להלן דוגמא של טופס הודעה לפקיד סעד מטעם אם פונקאית תאריך: לכבוד: פקיד סעד ראשי לחוק הסכמים לנשיאת עוברים השירות למען הילד משרד העבודה והרווחה הודעה לפקיד סעד מטעם אם נושאת לפי חוק הסכמים לנשיאת עוברים (אישור הסכם ומעמד היילוד), התשנ"ו-1996 אנו הח"מ שם משפחה כתובת מגורים תאריך לידה מצב משפחתי ילדים השכלה מקום עבודה מצב בריאות מודיעה בזאת כי אני בהריון. ההורים המיועדים של היילוד על פי חוק הסכמים לנשיאת עוברים (אישור הסכם ומעמד היילוד) התשנ"ו-1996, הם: שם משפחה כתובת תאריך הלידה המשוער הוא מקום הלידה שם בית החולים מצורף אישור רפואי על מהלך ההריון ותאריך הלידה המשוער. מצורף כתב ויתור על סודיות הן לגבי כל המסמכים והמידע שיש בפני ועדת האישורים והן לגבי המידע הרפואי מבית החולים. חתימה נספח לטופס 2 כתב ויתור על סודיות לצורך מסירת מידע ומסמכים לפקיד סעד אנו הח"מ תאריך כתב ויתור על סודיות לצורך מסירת מידע רפואי לפקיד סעד אנו הח"מ תאריך טפסים משפטייםמסמכיםהריוןפקידי סעדפונדקאות