זהו ערעור על החלטת קצין תגמולים מיום 29.7.01 ולפיה אין קשר בין מחלת האכלזיה (התכווצות מוגברת של הושט) (להלן: "המחלה") לבין תנאי שירותו הצבאי של המערער. המערער נולד ביום 19.1.81 והתגייס לשרות חובה ביום 8.8.99 בפרופיל 45 בעקבות בעיות שמיעה קשות. המערער השתחרר משרות החובה בחודש פברואר 2001, לאחר שחלה במחלה במהלך שרותו ואף נותח בגינה ביום 19.1.01. המערער החל את שרותו בטירונות לבעלי פרופיל נמוך, ולאחר הטירונות עבר קורס מחסנאי פקיד טכני (מפ"ט). המערער כותב בתצהירו, כי לקראת סיום הקורס החל להרגיש הפרעות בבליעה. המערער הוצב בבסיס נבטים בסוף חודש אוקטובר 2000, על מנת לשמש בתפקיד מפ"ט בגף הרכב. עם השיבוץ בגף הרכב התגברו הקשיים בבליעה והחלו הקאות. המערער המציא במהלך דיון ההוכחות מסמכים רפואיים מהם עולה כי תלונותיו הראשונות על הקאות היו ביום 30.1.00 ולאחר מכן התלונן שוב ב - 9.3.00. מתצהירו עולה עוד כי בתחילת שנת 2000 נשלח לשבוע לאבטחה באזור חברון, אך חשש לבצע את השמירות בגלל שמיעתו הלקויה וביקש פטור מן השמירה, אולם בקשתו נדחתה. באפריל 2000 נבדק המערער על ידי מומחה גסטרו, אשר אבחן את מחלתו כרפלוקס מהקיבה לושט וקבע טיפול בהתאם. ב - 21.8.00 נערכה למערער בדיקת שמיעה בירפ"א ונמצא כי אכן נרשמה ירידה חדה בשמיעת המערער. לאחר הבדיקה הועבר המערער מבסיס נבטים. המערער היה חודש וחצי בבסיס בסירקין ושבוע בבסיס חצרים. בבדיקה שנעשתה לו בספטמבר 2000 במכון מא"ר התעורר חשד לקיום המחלה ובסופו של דבר אכן נקבע בדצמבר 2000 כי הוא חולה במחלה. חוות הדעת הרפואיות המחלה היא מחלה המביאה לידי ביטוי, עצבוב לקוי של הושט התחתון, המפריע להרפיה של הושט התחתון בזמן בליעה. המומחה מטעם המשיב ד"ר גילון, קובע בחוות דעתו כי האתיולוגיה של המחלה אינה ידועה וכי אין כל גורם בשרותו הצבאי של המערער שיכול לגרום למחלה. המומחה מטעם המערער, ד"ר גולן, מצא כי המערער החל לסבול מהמחלה בשל תנאי מתח וחרדה בהם היה נתון בזמן שירותו הצבאי, ועוד הוא טוען כי היה איחור באבחון, אשר נגרם עקב הזנחה אבחונית וטיפולית וכן כי הטיפול שניתן למערער, דהיינו הניתוח, היה טיפול לקוי. חוות דעת מומחה המערער מומחה המערער מסכים עם מומחה המשיב, כי בשלושים השנים האחרונות לא חלה למעשה שום התקדמות או שינוי באיתור הגורם או הגורמים למחלה ולמעשה עד היום אין אתיולוגיה מוכחת למחלה הזאת. אולם, מומחה המערער מוצא כי במאמרים מובאת אפשרות של מתח נפשי, חרדה וגורמים סביבתיים כגורמים למחלה. כאסמכתאות רפואיות מביא מומחה המערער מאמר של ד"ר ג'ון פרנסיס וכן את ספרו של בוקוס (BOCKUS) על גסטרואנטרולוגיה משנת 1976 ומשנת 1995 בפרק על המחלה מצוין כי קיימת אפשרות של אספקטים פסיכוסומטים כגורמים למחלה. מומחה המערער אומנם מזכיר כי מדובר בהוצאה השלישית של הספר, כאשר בהוצאה החמישית כבר לא מזכירים את הגורם הפסיכוגני. עוד הוא מציין את ספרו של קסטל THE ESOPHAGUS משנת 1999 בו מצוין כי גורם סביבתי הוא גורם אפשרי למחלה. אשר לסוגית האיחור באבחון כתב מומחה המערער כי כבר בסוף שנת 1999 סבל המערער במידה ניכרת מהקאה חוזרת וקשיים בבליעה באופן חוזר ונשנה, אך רק ב - 9.3.00 נבדק על ידי רופא גסטרו-אנטרולוג (ד"ר וייסבר) אשר לא ביצע בדיקה אנדוסקופית והחליט שמדובר ברפלוקס, וזאת למרות שהתופעות הקליניות של קושי בבליעה וההקאה החוזרת הצביעו על אפשרות של חסימה או הצרות בושט. מומחה המערער כתב גם, כי על סמך התופעות הקליניות שמהן סבל המערער היה צורך לבצע גסטרוסקופיה באופן מיידי, אולם זו בוצעה רק כ-4 חודשים מאוחר יותר ביום 16.7.00 והייתה תקינה, ממצא מקובל במחלה, ורק אז נשלח לביצוע מנומטריה של הושט, שאבחנה את המחלה. עוד טוען מומחה המערער כי המערער לא טופל בתרופות כמקובל ושהיו צריכים לבצע קודם כל הרחבה פנאומטית לצורך הרחבת הושט ורק לאחר מכן היו צריכים לבצע ניתוח על שם הלר, כפי שבוצע במערער ולא לבצע מייד את הניתוח. חוות דעת מומחה המשיב מומחה המשיב שולל את האפשרות כי קיים קשר בין מצבי מתח וחרדה לבין התפתחות המחלה. מומחה המשיב לא מצא בספרות הרפואית המעודכנת בסיס לטענה הזאת. אשר לטענה על טיפול לקוי ורשלני טוען מומחה המשיב, כי האבחנה שניתנה בתחילת הברור הגסטרואנטרולוגי, שהייתה רפלוקס מהקיבה לושט, היא אבחנה הרבה יותר שכיחה וסבירה מהמחלה. מומחה המשיב מציין כי המחלה היא נדירה ומופיעה בחולה אחד עד שניים באוכלוסיה של 200,000, כאשר מחלת הרפלוקס מופיעה בכ-30-15 אחוז מהאוכלוסייה. עוד מציין מומחה המשיב כי לאחר שהמערער אובחן כסובל מהמחלה התלבטו הרופאים המטפלים בו האם לשלוח אותו להרחבה פנאומטית או לניתוח. שני הטיפולים האלה מקובלים, לטענת מומחה המשיב, כטיפול במחלה, לאחר כשלון טיפול תרופתי. לשני הטיפולים יש הצלחות, כישלונות וסיבוכים. בהרחבה פנאומטית יש הצלחה של כ- 60 אחוז, אם כי יש מרכזים רפואיים בהם הגיעו להצלחה של 85 אחוז. הסיבוכים הם התנקבות, שיכולה לקרות באחוז עד 10 אחוזים מהמקרים, המטומה, דימומים ודלקת ריאות לאחר שאיפה. לעניין זה מפנה המומחה לספרו של בוקהוס. אשר לניתוח על שם הלר, הרי שאחוז ההצלחה הוא גבוה יותר מאשר בהרחבה פנאומטית, אם כי אחוז הרפלוקס מהקיבה לושט יותר שכיח לאחר הניתוח מאשר לאחר ההרחבה. מומחה המשיב מסכים כי יש מרכזים רפואיים הממליצים קודם לבצע הרחבה ורק לאחר כישלון טיפול זה להציע את הניתוח על שם הלר, אך בהחלט יש מחלקות ומומחים, אשר יציעו לבצע מייד את הניתוח על שם הלר. דיון והכרעה מתח כגורם למחלה אין מחלוקת שהאתיולוגיה של המחלה איננה ידועה. הבסיס שעליו משתית מומחה המערער את טענתו כי קיים קשר בין מצב מתח וחרדה להתפתחות המחלה היא המהדורה השלישית משנת 1976 של ספרו של בוקהוס. אולם גם מומחה המערער מסכים כי במהדורה החמישית לשנת 1995, המעודכנת יותר לא מצוינים כלל גורמים פסיכוסומטים במכלול האפשרויות של הגורמים למחלה. גם במאמר הנוסף שהומצא על ידי המערער של מייברי לא נמצא כל הוכחה לכך שקיים קשר בין המחלה לנושא הדחק ולכן מן הבחינה הרפואית, לא הוכח לנו כי קיימת אסכולה רפואית המוצאת קשר בין מתח וחרדה לבין המחלה וממילא אין די במאמר אחד או ספר אחד על מנת להוכיח אסכולה, אלא יש להראות זאת בספרי רפואה מקובלים ומעודכנים. נזכיר לענין זה את רע"א 2027/94 צביה קליג' נ' קצין תגמולים פ"ד נ (1) 529 שם קובע כבוד השופט זמיר, כי אין די בכך שיש מספר רופאים או חוקרים הדוגלים בדעה מסוימת, כדי לומר שדעתם מהווה אסכולה, אף אם דעתם באה לידי ביטוי בספרות הרפואית. בין היתר, כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה עליה להיות דעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד. מכאן שהעמדה הרפואית בה מחזיק מומחה מטעם המערער אינה נשענת על ספרי לימוד חדשים או על מחקרים חדשים. אשר לטענה כי המערער היה במתח קודם לפריצת המחלה, הרי שניתן לקבל כי המערער שהה במתח, כאשר נשלח לבצע שמירות בבסיס צבאי סמוך לרמאללה (ראו עמוד 5 שורות 5-2), משימת אבטחה אחת במשך שבוע, אשר ביצע בתקופת הקורס מפ"ט (ראו תצהירו פסקה 3), שבסיומה החל, על פי עדותו, לחוש את סימני המחלה, דהיינו הפרעות בבליעה. אולם אין לראות בפעולות אבטחה ושמירה, שהן שיגרה רגילה בצבא כאירוע מיוחד וחריג, אשר גורם למתח יוצא דופן, אולם בהתחשב בליקוי שמיעתו הגבוה של המערער ניתן לקבל כי היה שרוי במתח רב יותר משל חבריו בעניין השמירה, אולם כאמור לא צוין כל ארוע יוצא דופן במהלך אותה פעילות וממילא הועדה לא מצאה כי הוכח לה קיומה של אסכולה המקשרת בין מתח לבין פריצת המחלה. נציין, כי המערער הפנה לפסק דין בענין דורון שוורצמן (ע"א 505/90(חיפה) דורון שוורצמן נ' קצין התגמולים מיום 11.12.91). נזכיר כי מדובר בפסק דין שניתן לפני שנים רבות, כאשר, כזכור, הייתה הנחה, שאף באה לידי ביטוי במקורות ספרותיים ישנים כמו ספרו של בוקהוס משנת 1976, כי יש קשר בין המחלה לבין מתח נפשי. עוד נציין כי מדובר היה בחייל ששירת בחטיבת גולני בלבנון וביצע משימות, שביצוען היה כרוך במאמץ פיזי ונפשי רב ומתמשך ותוך כדי שירותו בלבנון, הורע מצב בריאותו וקשיי הבליעה שלו גברו. במקרה שבפנינו המערער שהה בבסיס מסודר של חיל אוויר, ומפקדו העיד כי עבד במחסן חלפים בעבודה, שאינה מצריכה כל מאמץ חריג או יוצא דופן, כאשר סביבת העבודה שקטה ומאווררת ושעות הפעילות רגילות ושגרתיות. בנסיבות אלה ותוך התייחסות למידע הרפואי, שהיה בידי בית המשפט באותו זמן, נראה כי אין ללמוד מפסק הדין דורון שוורצמן לעניין שבפנינו. איחור באבחון המערער טען עוד, בהסתמך על חוות דעת המומחה מטעמו, כי היה איחור באבחון מחלתו. ד"ר גולן בחוות דעתו השנייה מיום 21.9.03 הרחיב בסוגיה זו וחיווה דעתו כי היה מקום לאבחן את המחלה כבר ב -9.3.00 ולא ביולי 2000 המועד בו אובחנה המחלה בפועל. לא מצאנו בחוות דעתו של ד"ר גולן כל התייחסות לשאלה מה הוא הנזק שנגרם כתוצאה מהאיחור של 4 חודשים באבחון, וכבר בשל כך אין מקום להכיר בנכות כלשהי כתוצאה מן האיחור באבחון. אולם גם לגופה של הטענה איננו מוצאים כי הוכח כי היה בנסיבות אלה משום איחור באבחון. ד"ר גילון חיווה דעתו, ואנו מקבלים ונותנים אמון מלא בדעתו, כי המערער חולה במחלה נדירה המופיעה באדם אחד או שניים מתוך 200,000 איש ולכן כאשר מופיעות הפרעות בבליעה אצל חייל צעיר ובריא, המחלה הזו אינה האבחנה הראשונה, שעליה חושבים הרופאים. לפיכך הוא קובע, ואנו מקבלים את קביעתו, כי האבחנה המוטעית באפריל 2000 של רפלוקס היתה סבירה, באשר מדובר בתופעה הרבה יותר שכיחה של הפרעה במערכת העיכול העליונה המופיעה ב-15 עד 30 אחוז מהאוכלוסיה. ד"ר גילון בעדותו אף ציין כי לעיתים המחלה מאובחנת רק לאחר שנה של תופעות של המחלה (עמוד 24 שורות 39-27). המערער ציין בתצהירו כי הרופאים והחובשים לא התייחסו לתלונותיו ולא האמינו לו אולם מן המסמכים הרפואיים עולה כי התלונות הראשונות לרופאים על ההקאות היו ב - 3.1.00, כאשר היה בבסיס נבטים והתלונה הבאה הייתה ביום 9.3.00. העורר שהה בבסיס מסודר ומפקדו העיד כי עבד במחסן חלפים בעבודה שאינה מצריכה כל מאמץ חריג או יוצא דופן כאשר סביבת העבודה שקטה ומאווררת ושעות הפעילות רגילות ושגרתיות. עוד העיד מפקדו כי כל הפניה רפואית שקיבל המערער בגין ביקוריו במרפאה הכנפית טופלה ללא דיחוי (ראו סעיפים 7-6 לתצהיר המפקד מוטי בן חמו). טיפול לקוי המערער טוען בהתבסס על חוות דעתו של ד"ר גולן כי הטיפול שקיבל היה טיפול לקוי וזאת משום שלדעת המומחה מטעמו, השלב הראשון לטיפול במחלה צריך להיות על ידי תרופות מסוג חוסמי סידן וניטריטים, טיפול שיכול לתת הקלה, על פי חוות דעתו של ד"ר גולן, לזמן רב ולאחר מכן יש לבצע הרחבות ושט על ידי בלון ורק כשלב טיפולי אחרון, במידה והטיפול בהרחבות לא עזר או שהתופעות חזרו לאחר זמן, יש לבצע ניתוח על שם הלר. ד"ר גולן חיווה דעתו כי המערער לא קיבל טיפולים מקובלים אלא מייד בוצע בו הניתוח על שם הלר. ד"ר גילון מציין בחוות דעתו כי לאחר שהמערער אובחן כסובל מהמחלה התלבטו הרופאים המטפלים בו האם לשלוח אותו להרחבה של הושט או לניתוח. הרופאים החליטו על ניתוח. ד"ר גילון מציין כי שני הטיפולים האלה מקובלים כטיפולים אשר לכל אחד מהם יש הצלחות, כשלונות וסיבוכים. ד"ר גילון הפנה בחוות דעתו מיום 21.2.03 (מסמך 58 לת"ר) לספרו של הריסון על הרפואה הפנימית לפרק על המחלה בעמודים 1644 עד 1645. ב"כ המשיב מציינת בסיכומיה כי בספרו של הריסון בעמוד 1645 תחת הכותרת "טיפול", במסגרת הצגת דרכי הטיפול מצויינים בין השאר הרחבה על ידי בלון וניתוח על שם הלר, כאשר בספרו של הריסון נקבע כי הניתוח הוא דרך הטיפול המועדפת. יתר על כן גם בסוגיה זו של בחירת דרך הטיפול לא הוכיח המערער כיצד בחירה בדרך מסוימת גרמה לו נזק הנמשך עד היום וגורם לנכותו. לענין זה יש להזכיר כי נטל ההוכחה בשאלת קיומו של הקשר הסיבתי רובץ תמיד על המערער, אשר צריך להוכיח את תביעתו מעבר למאזן ההסתברות. ראו לענין זה ע"א 472/89 קצין התגמולים נ' רוט פ"ד מה (5) 203. סוף דבר הערעור נדחה. בנסיבות אלה אין צו להוצאות. התיק הרפואי מוחזר למשיב. זכות ערעור לבית המשפט המחוזי בתוך 45 יום מיום קבלת ההחלטה. המזכירות תמציא ההחלטה לצדדים. ניתנה היום כ"ג בטבת, תשס"ט (19 בינואר 2009) בהיעדר הצדדים. ד"ר עמנואל כץחבר עינת רביד, שופטתיו"ר הועדה עו"ד שמואל בריצמןחבר התחום הנפשירפואהחרדהלחץ נפשי / מתח נפשי