הוספת נקודות בסיעוד

הוספת נקודות בסיעוד
1. התביעה דנן, תביעת התובע לשיבוב מהנתבעות על סכומי גמלאות סיעוד ששילם, נסמכת על הסכם שנחתם בין בעלי-הדין, שלפיו התחייבו הנתבעות לשפות את התובע על גמלאות שישלם לנפגע בתאונת דרכים על פי הוראות חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה-1995, זאת באותם המקרים שבהם אחראיות הנתבעות לפצות את הנפגע על נזקי הגוף שנגרמו לו בתאונה עקב היותן המבטחות של הרכב הפוגע (אם הנפגע היה הולך רגל) או של הרכב בו נהג או נסע הנפגע (להלן – הסכם השיפוי).

המחלוקת שבין הצדדים נוגעת לסוגיית הקשר הסיבתי בין הזכאות לגמלה לבין הפגיעות שנגרמו בתאונה.

2. לא התקיים הליך של הוכחות והצדדים הסכימו על מתן פסק דין על בסיס החומר שבתיק וסיכומים.

העובדות הצריכות לענין
3. המנוחה רביצקי רות ז"ל (להלן – הנפגעת) נפגעה בתאונת דרכים שארעה ביום 20/09/97, בהיותה בת 81, שעה שפגע בה רכב, שהשימוש בו בוטח בביטוח חובה אצל הנתבעות (להלן – התאונה). בתאונה נגרם לנפגעת שבר בירך שמאל, שקובע בניתוח.

4. ביום 12/10/97 הגישה הנפגעת לראשונה לתובע תביעה לגמלת סיעוד.
בהערכת תלות שנערכה לנפגע ביום 28/10/97 נקבעו לנפגעת 2.5 נקודות זכאות (נקודה אחת עקב תלות בהלבשה, נקודה אחת עקב תלות ברחצה וחצי נקודה בגין תלות באכילה ושתיה), ונקבעה זכאות לגמלת סיעוד בשיעור 100% עד לחודש אפריל 1998.

בהערכת תלות שנערכה ביום 16/03/98 אובחן שיפור במצב התפקודי של הנפגעת, נקבעו לה שתי נקודות זכאות (חצי נקודה בגין תלות בהלבשה, נקודה אחת בגין תלות ברחצה וחצי נקודה בגין תלות באכילה ושתיה), ונקבעה זכאות לגמלת סיעוד בשיעור 100% לשישה חודשים נוספים, עד לחודש אוקטובר 1998.

בהערכת תלות שנערכה ביום 10/09/98 אובחנה הטבה ניכרת במצב הנפגעת, שנעזרה במקל הליכה רק בעת הליכה מחוץ לבית (ולא נעזרה בו או בכל כלי בעת הליכה בתוך הבית), בעוד שבמועד עריכת שתי הערכות התלות הקודמות התניידה בדירה באמצעות הליכון (ביום 12/10/97) ובאמצעות מקל טריפוט (ביום 16/03/98), נקבע לה חצי נקודת זכאות בלבד, בגין תלות ברחצה, ובוטלה זכאותה של הנפגעת לגמלת סיעוד.

בהערכת תלות שנערכה לנפגעת ביום 20/01/99 אובחנה התדרדרות במצב התפקודי של הנפגעת ונקבעו לה 3.5 נקודות זכאות (חצי נקודה בגין תלות בניידות בתוך הבית, חצי נקודה בגין תלות בהלבשה, נקודה אחת בגין תלות ברחצה, חצי נקודה בגין תלות באכילה ושתיה, ונקודה אחת בסעיף "הפרשות"), ושוב נקבעה זכאות בשיעור 100% לגמלת סיעוד.

5. הנפגעת נפטרה ביום 17/10/02.

6. ביום 17/03/04 שלח התובע, באמצעות בא כוחו, לנתבעות דרישה לשיפוי בסך 49,625 ₪, המשקף 80% מגמלאות הסיעוד ששילם התובע מחודש יולי 1999 ועד לפטירת הנפגעת בחודש ספטמבר 2002, כאחוז השיפוי המוסכם בהסכם השיפוי ביחס לנפגע שלא נהג או נסע ברכב.

7. משלא נענתה הדרישה, הוגשה התביעה דנן, המסתכמת בסך 51,368 ₪ לאחר הוספת ריבית בגין התקופה שממועד הדרישה ועד למועד הגשת התביעה.

8. אף שנקבעה זכאות של הנפגעת לגמלת סיעוד לתקופה שמחודש אוקטובר 1997 ועד לחודש אוקטובר 1998 (להלן – תקופת הזכאות הראשונה), ולחודש פברואר 1999 ואילך (להלן – תקופת הזכאות השניה), ויש להניח כי שולמה גמלת סיעוד במהלך תקופות הזכאות כאמור, הדרישה של התובע לשיפוי והתביעה מתייחסות אך לגמלאות ששולמו מחודש יולי 1999, וההסבר שניתן לכך (לראשונה בסיכומי התובע) הוא כי הנתונים לגבי התקופה הקודמת "נופו מהמערכת של התובע" (סעיף 14 לסיכומים).

טענות הצדדים
9. לטענת התובע, מהערכות התלות שנערכו עולה קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לתשלום גמלת הסיעוד (אף שהנתבעות טענו, כי התובע טען כי כלל אין צורך בקיום קשר סיבתי בין התאונה לתשלום הגמלה על מנת שהתובע יזכה בשיבוב, ואף שהועלתה על ידי התובע טענה כזו בתיקים אחרים שעניינם תביעות שיפוי של התובע נגד חברות ביטוח לפי הסכם השיפוי, לא הועלתה הטענה במקרה דנן). מוסיף וטוען התובע כי משעולה קשר סיבתי מהערכות התלות, מנועות הנתבעות מלחלוק או להשיג עליהן. עוד נטען כי בהתקיים קשר סיבתי כלשהו בין התאונה לתשלום הגמלה, מחויבות הנתבעות לשפות את התובע על מלוא סכום הגמלה.

10. הנתבעות טוענות כי התובע זכאי לשיפוי רק בגין גמלאות שתשלומן קשור סיבתית לתאונה; כי הקשר הסיבתי טעון הוכחה באמצעות חוות דעת רפואית; כי בהעדר חוות דעת רפואית המצביעה על קיום קשר סיבתי בין זכאות הנפגעת לגמלת סיעוד לתאונת הדרכים, דין התביעה להידחות. כן נטען, למעלה מהצורך מבחינת הנתבעות, כי עולה מהערכות התלות העדר קשר סיבתי בין תשלום גמלת הסיעוד לתאונה, ולמצער, לא עולה מהערכות התלות קיומו של קשר סיבתי כאמור. עוד טענו הנתבעות כי לא הוגשה כל הערכת תלות רלבנטית לתקופה שבגינה שולמה גמלת הסיעוד נשוא התביעה (מחודש יולי 1999 עד חודש ספטמבר 2002).

אציין כבר כי אין בעיני כל נפקות לכך שלא הוגשה כל הערכת תלות המאוחרת לזו שנערכה ביום 20/01/99. תוקף הזכאות שנקבעה על בסיס הערכת התלות מיום 20/01/99 לא הוגבל בזמן, כך שאין מניעה שהערכת התלות האמורה תחול ביחס לתקופה שבגינה הוגשה התביעה דנן. גם אין כל ראיה כי נערכה הערכת תלות נוספת אחרי זו מיום 20/01/99.

דיון והכרעה
11. אכן, זכותו של התובע לשיפוי על פי הסכם השיפוי בגין גמלאות המשולמות על ידו מותנית בקיומו של קשר סיבתי בין תשלום הגמלה לבין תאונת דרכים, והדברים אמורים לא רק ביחס לקשר כלשהו, אלא בקשר סיבתי מלא, באופן שאם הגמלה משולמת בחלקה בעקבות נכות ו/או מגבלות הנובעות מהתאונה ובחלקה בעקבות נכות ו/או מגבלות שאינן נובעות מהתאונה, יזכה התובע בשיפוי בגין חלק יחסי מהגמלה, כיחס הנכות ו/או המגבלות הנובעות מהתאונה לעומת כלל הנכויות ו/או המגבלות שבגינן משולמת הגימלה (רע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נ' קרנית – קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים – טרם פורסם בפ"ד, פס"ד מיום 29/03/09).

12. עם זאת, נוכח תכלית הסכם השיפוי, שהיא מניעת התדיינות, כפי שעמד על כך בית המשפט העליון בין היתר בדנ"א 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' אררט חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם בפ"ד; פס"ד מיום 04/12/05), הרי לצורך תביעות שיפוי הנסמכות על הסכם השיפוי יחייבו את חברות הביטוח, ככלל, ממצאים וקביעות של רופאים וועדות רפואיות הפועלים במסגרת חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ב-1992 (להלן – תיק הביטוח הלאומי) (להלן – רופאי וועדות המל"ל), זאת לא רק בענף נכות מעבודה, שבו מצווים רופאי וועדות המל"ל להתייחס אך לנכות הקשורה לתאונה, אלא גם בענף נכות כללית, שבו נקבעת הנכות על פי מצבו הרפואי של הנפגע ללא זיקה לשאלת מקור הנכות (כך שאין בעצם קביעת הנכות כדי ללמד על קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לבין הנכות והגמלאות המשולמות בעקבותה), ובלבד שעולה מאבחון או מהחלטה של רופאי וועדות המל"ל קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לנכות שנקבעה (או, לחילופין, העדר קשר סיבתי כאמור), למרות שאין חובה להתייחס לענין הקשר הסיבתי. ראו: ע"א (מחוזי י-ם) 11316/07 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי (טרם פורסם בפ"מ, פס"ד מיום 09/08/09); ע"א (מחוזי י-ם) 11122/07 המוסד לביטוח לאומי נ' אריה חברה ישראלית לביטוח בע"מ (פס"ד מיום 11/11/07 שלא פורסם בפ"מ); ע"א (מחוזי י-ם) 11253/07 המוסד לביטוח לאומי נ' הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ (פס"ד מיום 03/01/08 שלא פורסם בפ"מ); וע"א (מחוזי י-ם) 2053/08 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (פס"ד מיום 17/08/08 שלא פורסם בפ"מ).

13. אולם, בכל הנוגע לגמלת סיעוד מתעורר קושי הנובע מכך כי הזכאות לגמלת סיעוד אינה נקבעת על בסיס נכות הנקבעת על ידי רופאים, אלא על בסיס מידת התלות בביצוע פעולות מסוימות, כמוערך על ידי אחות מוסמכת, ולא רופא, והדבר הביא למחלוקת פוסקים בבית משפט השלום.

14. לפי גישה אחת, אין צורך בהגשת חוות דעת של מומחה רפואי, אם ניתן ללמוד על קיומו של קשר סיבתי מהערכות התלות הנערכות על ידי אחיות. הנימוק העיקרי לגישה זו נעוץ בתכלית ההסכם שבין המל"ל לחברות הביטוח, שהיא לחסוך בהתדיינויות.

בגישה זו דוגלים כב' השופטת ערקובי (ת.א. (שלום ת"א) 17204/06 המוסד לביטוח לאומי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ – החלטה שניתנה ביום 30/07/06, וכן ת.א. (שלום ת"א) 44999/05 ביטוח לאומי נ' ציון בע"מ – חברה לביטוח – פס"ד מיום 30/07/06), כב' השופטת עירית כהן (ת.א. (שלום י-ם) 1750/06 המוסד לביטוח לאומי נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ – פס"ד מיום 28/08/07, וכן ת.א. (שלום י-ם) 10449/04 המוסד לביטוח לאומי נ' אליהו חברת ביטוח בע"מ – פס"ד מיום 25/11/07), כב' השופט דראל (ת.א. (שלום י-ם) 14287/06 המוסד לביטוח לאומי נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ (פס"ד מיום 12/11/08), כב' השופטת זינגר (ת.א. (שלום י-ם) 7064/07 המוסד לביטוח לאומי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ - פס"ד מיום 06/01/09), כב' השופט יעקובי (ת.א. (שלום י-ם) המוסד לביטוח לאומי נ' הראל חברה לביטוח בע"מ – פס"ד מיום 24/02/08), וכב' השופט רובין (ת.א. (שלום י-ם) 8732/06 המוסד לביטוח לאומי נ' נגה חברה לביטוח בע"מ - פס"ד מיום 11/03/08).

יוער כי קיימת בתוך קבוצה זו מחלוקת בשאלת מידת ההוכחה הדרושה לקביעת קיומו של קשר סיבתי. כב' השופטת ערקובי גורסת, הלכה למעשה, כי די בראשית ראיה לענין הקשר הסיבתי ("כי קיים קשר סיבתי כלשהו, קיימת אינדיקציה המובילה למסקנה כי התאונה הובילה למצבו של הנפגע לפחות בחלקו", כלשונה בת.א. 17024/06 הנ"ל), ואילו האחרים גורסים כי יש צורך בראיה ממשית, ולא די בראשית ראיה.

15. לפי הגישה האחרת, לא ניתן להוכיח קיומו של קשר סיבתי באמצעות הערכות התלות, המבוססות על התרשמות אחות, ויש צורך בהגשת חוות דעת של רופא. הנימוק הבסיסי והעיקרי של גישה זו הוא כי ענין הקשר הסיבתי הוא שאלה שברפואה שעל רופא לעמוד בו.

בגישה זו דוגלים כב' השופט וינוגרד (ת.א. (שלום י-ם) 4692/05 המוסד לביטוח לאומי נ' ישיר איי.די.איי. חברה לביטוח בע"מ – החלטה מיום 19/02/06 ופס"ד מיום 17/12/06 וכן ת.א. (שלום י-ם) 11523/04 המוסד לביטוח לאומי נ' אררט חברה לביטוח בע"מ – פס"ד מיום 14/06/09), כב' השופט בר-עם (ת.א. (שלום י-ם) 9345/03 המוסד לביטוח לאומי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ – פס"ד מיום 21/01/07) וכב' השופט קסירר (ת.א. שלום ת"א) 46586/04 המוסד לביטוח לאומי נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ – פס"ד מיום 12/12/07).

16. הענין כבר עלה בפני (בת.א. (שלום י-ם) 13681/04 המוסד לביטוח לאומי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ – פס"ד מיום 10/01/08), וכפי שציינתי שם, הגישה השניה היא זו שמקובלת עלי. העובדה, כי קביעת הזכאות לגמלת סיעוד אינה מצריכה בדיקה על ידי רופא, אינה יכולה לאפשר הוכחת דבר שבמומחיות רפואית שלא באמצעות רופא.

17. למיטב ידיעתי, לא קיימת פסיקה של ערכאה גבוהה יותר, שבה נדונה השאלה האם אפשר לקבוע ממצא בדבר קיום קשר סיבתי בין תשלום גמלת סיעוד לבין תאונת דרכים על פי הערכת תלות, או שדרושה חוות דעת רפואית לשם כך.

עם זאת, בע"א (מחוזי י-ם) 11339/07 המוסד לביטוח לאומי נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם בפ"מ – פס"ד מיום 12/02/08), שהשאלה שעמדה לדיון בו לא היתה השאלה הנ"ל, נאמרו דברים התומכים בגישה הדוגלת בצורך בחוות דעת רפואית. כך נאמר שם:
"גם ציוניה של האחות מעריכת התלות, בהתייחס לקשר שבין תלותה של הנפגעת לבין התאונה, אין בהם כדי להועיל. עניינה של האחות המעריכה הוא אך בקביעת מידת התלות, קרי: בתוצאות ולא בסיבתן. מטעם זה אף אין היא נדרשת למסמכיה הרפואיים של הנפגעת או לעברה הרפואי. כל אמרותיה בהתייחס לתאונה הינן בגדר הערות אגב ואין הן נדרשות להערכת התלות או לקביעת זכאותה של הנפגעת".
(ההדגשה במקור – מ.ב.)

18. אוסיף, למעלה מהצורך, כי מקובלת עלי עמדת הנתבעות, שלפיה בכל מקרה (ואף אם ניתן היה, במישור העקרוני, להיזקק להערכות תלות שנערכו על ידי אחיות מוסמכות) לא ניתן ללמוד על קיומו של קשר סיבתי מהערכות התלות במקרה דנן.

עסקינן בתקופת הזכאות השניה, ולכן עריכת התלות הקובעת היא זו שנערכה ביום 20/01/99, ושבה אובחנה התדרדרות במצבה של הנפגעת ונקבעו לה 3.5 נקודות זכאות בתחומי ניידות בתוך הבית, הלבשה, רחצה, אכילה ושתיה והפרשות, לאחר שבהערכת התלות הקודמת, מיום 10/09/98, נקבע לה חצי נקודת זכאות בלבד (בתחום רחצה בלבד) והופסקה הזכאות לגמלת סיעוד.

לא רק שההפסקה בזכאות למשך שלושה חודשים, מחודש נובמבר 1998 ועד חודש ינואר 1999 (כולל), מקשה על ייחוס התלות שאובחנה ביום 20/01/99 לתאונה, אלא שהאחות אף כתבה בהערכת התלות מיום 20/01/99 (סעיף 11) כי הנפגעת "סובלת מכאבים קשים בגפיה עקב טרשת עורקים פריפרית ואוסטיאופורוזיס", שאינם קשורים לתאונה. אמנם צוין שם גם כי יש חשש בתזוזה לפרוטזה, וענין זה כן קשור לתאונה, אך צודקת ב"כ הנתבעות כי ההתייחסות היא לחשש בלבד, ואין כל ראיה אם אומת החשש, אם לאו.



כך או כך, ואף אם אומת החשש האמור, ללא חוות דעת רפואית מבדלת לא ניתן לדעת עד כמה מקור המגבלות, שאובחנו ביום 20/01/99 לאחר התדרדרות במצב הנפגעת, הוא בטרשת העורקים והאוסטיאופורוזיס, ועד כמה מקורן בתזוזה בפרוטזה.

19. לאור כל האמור ובהעדר כל חוות דעת רפואית בענין הקשר הסיבתי בין התאונה לבין המגבלות שזיכו את הנפגעת בגמלת סיעוד, דין התביעה להידחות, ואני אכן דוחה אותה. התובע ישלם לנתבעות הוצאות שכ"ט עו"ד בסך 7,000 ₪ בתוספת בע"מ.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. חוק סיעוד

  2. חוק ביטוח סיעוד

  3. גניבה של מטפל סיעודי

  4. הערכת תלות ביטוח לאומי

  5. גמלת סיעוד ביטוח לאומי

  6. גמלת סיעוד - תעודת עיוור

  7. ביטוח סיעוד קבוצתי

  8. פיטורים עובד סיעוד

  9. מטפלת סיעודית זרה - תביעה

  10. ערעור על מבחן תלות

  11. תביעת מטפלת סיעודית

  12. הוספת נקודות בסיעוד

  13. עורך דין ביטוח סיעוד

  14. שירותי סיעוד – ניגוד עניינים

  15. ביטוח סיעודי - אי גילוי

  16. גמלת סיעוד - עזרת הזולת

  17. ביטוח סיעוד כללית מושלם – תביעה

  18. תאונת עבודה מטפלת סיעודית

  19. אלצהיימר / דמנציה - ביטוח סיעוד ?

  20. פטירת המעסיק עובד זר סיעודי

  21. הערכת תלות גמלת סיעוד ביטוח לאומי

  22. הצעת חוק זכויות עובדי סיעוד

  23. ביטוח לאומי ועדת ערר סיעוד

  24. עובד זר סיעודי - ביטוח לאומי

  25. צו הביטוח הלאומי ביטוח סיעוד

  26. מי זכאי לגמלת סיעוד מביטוח לאומי ?

  27. מטפל סיעודי זר - עבודה 7 ימים בשבוע

  28. זכויות מטפלת סיעודית מאוקראינה

  29. הצעת חוק גמלת סיעוד מוסד סיעודי

  30. קשר בין גמלת סיעוד לתאונת דרכים

  31. סעיף 224(א) חוק ביטוח לאומי - גמלת סיעוד

  32. תקנות בריאות העם צוות סיעודי במרפאות

  33. ביטוח סיעוד מתום תקופת ההמתנה עד הגשת תביעה

  34. דחיית חברת ביטוח תשלום גמלת סיעוד - משלים לגימלאי

  35. סעיף 223 חוק הביטוח הלאומי - שירותי סיעוד / השגחה

  36. תביעה לקבל תשלום בגין חודשים בהם העסיק מטפל באופן פרטי

  37. האם זכאית התובעת לפיצויי פיטורים לאחר שהמטופלת הסיעודית בה טיפלה נפטרה ?

  38. זכאות לגמלת סיעוד כמי שתלויה לחלוטין בביצוע כל פעולות היום יום בכל שעות היממה

  39. זכאות לגמלת סיעוד בשיעור המקסימלי כמי שתלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות היומיום

  40. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון