להלן דוגמא של טופס ביטוח השתתפות עצמית תעודת ביטוח הכוללת השתתפות עצמית* השתתפות עצמית בנזק שאינו נזק ממון עד (מס' התעודה, מס' פוליסה) (שם המבטח, כתובתו ומס' טלפון) (שם הנהג הרשאי לנהוג ברכב ומס' הזהות שלו**) שים לב - מסירת תשובה שאינה מלאה וכנה טרם כריתת חוזה הביטוח עלולה להקטין את הפיצויים שישולמו לבעל הפוליסה או להקנות למבטח זכות לפיצויים מבעל הפוליסה, כמפורט בסעיף 9 לפוליסה מס' הרישוי של הרכב (או מס' הרישום); מס' השלדה (ככל שקיים); סוג הרכב (בהתאם לסוג הרכב שנקבע ברישיון הרכב או בתעודת הרישום שלו); סוג הרכב לצורך ביטוחו (בהתאם לסיווג שקבע מפעיל מאגר המידע, כהגדרתו בתקנות ביטוח רכב מנועי (הקמה וניהול של מאגרי מידע), התשס"ד-2004); שם היצרן והדגם; שנת הייצור/מועד העלייה לכביש; נפח מנוע (או הספק); משקל הרכב; שם בעל הפוליסה ומס' הזהות שלו; כתובת בעל הפוליסה; מועד תחילת הביטוח: המועד שבו הוחתמה תעודה זו בחותמת הבנק*** אך לא לפני מועד פקיעת הביטוח: תאריך ההוצאה ושעת ההוצאה של תעודה זו; מטרות השימוש המותרות ובני האדם הרשאים לנהוג ברכב (תוספת ראשונה טופס א' - יש לצטט את ההוראות הרלוונטיות מתוך סעיפים 6 ו-7 לפוליסת ביטוח רכב חובה); 15. הרחבות לגבי היקף הכיסוי, הסיכונים והחבויות המבוטחים (אם אין - יש לציין זאת); 16. שם הסוכן (אם רלוונטי); 17. מספר הסוכן (אם רלוונטי); 18. סכום דמי הביטוח (נקוב בשקלים חדשים). אני מאשר/אנו מאשרים בזה כי הפוליסה שתעודה זו שייכת לה מוצאת לפי הוראות פקודת הביטוח. חותמת הבנק (או של אחד המבטחים כאשר הפוליסה מוצאת בידי יותר ממבטח אחד) בלי חותמת הבנק על תעודה זו - אין לה תוקף. * כותרת זו תופיע בכתב הגדול פי שלושה מהכתב בשאר התעודה ותודגש במסגרת כפולה. ** רק לגבי אופנוע או רכב המסווג "מונית" ניתן לקבוע שם או שמות של נהגים נקובים שרק הם יהיו מורשים לנהוג ברכב; שמות המורשים לנהוג כאמור ומספרי הזהות שלהם יופיעו בכתב הגדול פי שלושה מהכתב בשאר התעודה, ומודגש במסגרת כפולה. *** לעניין זה, "חותמת הבנק" - לרבות חותמת שהפיק מבטח בתיאום עם בנק, שהמפקח, כהגדרתו בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, אישר כי יש בה כדי להבטיח את מטרות פקודת הביטוח. **** במקרה של ביטוח בביטוח השיורי, נדרשת חתימה של מנהל הסדר הביטוח השיורי. טפסים משפטייםמסמכיםהשתתפות עצמית