להלן דוגמא של טופס דיווח תאגיד מחזור דיווח לפי תקנות הפיקדון על מכלי משקה, התשס"א-2001 דיווח תאגיד מיחזור לחודשים (6)____ שם התאגיד:____ מס' עוסק מורשה/מס' ח"פ/מס' רישיון עסק*:____ * מחק את המיותר שם היצרן או היבואן, שם המנכ"ל וכתובת מס' עוסק מורשה/ מס' ח"פ/ מס' רישיון עסק מספר מכלי משקה מלאים שנמכרו ושבעדם צריך היה לגבות פיקדון מספר מכלי משקה ריקים שבגינם הוחזר פיקדון חישוב אחוז מכלי המשקה הריקים מסך מכלי המשקה המלאים סך הכל הצהרה אני החתום מטה תאריך טפסים משפטייםמסמכיםמיחזור