אחוז נכות מותאם ניידות

אחוז נכות מותאם ניידות 1. בפני ערעור לפי סעיף 10 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה - 1995 (להלן-"החוק"), על החלטת הוועדה הרפואית לעררים (ניידות), אשר בישיבתה מיום 11.8.09 קבעה, כי למערערת נכות צמיתה בשיעור 40% לפי פריט ליקוי א-4 (חלקי) להסכם הניידות. 2. בקביעתה זאת אישרה הוועדה את אחוזי הנכות בשיעור כפי שנקבעו ע"י הוועדה המחוזית, אולם בניגוד לזו האחרונה העניקה אותם למערערת על בסיס פריט א- 4 (חלקי) בעוד שהוועדה המחוזית העניקה למערערת את אחוזי הנכות (בשיעור זהה - 40% ) על בסיס פריט ליקוי א - 7(א) להסכם הניידות. סעיף א - 4 א עניינו "שיתוק מלא למעשה של שתי השוקיים" ואחוזי הנכות הנקובים לצידו הם בשיעור 80% ; ואילו סעיף א - 7 (א) עניינו "שיתוק ספסטי בדרגה בינונית לפחות או אטכסיה או תנועות בלתי רצוניות בשרירי גפה תחתונה אחת - עם הפרעה בינונית בהליכה" ואחוזי הנכות הנקובים לצידו הם בשיעור 40%. 3. תמצית טענות המערערת: הוועדה לא נימקה מדוע ראתה לנכון לשנות את סעיף הליקוי מכוחו העניקה למערערת נכות בשיעור 40% (שינוי מסעיף א7א לסעיף א4, ללא שינוי באחוזי הנכות). עפ"י הסכם הניידות, על הוועדה לקבוע את אחוזי המוגבלות בהתאם לרשימת הליקויים בתוספת א' בלבד , משמע - האחוזים בשיעורם המלא כנקוב ברשימה לצד הליקויים. הוועדה חרגה, אפוא, מסמכותה עת קבעה למערערת נכות בשיעור 40% לפי סעיף א-4 (חלקי), בעוד שאחוזי הנכות עפ"י פריט זה, כקבוע בהסכם הניידות, הם בשיעור של 80%. הוועדה אינה רשאית "ליצור סעיף חדש או אחוז ליקוי חדש שאינו מופיע בהסכם", אף לא נכות בשיעור חלקי משיעורה כנקוב בהסכם. הוועדה לא התייחסה כנדרש אל חוות הדעת הרפואיות אשר הוגשו לה מטעם המערערת (חוו"ד של ד"ר גרוס וד"ר גולדנברג). טעתה הוועדה בקבעה, כי המערערת אינה משתפת פעולה, שכן זהו מצבה האמיתי של המערערת, בהיותה תלויה לחלוטין בכסא גלגלים. 4. תמצית טענות המל"ל: א. בפתח ישיבת ביה"ד הודיע ב"כ המל"ל על הסכמתו להשיב את עניינה של המערערת אל הוועדה הרפואית לעררים, בשניים אלה: (1) על מנת שתבהיר את קביעתה בהתייחס לאחוזי הנכות, קרי מדוע קבעה כי נכותה של המערערת מסתכמת ב- 40% , על דרך הפעלת סעיף א-4 באופן חלקי בלבד , מתוך סך הכל 80% נכות שניתן להעניק על פי סעיף זה. (2) על מנת שתסביר, מדוע קבעה את אחוזי הנכות על בסיס סעיף ליקוי א-4 ולא על יסוד סעיף ליקוי א-7, על יסודו העניקה הוועדה המחוזית למערערת אחוזי נכות בשיעור זהה . ב. באשר לטענת המערערת בדבר היעדר סמכות לוועדה ליישם את סעיפי הליקויים באופן חלקי ומותאם,טען ב"כ המל"ל, כי עמדתו זאת של ב"כ המערערת היא "חרב פיפיות, מאחר ואם נלך לשיטת המערערת, במידה ואין התאמה של מצבה לפריט ליקוי מסוים ולו חלקי- הוועדה איננה יכולה לקבוע זכאות לניידות כלל". החלקיות נקבעת, לפנים משורת הדין, "על מנת שלא לקפח את הנזקקים לניידות שעניינם אינו נופל בצורה דווקנית לגדרו של סעיף מסויים". ב"כ המל"ל הדגיש, כי הסכמתו בדבר החזרת העניין לוועדה כמפורט לעיל ניתנה אף היא על רקע זה , "לפנים משורת הדין", כמנהג הוועדות. ג. באשר לחוות הדעת טען ב"כ המל"ל, כי מדובר במכתבים רפואיים, שממצאיהם דומים לממצאי הוועדה ואין הם מחייבים התייחסות מעבר להתייחסות הוועדה אליהם , משציינה כי עיינה בהם, תוך פירוט תמצית תוכנם. 5. בתגובה להודעת ב"כ המל"ל בדבר הסכמתו להחזיר את העניין לוועדה בשני הנושאים כמפורט בס"ק א' דלעיל הודיע ב"כ המערערת, כי "החזרה עפ"י ההצעה הנ"ל של ב"כ המל"ל יש בה שוב חריגה מסמכות הוועדה" , באין סמכות לוועדה, לשיטתו, "ליצור סעיף חלקי". הכרעה 6. האם מוסמכת הוועדה לקבוע דרגת מוגבלות עפ"י סעיף "חלקי" או "מותאם" מתוך רשימת הליקויים ? בסעיף 2(א)(1) לתוספת ב' להסכם הניידות נקבע: "2(א) הוועדה הרפואית תקבע: (1) את אחוז מוגבלותו בניידות של הנבדק בהתאם לאמור בהסכם זה ובהתאם לרשימת הליקויים בתוספת א' להסכם זה בלבד (להלן: "המוגבלות בניידות)". הנה כי כן , עפ"י ההוראה דלעיל מוסמכת הוועדה לקבוע את אחוז המוגבלות בניידות בהתאם לרשימת הליקויים בלבד, כטענת ב"כ המערערת. דא עקא, שעפ"י ההלכה הפסוקה , מוסמכת הוועדה לעררים לסטות מנוסח סעיפי הליקוי שבתוספת והיא רשאית לקבוע אחוז מוגבלות בניידות לפי סעיף "חלקי" או "מותאם" ובלבד שקיימים אצל הנכה ממצאים קרובים, בבחינת "סטייה קלה מהמידה ומהכמות" (להבדיל מסטייה משמעותית מהמבחנים), שכן "תוצאה שלפיה סטייה קלה מהמידות הנקובות בתוספת תמנע זכאות, לא תעמוד במבחן הסבירות". ביה"ד הארצי עמד על כך, כי "התאמת סעיפי הליקוי נעשית ע"י הוועדה מכח פרשנות תכליתית שניתנה להסכם , ע"י הפסיקה". ראה פסה"ד המנחים לעניין זה , דוגמת - דב"ע נה 23 - 01 המל"ל נגד חיה פיק, עב"ל 389/99 המל"ל נגד מאיר כהן, עב"ל 1016 - 01 יהל אמיר נגד המל"ל ופסה"ד המוזכרים שם). הנה כי כן, לו התקבלה טענת ב"כ המערערת כי לוועדה סמכות לקבוע אחוזי נכות לפי רשימת הליקויים בלבד, תוך יישומה הדווקני, ללא סטייה כלשהי על דרך יישום חלקי, הרי היה בכך כדי להרע עם המבוטח ולפגוע בו, ככל שאין מתקיימים בו כל הממצאים בהתאם לסעיפי הליקוי כמפורט בהסכם (השווה: דב"ע מה/1450- 01משה איש שלום - המוסד לביטוח לאומי (לא פורסם) שם, נאמר כי "הועדה לעררים, אף כי אינה חייבת לקבוע סעיף מותאם עשתה כן במקרה שלפנינו, ובכך היטיבה עם המערער; לדעתנו טוב עשתה הועדה בנהגה כפי שנהגה"). משכך - מקובלת עלי תהיית ב"כ המל"ל בדבר עצם העלאת הטענה ע"י ב"כ המערערת ועמידתו על הטענה אף לאחר שמיעת עמדת ב"כ המל"ל על הצעתו להחזיר העניין לוועדה, לפנים משורת הדין, הכל כמפורט לעיל. 7. בנסיבות דנן, בשים לב לכל האמור לעיל ולאור הסכמתו המפורשת ב"כ המל"ל כאמור ועל יסודה , הרי שיש מקום להשיב את עניינה של המערערת אל הוועדה, על מנת שזו תנמק מדוע קבעה כי נכותה של המערערת מסתכמת ב- 40% דווקא על פי סעיף א-4 (מתוך סך הכל 80% נכות שניתן להעניק על פי סעיף זה) וכן תבהיר קביעתה בדבר "שינוי סעיף הליקוי" (מ- א 7א עפ"י קביעת הוועדה המחוזית ל א4). 8. התייחסות הוועדה לחוות הדעת: הוועדה התייחסה לשני המסמכים בהם מדובר , כדלקמן: "הוועדה עיינה במסמך של ד"ר בלה גרוס מיום 3/8/09 שמציינת חולשה בעיקר פרוקסימלית וממליצה על נכות בניידות של 100%, כן מציינת ששיתוף הפעולה של הנבדקת מלא בדר"כ. מכתב של ד"ר קטלין גולדנברג מומחית לשיקום מיום 3/6/09 שמציינת סיבולת נמוכה ועוויתות ברגליים בניסיון הפעלה ממושכת ומציינת כי זיהתה חולשה בכפות הידיים בטווח 3-5..." עיון בשני המסמכים מעלה, כי אין מדובר כלל ב"חוות דעת רפואיות" הדורשות התייחסות של הוועדה מעבר להתייחסותה דלעיל, משלא צויינו בהם אחוזי נכות עליהם ממליצים הרופאים תוך הפנייה לסעיף הליקוי על יסודו ניתנת ההמלצה. כך , באישור הרפואי מאת דר' גולדברג לא ננקבו כלל אחוזי נכות בשיעור כלשהו ואילו ד"ר גרוס, הגם שציינה כי לדעתה "מדובר בנכות נידות של 100%", ציינה את הדברים באופן לאקוני, ללא הפנייה לפריט הרלבנטי ברשימת הליקויים עפ"י ההסכם , מכוחו ועל יסודו ניתנה ההמלצה. משכך, לא נפל כל פגם משפטי בהחלטת הוועדה וקביעותיה לעניין זה. במאמר מוסגר אוסיף ולו בבחינת למעלה מן הצריך, כי אף טענה זאת מוטב היה אלמלא הועלתה בשים לב לעמדתו דלעיל של ב"כ המערערת, לפיה - להזכיר - על הוועדה ליישם באופן דווקני את סעיפי הליקוי כמפורט בהסכם וכי עליה לפעול על יסודם בלבד. 9. באשר לטענת ב"כ המערעת לפיה טעתה הוועדה כאשר סברה כי המערערת אינה משתפת פעולה, אף זו - דינה להידחות. הועדה התייחסה בהחלטתה להתנהלות המערערת וציינה בפרוטוקול: "בולט בנבדקת שיתוף פעולה לקוי. מצד אחד הימנעות מהפעלה על פי הנחייה של כל קבוצת השרירים שמתבקשת ומאידך יכולת הפעלה בעוצמה קרוב לתקינה כאשר מוסחת". מדובר בקביעה על בסיס התרשמות חברי הוועדה, קביעה רפואית שהיא בתחום סמכותה הבלעדית של הוועדה וביה"ד לא יזדקק לנושא זה, משאין עניינו "שאלת חוק". עוד אפנה להלכת ביה"ד הארצי עת נדרש לקביעה של הועדה בדבר התנהלות המבוטח בפניה וקבע: "אין פגם בכך שהועדה מציינת התרשמותה ממידת שיתוף הפעולה של הנבדק בעת הבדיקה, הרי ככלות הכל דרגת נכותו צריכה להיקבע על פי מצבו לאשורו" (ראה עב"ל 1498/02 ניידותאחוזי נכותנכות