נכות עקב השתלת דפיברילטור

נכות עקב השתלת דפיברילטור השופט עמירם רבינוביץ 1. לפנינו ערעור, לאחר מתן רשות, על פסק דינו של בית הדין האזורי בתל אביב (בל 7529/05 ; השופטת שרה מאירי כדן יחיד), בו נדחה ערעור המערער על החלטת הוועדה רפואית לעררים (נפגעי עבודה) מיום 13.9.2005 (להלן : הוועדה). הרקע העובדתי 2. המערער הינו הבעלים של חברה העוסקת בהפעלת משאבות בטון. ביום 8.5.2000 נקרא המערער לעבודות יציקת בטון במושב קדימה. לפי גרסתו, עבודה זו הייתה כרוכה במתח פיזי ונפשי רב הן משום שבמועד זה חל ערב יום הזיכרון לחללי מערכות ישראל והוטל סגר כללי על השטחים, ולכן היה עליו לסיים את העבודה עוד לפני כניסת הסגר לתוקף ; הן משום שהמפעל שסיפק בטון למערער עמד להיסגר ונמסר לו על ידי מנהל המפעל כי ככל שלא יוכל לבצע את עבודת היציקה באותו היום יהיה עליו לשאת בעלות הבטון והן בשל לחץ מצד קבלן הבנייה שמסר לו כי ככל שלא תתבצע עבודת היציקה יהיה עליו לשאת בשכרם של שמונת העובדים שהיו מועסקים באתר באותה עת. 3. המערער ביצע את עבודת היציקה ולאחר שסיימה ניגש למפקח הבנייה על מנת לקבל את שכרו. עת המתין למפקח הבנייה איבד את הכרתו, ועקב כך נפל ונחבט בראשו. 4. בעקבות האירוע אושפז המערער בבית החולים לניאדו ולאחר מכן הועבר ליחידה לטיפול לב נמרץ בבית החולים בלינסון. במהלך האשפוז הושתל בליבו של המערער דיפיברילטור. 5. המערער הגיש תביעה למשיב (להלן : המוסד), בה ביקש להכיר בדום הלב בו לקה, לטענתו, כ"פגיעה בעבודה" כמשמעה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה - 1995 (להלן : החוק). תביעתו זו נדחתה על ידי המשיב בנימוק הבא :"מעיון בפרטי תביעתך ועפ"י המסמכים שבידינו, מתברר שהתאונה הנ"ל לא אירעה עקב עבודתך, אלא עקב סחרחורת שאינה נובעת מהעבודה. התאונה נגרמה כתוצאה ממצבך הרפואי הטבעי והשפעת העבודה על התאונה, אף אם הייתה כזו, פחותה מהשפעת המצב הרפואי". 6 משנדחתה תביעתו על ידי המוסד הגיש המערער תביעה לבית הדין האזורי בתל אביב (בל 1815/01). בית הדין האזורי קבע כי ביום 8.5.2000 אירע למערער אירוע חריג בעבודתו, ומינה את ד"ר אילן מייטס כמומחה-יועץ רפואי מטעם בית הדין (להלן : המומחה) לבחינת הקשר הסיבתי בין דום הלב בו לקה המערער, לטענתו, לעבודתו של המערער. בחוות דעתו כתב המומחה את הדברים הבאים : "אין ספק שהתובע [המערער בענייננו - ע.ר.] סבל ממחלה תורשתית, מולדת של שריר הלב שהיתה ידועה בתובע מאז 1991. האירוע בעבודה, ייתכן, אך לא בטוח, היה הטריגר שחשף את הפוטנציאל הפטאלי במחלה. האירוע בעבודה, כאמור, חשף את קיום הסכנה במחלה ולא החמיר את המחלה ולא שינה את מהלך המחלה. התובע לא נעשה יותר חולה בעקבות האירוע. האישפוז והטיפול הרפואי הסירו את סכנת המוות הפתאומי האופיינית לחולים עם מחלה זאת ולכן אין לראות באירוע בעבודה גורם להרעה במצבו הבריאותי של התובע, אלא גרם לו להיות יותר מוגן בעתיד מסכנת מוות פתאומי". 7. לאחר שהתקבלה חוות דעתו של המומחה קבע בית הדין האזורי כי "לאור קביעתו של המומחה לפיה האירוע בעבודה היה הטריגר שחשף את הפוטנציאל הפטאלי במחלה וחשף את קיום הסכנה במחלה וכן כי ללא הטריגר הנפשי והגופני היה האירוע של דום לב נדחה לזמן רב - יש להכיר במחלת התובע כתאונה בעבודה". הנה כי כן, על פי קביעת בית הדין האזורי הוכר דום הלב, בו לקה המערער כ"תאונת עבודה". יודגש, כי לא הוגש ערעור מטעם מי מהצדדים על פסק הדין (פסק דין זה יקרא להלן : פסק הדין הראשון). 8. בעקבות ההכרה בדום הלב כ"תאונת עבודה" פנה המערער למוסד בבקשה לקביעת נכותו. ועדה מדרג ראשון שדנה בעניינו קבעה לו נכות בשיעור 0%. המערער הגיש ערר על קביעה זו וועדה רפואית לעררים שהתכנסה ביום 10.3.2005 לו נכות בשיעור 10% לפי סעיף 9(1)(ג)(I) לרשימת הליקויים שבתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז - 1956 (להלן : רשימת הליקויים). הוועדה קבעה כי מנכות זו יש לנכות נכות בשיעור 10% לפי סעיף 9(4)(א)(I) לרשימת הליקויים בגין מצב קודם. 9. המערער הגיש ערעור לבית הדין האזורי (בל 3834/05) על החלטת הוועדה ובהסכמת הצדדים הוחזר עניינו לוועדה בהרכב אחר. הוועדה הונחתה להתייחס לתלונותיו של המערער וליתן דעתה לחוות הדעת מטעמו מאת פרופ' קפלינסקי. 10. הוועדה מושא דיוננו שהתכנסה בעקבות פסק הדין קבעה גם היא מערער נכות בשיעור 0% לפי סעיף 9(6)(א) לרשימת הליקויים, שזו לשונו : "גוף זר בלב ובקרום הלב ללא הפרעות". החלטת הוועדה נומקה במילים הבאות : "לתובע מחלה תורשתית מולדת של שריר הלב שאחד מתסמיניה הוא אובדן הכרה. התובע חווה ארוע כזה שהוכר ידי פס"ד כתאונת עבודה. האירוע בעת התאונה הוא אובדן הכרה לאו דווקא כתוצאה ממוות פתאומי כפי שנאמר בחוו"ד פרופ' קפלינסקי 15.5.03 (על פי מכתבו של פרופ' שטרסברג 19/12/04 שהוא הקרדיולוג המטפל בו בהפרעות קצב), מדובר באיבוד הכרה. גם מכתבו של ד"ר קוזניק מבי"ח בלינסון 14/12/04 מתאר אירוע של התעלפות. על כל פנים מארוע זה יצא בלא כל פגע לבבי. בעקבות אותו ארוע של התעלפות בוצעה בדיקה אלקטרו פיזיולוגית שגרמה במעבדה להופעת מהירות חדרית ובהמשך רפרוף חדרים על כן הושתל לו דפיברילטור (מכשיר להיפוך הקצב בעת הפרעות קצב) וזאת בשל העובדה שאנשים עם מחלה כשל התובע חשופים לאירועי מוות פתאומי בשל הפרעות קצב חדריות. הוועדה בדיעה שבעקבות אותו ארוע של אובדן הכרה שהוכר כתאונת עבודה לא נגרם כל נזק לבבי. תלונותיו על קוצר נשימה, מיחושי חזה וארועים של פרכוס פרוזדורים הם חלק מהמחלה התורשתית הבסיסית בה לוקה התובע ולא בשל תאונת העבודה שהוא ארוע של אובדן הכרה ולכן הוועדה אינה מסכימה עם חוו"ד של פרופ' קפלינסקי שנכותו בשיעור 100% בשל השתלת הדפיברילטור.... ברגע שהושתל הדפיברילטור הרי האיש מוגן מפגיעות הקצב הקטלניות הפוטנציאליות שכאמור הם תוצאה ישירה של המחלה הבסיסית ולא של אותו ארוע ב 2000 בו איבד את הכרתו". 11. על החלטת הוועדה הגיש המערער ערעור לבית הדין האזורי - הוא פסק הדין מושא הערעור שלפנינו פסק דינו של בית הדין האזורי 12. בית הדין האזורי דחה ערעור המערער, תוך שהוא קובע כי הסמכות לקבוע האם נגרמה נכות למבוטח בעקבות אירוע שהוכר כפגיעה בעבודה מסורה לוועדה. בית הדין הוסיף וקבע כי הוועדה בדקה את המערער, פירטה תלונותיו והגיעה למסקנה כי למערער לא נגרם כתוצאה מהאירוע בעבודה כל נזק וכי תלונותיו כפי שהובאו בפניה קשורות למחלתו הבסיסית ומשכך לא נפלה פגם בעבודתה. ההליך לפנינו 13. על פסק דינו של בית הדין האזורי הגיש המערער בקשת רשות ערעור (בר"ע 357/07), בה טען, כי נקודת המוצא שהנחתה את הוועדה בדיוניה היא, שלמערער אירע אירוע במהלכו איבד את הכרתו, וזאת בניגוד לקביעת בית הדין האזורי בפסק הדין הראשון, לפיה במהלך עבודתו של המערער לקה בדום לב. לטענת המערער, הקביעה כי המדובר באובדן הכרה עומדת בניגוד לאמור בחוות הדעת של פרופ' קפלינסקי אותה המציא, עליה הסתמך המומחה ועליה סמך ידיו גם בית הדין האזורי בפסק הדין הראשון. המערער הוסיף וטען, כי מצבו הנוכחי הוא תוצאה של האירוע בעבודה. 14. בהחלטת בית הדין מיום 21.10.2007 התבקש המוסד להשיב, האם מוסכם עליו להחזיר את עניינו של המערער לוועדה ולהנחותה כי : "נקודת המוצא לדיוניה היא כי למבקש נגרם כתוצאה מהאירועים בעבודה דום לב. לאור נתון זה תבחן הוועדה מחדש את שאלת הקשר הסיבתי ותקבע האם נגרמה למבקש נכות יציבה או זמנית כתוצאה מהאירועים בעבודה". 15. המוסד השיב כי אין מקום להשיב עניינו של המערער לוועדה, ומשכך ניתנה הרשות לערער. 16. במהלך הדיון שהתקיים בערעור חזר המערער, בעיקרו של דבר, על הטענות שנטענו בבקשת רשות הערעור. המשיב תמך בפסק דינו של בית הדין האזורי מטעמיו, תוך שהוא מדגיש כי הוועדה פעלה בהתאם לסעיף 118 לחוק. לטענת המשיב, הקביעה האם נגרם למערער דום לב היא קביעה רפואית העומדת בקנה אחד עם חוות דעתו של המומחה שמונה בהליך הראשון. הכרעה 17. נקודת המוצא בדיון לפנינו היא, כי הסמכות להכיר באירוע כלשהוא כ"פגיעה בעבודה" מסורה לפקיד התביעות, או בעקבות דחיית התביעה על ידי פקיד התביעות לבית הדין לעבודה. לאחר שהוכר אירוע מסוים כ"פגיעה בעבודה" מסורה לוועדה הרפואית הסמכות לקבוע האם הנכות שטוען לה המבוטח נובעת מהפגיעה בעבודה ובאיזו מידה (ראו לעניין זה סעיף 118 לחוק). 18. הן חוק הביטוח הלאומי והן הפסיקה שבאה בעקבותיו יצרו הבחנה ברורה בין הסמכויות הנתונות לפקיד התביעות לבין הסמכויות הנתונות לוועדה הרפואית. אך לאחרונה יצא מלפני בית דין פסק דין שעניינו חלוקת התפקידים בין פקיד התביעות לוועדה הרפואית (עבל 53/08 לאוניד ברכליס - המוסד לביטוח לאומי, לא פורסם, ניתן ביום 2.10.2008). בפסק הדין עמד חברי, השופט יגאל פליטמן על ההבדלים שבין פקיד התביעות לוועדה הרפואית בזו הלשון : "בביטוח נפגעי עבודה קימת אבחנת יסוד שחייבים להיות ערים לה, אבחנה בין פגיעה בעבודה ונכות הנובעת מפגיעה בעבודה. בפגיעה בעבודה עוסק סימן ב לפרק ביטוח נפגעי עבודה. פגיעה בעבודה יכולה להיות תאונת עבודה, מחלת מקצוע, מיקרוטראומה או פגיעה בעבודה שיועד לה סעיף מיוחד כמו אוטם שריר הלב או אירוע מוחי על פי סעיף 83 סיפא, בקע מיפשעתי על פי סעיף 84 או ליקוי שמיעה על פי סעיף 84א. פקיד תביעות הוא המחליט לגבי הפגיעה בעבודה לסוגיה בהתאם לסמכותו על פי סעיף 298 לחוק והוא הקובע הזכאות לדמי פגיעה ככל שהם נתבעים. לאחר שפגיעה הוכרה כפגיעה בעבודה רשאי המבוטח על פי סימן ה' לפרק ביטוח נפגעי עבודה, להגיש תביעה לגמלת נכות עקב פגיעה בעבודה, ואם יימצא לגביה "נכה עבודה", כלומר תקבע לו דרגת נכות זמנית או יציבה בגינה יהא הוא זכאי לגימלת נכות (סעיפים 104 ו-103 לחוק). הוועדה הרפואית הקובעת את דרגת הנכות על פי סעיף 118 לחוק, צריכה לקבוע "אם הנכות נובעת מהפגיעה בעבודה ובאיזו מידה". שאלת הנכות הנובעת מפגיעה בעבודה היא בעיקרה שאלה של קשר סיבתי רפואי בין פגיעת העבודה שהוכרה לבין הנכות הנובעת הימנה". 19. במקרה הנוכחי הוועדה הרפואית נתחה בפירוט רב את כל ההבטים הנוגעים למחלתו של המערער ולקשר בין נכותו לאירוע בעבודה, כפי שפורט בסעיף 10 לפסק דין זה. 20. מסקנתה של הוועדה היא שלמערער היה בעקבות האירוע בעבודה, אירוע של איבוד הכרה, או התעלפות ולא אירוע של דום לב; השתלת מכשיר הדפיברילטור (מכשיר להיפוך קצב) נועדה למנוע מוות פתאומי מאנשים עם מחלה כשל המערער החשופים למוות פתאומי עקב הפרעות קצב חדריות ; התלונות של קוצר נשימה, מיחושי חזה, פרפור פרוזדורים והפרעות קצב הם חלק מהמחלה ולא תוצאה של תאונת העבודה; תאונת העבודה התבטאה באובדן הכרה ותו לא ; השתלת הדיפיבולטור מקנה לו נכות בשיעור 0%. 21. עיון במסמכים הרפואיים שהוצגו בפנינו אכן מאשש את מסקנת הוועדה לפיה חווה המערער במהלך עבודתו אירוע של אובדן הכרה ולא דום לב. יוער, כי מעיון החלטות השונות של בית הדין האזורי עולה כי תחילה סבר בית הדין בטעות כי אירע למערער אירוע של אוטם שריר הלב. הקביעה כי אירע למערער במהלך עבודתו דום לב נזכרת לראשונה רק בפסק הדין והיא נובעת מדברים שנכתבו בחוות דעתו של המומחה מטעם המערער, פרופ' קפלינסקי ומאמרה אגבית של המומחה, על אף שאין בחוות דעתו של המומחה כל קביעה, כי אירע למערער אירוע של דום לב. בנסיבות אלה, ספק אם אכן הקביעות המופיעות בפסק הדין הראשון מחייבות את הוועדה בבואה לקבוע את דרגת נכותו של המערער. יצוין, כי מסמכים רפואיים נוספים תומכים בקביעת הוועדה לפיה, הפרעות הקצב מהן סובל המערער ויתר תלונותיו מקורם במחלה הבסיסית, שאומנם נחשפה עקב מאמץ פיזי בעבודה, אך האירוע בעבודה לא גרם למחלה עצמה. עוד יש לציין, כי בגין תאונת העבודה קיבל המערער מהמוסד דמי פגיעה לתקופה 9.5.00 - 30.10.00. 22. ההפרדה בין המחלה הבסיסית לאירוע אובדן ההכרה ואובדן כושר העבודה בעקבותיה היא מתחום המומחיות של איש הרפואה, ולכן הייתה הוועדה מוסמכת בנסיבותיו של המקרה שלפנינו כפי שפורטו לעיל לעשות חלוקה זו בין האירוע בעבודה שגרם לאיבוד הכרה, לאשפוז והשתלת דפיברילטור ובין המחלה הבסיסית. אין מקרה זה דומה למקרה של ליקוי שמיעה שבו הקביעה, כי יש קשר סיבתי בין ליקוי השמיעה לחשיפה לרעש היא היוצרת בדרך כלל את הנכות בעבודה. במקרה שלנו הנכות במהותה נובעת מהמחלה הבסיסית. התעוררותה בעבודה הקנתה למערער את ההכרה באובדן הכושר הזמני, עקב הסימפטום המידי של אובדן ההכרה ופעולות האשפוז והטיפול שלאחריו, שלגביהם הוענקו למערער דמי פגיעה כאמור. 23. סוף דבר - לאור האמור לעיל אין מנוס מדחיית הערעור ללא צו להוצאות. נכות