7 לפקודת המסים (גביה), ציווה מנהל המרכז על ביטול עיקול נכסי החייב כלהלן: מס' התיק מס' מזהה:___ שם החייב:___ כתובת החייב:___ לטובת המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות בהנהלת בתי המשפט. סוגי הנכסים המעוקלים: כספים/זכויות/נכסים סכום העיקול:___ טפסים משפטייםמחשבים ואינטרנטמסמכיםעיקול