crps אחוזי נכות 1. המערער יליד שנת 1983. בגיל 12 אובחן לדבריו כסובל מגשר גרמי סחוסי הגורם להגבלה בתנועות כף הרגל. למרות זאת גויס עם פרופיל 97 לגולני. במהלך הטירונות נגרמו למערער כאבים קשים בכף הרגל והופנה לניתוח על ידי אורטופד. המערער הוכר בספטמבר 2005 תחילה כנכה בגין מצב אחרי אקסיזיה של TARSAL COALISION משמאל עם הגבלה קלה בתנועות הקרסול בדרגת נכות של 5% (לפי סעיף 48(3)אI ), כולה על חשבון השירות. בשנת 2006 הוכר בנוסף גם בגין הגבלה קשה מלווה בכאב במפרקים סובטלריים משמאל (מותאם) בדרגת נכות של 10% (לפי סעיף 49(2)וII ), גם כאן כולה על חשבון השירות. 2. על קביעת הועדה הרפואית העליונה בשנת 2006 ערער המערער לבית המשפט המחוזי ופסק דין במסגרת ע"ש 1061/06 מיום 18.6.07 (כב' השופט ברלינר) החזיר את הדיון בעניינו של המערער לוועדה הרפואית העליונה על מנת שתתייחס לשאלה אם מדובר במצב השקול לקשיון נוח של הקרסול או מצב השקול לקשיון נוח של המפרקים שאינם חלק מן הקרסול. הועדה נימקה את המבוקש ולא שינתה את עמדתה. 3. יצוין, כי ועדה זו לא קיבלה את טענת המערער כי הוא לוקה בתסמונת של CRPS, תוך שהיא מפרטת את הממצאים התומכים במסקנתה זו והנובעים מהבדיקה שביצעה. ועדה זו גם התייחסה למכתבו של ד"ר ליברזון , הרופא המטפל ,וציינה שהוא רושם "רושם של CRPS" מבלי לפרט כל ממצא קליני שיכול לתמוך ברושם זה. עוד ציינה הועדה את מכתבו של ד"ר מלמד מיום 31.7.07 שאף הוא איננו מזכיר בבדיקה הגופנית ממצאים שמתאימים ל- CRPS וקובע באבחנותיו המובנות "כאב בכף רגל". הועדה ציינה כי איננה סבורה שלמערער תסמונת של CRPS. 4. המערער שב ופנה בבקשה להחמרת מצב בחודש אוגוסט 2008. המערער הגיש לוועדה המחוזית מסמכים שונים המצביעים לטענתו על תסמונת CRPS. בין המסמכים שהוגשו לוועדה אישור ביקור אצל ד"ר ליברזון מיום 11.3.09 המציע טיפול במרפאת כאב תוך שהוא מציין כי בבדיקה קיימים שינויים בצבע והבדלי טמפרטורה ברורים. עוד מציין כי במיפוי קיימת קליטה דיפוזית. הוצג אישור טיפול מד"ר ופסי מיום 9.3.09 ממרפאת כאב המציין טיפולים שונים שקיבל המערער וכן תוצאות בדיקת מיפוי עצם מיום 18.1.09, ממנה עולה קליטה מוגברת בקרסול שמאל - לאחר התערבות ניתוחית ו"ירידה דיפוזית בקליטה בקרסול וכף רגל שמאל - וריאנט של RSD" (המונח RSD כמוהו כ-CRPS ). הועדה המחוזית מיום 11.3.09 שמעה את דברי הנבדק, עיינה במסמכים השונים, מצאה בבדיקה הפרש של 2 ס"מ בהיקף שרירי שוק שמאל לעומת שוק ימין, הזעה קרה מסביב לכף הרגל, טמפרטורה ירודה בשמאל לעומת ימין, ירידה בתשעורת בקדמת רגל שמאל, תנועות הקרסול האקטיביות מוגבלות במידה קשה, אך התנועות הפסיביות כמעט ללא הגבלה. הועדה מצאה החמרה לעומת בדיקה קודמת משנת 2007. הועדה ציינה :"מכיוון שמדובר על אותה הרגל בה הוכרו שני סעיפים והגבלת תנועה בקרסול ובמפרק הסובטולארי ובעיית CRPS הינה תשובה לאותו ניתוח, מחליפה הנכות הזמנית את הנכות הקבועה הקודמת ותהא הערכה מחודשת במועד תפוגתה". הועדה המחוזית קבעה נכות בדרגה של 30% לפי 35(1)ד וזאת עד לחודש מרץ 2010. 4. המערער לא הסתפק בכך וערער על החלטת הועדה המחוזית לוועדה הרפואית העליונה אשר התכנסה לדון בעניינו ביום 6.8.09. הועדה שמעה את דברי בא-כוחו של המערער ואת דברי המערער עצמו. הועדה בדקה את המערער ולאחר מכן החלה בשלב הדיון. בשלב מסוים החליטה הועדה להפסיק את הדיון וזאת בשל כך שהסתמנה כוונה להפחית את אחוזי הנכות. הועדה ציינה :"הועדה לא התרשמה מקיומה של תסמונת CRPS ואינה מקבלת את ממצאי הועדה המחוזית. הועדה מתכוונת להפחית מאחוזי הנכות ולכן עוצרת דיון ומבקשת להודיע למערער ובא-כוחו". 5. בתיקו הרפואי של המערער על גבי מזכר של פרופ' משה רווח מיום 26.8.09 המציין כי נוכח עצירת הדיון בוועדה העליונה יש להודיע לעורר ובא-כוחו כי הועדה עשויה לשקול להנמיך את שיעור הנכות שנקבע בוועדה המחוזית, נכתב בכתב יד של מאן דהוא ליד התאריך 27.8 :"שוחחתי עם עו"ד ח'יר. הודעתי לו על הועדה ששוקלת להוריד את שיעורי הנכות, נשבץ ונודיע להם". 6. ביום 21.10.09 יצא מכתב זימון למערער המזמן אותו לוועדה שתתקיים ביום 12.11.09 ושם נרשם כפי שמופיע בנוסח סטנדרטי של פניה כזו : "לידיעתך - הועדה הרפואית העליונה מוסמכת לדון בכל הנכויות המוכרות. הועדה מוסמכת להעלות, לאשר או להפחית אחוזי הנכות - בין שנתבקשה לעשות זאת ובין שלא. באם תחליט הועדה לעשות כן, יהיה עליה ליידע אותך". 7. ביום 12.11.09 התייצב בא- כוחו של המערער לדיון. אין עדות להתייצבותו של המערער. בא- כוחו של המערער הגיש מסמכים המלמדים על תסמונת הכאב. חזר וציין כי הטענה היא לתסמונת RSD והגיש מסמך המתאר שהמערער עבר התקנת אלקטרודה אשר מיטיבה במקצת את מצבו. ב"כ המערער ציין כי אין התנגדות שהועדה תסכם את ממצאיה וחתם ליד דבריו. 8. טענה ראשונה של ב"כ המערער הינה לזיוף. בהודעת הערעור עצמה ציין כי זויף הפרוטוקול, אלא שלא ניתן היה להבין, גם לא במהלך הדיון מה טיבה של טענה זו. ב"כ המערער ציין, כי היה על הועדה לקבל את חתימת המערער ואת חתימתו כשעצרו את הדיון, אבל לטענה זו אין כל בסיס ובוודאי שאיננה מלמדת על זיוף פרוטוקול. במהלך הדיון טען ב"כ המערער כי הזיוף הוא על תזכיר פרופ' רווח מיום 26.8.09 שכן אף אחד לא פנה למשרדו והודיע לו שהועדה שוקלת להוריד את שיעורי הנכות. על פניה טענה זו תמוהה, שכן יש מזכר חתום על ידי פרופ' משה רווח המורה להודיע למערער ולבא-כוחו שהועדה שוקלת את הנמכת שיעור הנכות. על גבי אותו מזכר יש רישום מפורש בכתב יד שהודע לב"כ המערער על כך שהועדה שוקלת את הפחתת הנכות, ותזומן ישיבה חדשה. מכל מקום, אם ב"כ המערער עומד על טענת הזיוף, טענה זו צריכה להתברר ברשויות המתאימות. אין כל קושי לקבל תדפיסי שיחות מחברות הטלפון ואם יסתבר שהטענה היא טענת סרק, יש מקום להסיק מסקנות בהתאם. בשלב זה בהעדר נתונים סותרים ובשל כך שהטענה נשמעת כטענה בעלמא, אינני נותנת לה כל משקל. לסיום נושא זה אציין, שלא רק שקיים רישום שהודע מפורשות לבא-כוחו של המערער על אפשרות הורדת שיעור הנכות, אלא שעניין זה גם נכתב בצורה מפורשת במכתב הסטנדרטי למערער שזימן אותו לפגישה המחודשת. 9. שאר נימוקי הערעור מתייחסים לנושאים הבאים: א. העדר הנמקה לביטול הקביעה כי מדובר בתסמונת CRPS. ב. קביעת סעיף מבחן שגוי שכן נמצאה הגבלה קשה מלווה בכאב במפרקים סובטולריים משמאל בעוד שהסעיף שנקבע הינו 49(2)וII (תחת כותרת כף רגל, כותרת משנה PES CAVUS חד או דו צדדי. הגבלה בתנועות בפרקי כף הרגל (מפרק סובטולרי ומפרק טרסאלי) כדי קשיון נוח עם דפורמציה). ג. אי הענקת אחוזי נכות בגין דלדול בשרירי השוק., כאשר לטענת ב"כ המערער היה מקום לקבוע נכות על פי מבחן 32 הדן בעצבי הגפיים התחתונים, במצב של דרגות שיתוק. ד. בנוסף מבקש ב"כ המערער להחזיר את הדיון לוועדה בהרכב אחר. 10. המערער נכנס לבדיקה בפני הועדה הרפואית העליונה עם קביים. יצוין כי גם היום הגיע לבית המשפט עם קביים וטען כי במרבית הזמן הוא מתנהל עם קביים. בסעיף הבדיקה מיום 6.8.09 ציינה הועדה כי קיים הבדל בין היקפי השוקיים והירכיים כאשר בשוק רגל שמאל. ההיקף צר ב - 2 ס"מ מהשוק השני. צוין כי אין הבדל בתשעורת בגפיים תחתונות. אין הבדל בצבע ואין הזעת יתר, אין אלודניה, אין היפרפטיה, רגל שמאל מעט קרה מרגל ימין. הכוח בכל קבוצת השרירים בגפיים תחתונות תקינים, פרט לשרירי הקרסול בהם לא ניתן לבדוק באופן מדויק עקב הכאב בהנעת פרק הקרסול. ההחזרים מופקים פרט להחזר קרסול משמאל שלא מופק עקב הכאב. עוד נכתב כי המערער מוסר על ירידה בתחושה בכל הגפה השמאלית התחתונה עד לגובה הברך. הועדה ציינה כי קיימת הגבלה קשה בתנועות סובטולריות של הקרסול. כמו כן ציינה הועדה כי בדיקת מיפוי עצמות מיום 18.1.09 מראה ירידה דפוזית בקליטה ובכף רגל שמאל. לאחר כל אלו ציינה הועדה כי עיינה במכתבו של ד"ר ריבר, ד"ר וספי וד"ר ליברזון וכי היא לא התרשמה מקיומה של תסמונת CRPS ואינה מקבלת את ממצאי הועדה המחוזית. שם עצרה הועדה את הדיון על מנת להזהיר את המערער בדבר אפשרות הפחתת נכותו. לאחר קבלת מסמך נוסף ביום 12.11.09 ציינה הועדה כי המסמך שהוצג בפניה אינו מהווה הוכחה קלינית לקיומה של CRPS. 11. לא לחינם נאמר כי במקרה של ספק יש ללכת לקראת הנכה, מה גם שמדובר בפגיעה שצפה במהלך טירונות. הרופאים בוועדה המחוזית שהתקיימה ביום 11.3.09 ציינו בצורה חד משמעית בבדיקתם כי קיימת הזעה קרה מסביב לכף הרגל, כי הטמפרטורה ירודה בשמאל לעומת ימין, כי יש ירידה בתשעורת בקדמת רגל שמאל, כי יש תנועות קרסול אקטיביות מוגבלות, אך תנועות פסיביות כמעט ללא הגבלה. ועדה זו שאחד מחבריה היה אורטופד והשני נוירולוג מצאה אפשרות לקיומה של תסמונת CRPS. בדיקת הועדה הרפואית העליונה הייתה בסה"כ 5 חודשים לאחר מכן ואין בה מהממצאים של בדיקת הועדה המחוזית. בבדיקת מיפוי עצמות מיום 18.1.09 נרשם על ידי הרופא המפענח :"ירידה דיפוזית בקליטה בקרסול בכף רגל שמאל - וריאנט של RSD". אני אמנם חסרת ידע רפואי בנושאים אלו, אך עולה שהמפענח באותו מכון רשם גם הוא כמסקנה כי קיים וריאנט של RSD. גם ד"ר ריבר, רופא נוירולוג, מבית החולים "בני ציון" ציין כי בהעדר ממצא של נזק עצבי עולה כי למערער תסמונת של CRPS של סוג I. ד"ר ופסי ציין במסמך מיום 26.7.09 כי ההגבלה בתנועה והשינויים מחשידים את מצב המערער כתסמונת CRPS סוג I. נראה לי כי די בכל אלו על מנת שהועדה הרפואית העליונה תחזור ותבדוק את המערער ותיתן הזדמנות נוספת לזיהוי הממצאים שטוען להם המערער. די בספק שנוצר על מנת לתת למערער הזדמנות חוזרת לבדיקה וניסיון להסביר את הפער בממצאים בין ממצאי הועדה לגורמים האחרים. 12. לעניין התאמת סעיף המבחן - בהנחה שטענה זו היא חלופית לטענה הקודמת - בערעור זה ממוחזרת טענה ישנה של המערער שעלתה בפני בית המשפט המחוזי במסגרת ע"ש 1061/06 וזכתה להתייחסות מפורשת של הועדה בדיון מיום 12.11.07 משהוחזר אליה התיק להסבר. הועדה ציינה :"מבחינה אנטומית הקרסול הינו הפרק בין עצם הטיביה לעצם הטלוס. המפרקים הסובטלריים הינם המפרקים שבין הטלוס לנבוקולר, הטלוס לקלקנאוס ובין הקלקנאוס לקובואוד. הפרקים הסובטלריים נמצאים בבסיס כף הרגל. מפרק הקרסול אחראי לכיוון אחד של תנועות והפרקים הסובטלריים לכיוונים אחרים של התנועות המתבצעים בקרסול ובכף הרגל. הועדה בבדיקתה מצאה שקיים מצב השקול לקישיון נוח בפרקים הסובטלריים והגבלה קלה בתנועות הקרסול השמאלי. גם מתקן התקנות מצא לנכון לקבוע סעיף נפרד להגבלה בתנועות בפרקי כף הרגל בסעיף 49(2)ו'. לנוכח האמור לעיל הועדה שבה על קביעתה שקיימת הגבלה קלה בתנועות הקרסול והגבלה השקולה לקישיון נוח בכף הרגל בפרקים הסובטלריים". מכאן, שההגבלה הקשה מיוחסת למפרקים הסובטולריים בלבד ואילו בתנועות הקרסול עצמו קיימת הגבלה קלה. ולא נפל פגם בשיוך המבחנים למצב הפגימות של המערער. 13. לעניין אי הענקת אחוזי נכות בגין דלדול שרירי השוק - ב"כ המערער מפנה לסעיף 32 הדן בעצבי הגפיים התחתונים ואיננו מתאים למקרה הנוכחי. מעבר לכך יאמר כי תקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגת נכות ) התש"ל 1969 קובעות כי בקשיון או בהגבלת תנועות של פרק גדול אחד - לא יתחשבו בנזק שנגרם לשרירים הפועלים על אותו פרק (סעיף 10א'). משנקבעה נכות למפרק אין להוסיף עליה נכות בגין השרירים. 14. לפיכך, נותר להחזיר את הדיון לוועדה הרפואית העליונה כאמור בסעיף 11 לעיל. לא מצאתי לנכון לשנות את הרכב הועדה שכן חזקה כי חברי הועדה פתוחים לשינוי ולבדיקה מחדש. כך דורשת המקצועיות והפתיחות הרפואית. ההלכה היא - לגבי בתי משפט ובדומה גם לגבי ועדה מעין שיפוטית - כי אין די בכך שבית משפט דן והכריע בעניין מסוים כדי לפסול אותו מלשוב ולדון באותו עניין, אם הובא בשנית בפניו בעקבות התערבותה של ערכאת ערעור. (רע"א 9606/07 אולג סטרטייבסקי נ .קצין התגמולים (אתר נבו16.9.08). כל עוד שלא הועלתה טענת פסול אישית כנגד חברי המותב לא עולה טעם לפסילתם. 15. לפיכך, התיק מוחזר לוועדה רפואית עליונה רק בהקשר של ס' 11 לעיל. 16. שאר טענות המערער נדחות. 17. אין צו להוצאות. אחוזי נכותנכות