להלן דוגמא של טופס הודעה על סירוב לתת אישור המשטרה הודעה על סירוב לתת אישור המשטרה לפי חוק למניעת העסקה של עברייני מין במוסד המכוון למתן שירות לקטינים, התשס"א-2001 (להלן - החוק) בענין העסקתו של שם פרטי במוסד*___על ידי שם המוסד לפי הנתונים הקיימים במאגרי המידע המשטרתיים ביום___ לא ניתן לאשר את העסקתו של הנ"ל לפי החוק. מס' אישי תאריך טפסים משפטייםמשטרהמסמכים