קשר בין גמלת סיעוד לתאונת דרכים

קשר בין גמלת סיעוד לתאונת דרכים

התביעה נשוא תיק זה היא תביעת שיבוב שהגיש המוסד לביטוח לאומי בגין גמלאות סיעוד שהוא שילם לפלוני (להלן: "הנפגע") אשר נפצע בתאונת דרכים שאירעה ביום 11.1.98.

התביעה מבוססת על ההסכם שנחתם בין הצדדים בסוף שנת 1978 והבהרות נוספות שהוסכמו בין הצדדים.


בין הצדדים אין מחלוקת כי על מנת לזכות בתביעתו, על המוסד לביטוח לאומי להוכיח כי קיים קשר סיבתי בין גמלאות הסיעוד ששולמו ובין התאונה. המחלוקת בין הצדדים נוגעת לשאלה האם קיים קשר סיבתי בין הגמלאות ובין התאונה והאם יש צורך בהגשת חוות דעת רפואית להוכחת הקשר הסיבתי. התובע אף טוען כי יש לקבל את התביעה בשל "השתק שיפוטי".

הקשר הסיבתי בין גמלת הסיעוד והתאונה


בפסיקה קיימות שתי גישות עקרוניות לשאלת הצורך בהגשת חוות דעת של מומחה רפואי להוכחת הקשר הסיבתי בין גמלת הסיעוד ובין התאונה בתביעת שיבוב של המוסד לביטוח לאומי המבוססות על ההסכם בין הצדדים. הגישות השונות נסקרו בפסק דינו של השופט רם וינוגרד בת"א 11523/04 המוסד לביטוח לאומי נגד אררט (פורסם במאגרים, 14.6.09).

לשיטתי, בכל הנוגע לתביעות שיבוב בגין קצבת סיעוד, כמו גם בתביעות בגין קצבת נכות כללית, הקביעות שבהערכת התלות מחייבות ומספיקות מקום בו עולה מהערכות התלות ומהראיות המוגשות לבית המשפט כי הסיעוד ניתן בעקבות התאונה ואין כל אינדיקציה לכך שהסיעוד, או חלקו, נובע מאירוע או מחלה אחרים.
כך נפסק ביחס להוכחת הקשר הסיבתי בין תשלום קצבת נכות כללית ובין התאונה, למרות שהועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי במסגרת תביעת נכות אינן נדרשות לקשר הסיבתי בין הנכות ובין התאונה (ע"א (מחוזי ירושלים) 11122/07 המוסד לביטוח לאומי נ' אריה חברה ישראלית לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 11.11.07); ע"א (מחוזי ירושלים) 11253/07 המוסד לביטוח לאומי נ' הכשרת היישוב-חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 3.1.2008); בר"ע 3410/07 (מחוזי ירושלים) המוסד לביטוח לאומי נגד הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 10.2.08)) והדברים נכונים גם ביחס לקצבת הסיעוד.


העובדה שאת הזכאות לקצבת סיעוד קובעות אחיות, ולא רופאים, אין בה, כשלעצמה, כדי לחייב את המוסד לביטוח לאומי להגיש חוות דעת רפואית לצורך קביעת הקשר הסיבתי.

עפ"י ההסכם בין הצדדים, תנאי לחבות הנתבעים היא:
"שילם או משלם המוסד - על פי הוראות החוק - גימלאות לנפגע בתאונת דרכים (להלן - התביעה)..." (ההדגשה שלי, ע.כ.).
די, אפוא, בכך שהמוסד מוכיח כי הוא משלם על פי הוראות החוק, ולענייננו, על פי קביעת אחות שהוסמכה על פי חוק הביטוח הלאומי לקבוע את הזכאות, כדי למלא אחר תנאי זה שבהסכם ואין צורך להוכיח עניין זה באמצעות חוות דעת רפואית (ראו לעניין זה גם את פסק דינו של סגן הנשיא מוסק בת"א (י-ם) 7601/03 המוסד לביטוח לאומי נגד כלל חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם, 23.1.08)).
כמו בתביעות בגין נכות כללית, כך גם בתביעות אשר עניינן קצבת סיעוד, לא האחות היא שקובעת את הקשר הסיבתי, אלא ביהמ"ש קובע אותו, על סמך מכלול החומר העומד בפניו, לרבות קביעות האחות, אשר בדקה את הזכאות.
אכן, כפי שכתב השופט וינוגרד, לפי שיטתי, כל עת שמתעורר הרושם שחלק מהנכות נובע מגורמים שאינם קשורים לתאונה, מביא הדבר לדחיית התביעה בשל היעדרה של חוות דעת רפואית אשר קובעת את אותו חלק מהסיעוד הקשור לתאונה, אולם הדבר נובע מבחירת המוסד לביטוח לאומי שלא להגיש חוות דעת בתיקי השיבוב, גם באותם מקרים בהם ברור כי הסיעוד ניתן בחלקו או ברובו בשל סיבות רפואיות אשר אין קשר בינן ובין התאונה.


על רקע הנחות אלה אבחן את המקרה שבפניי.
אין מחלוקת כי עובר לתאונה לא קיבל הנפגע גמלת סיעוד.

התביעה לגמלת סיעוד הוגשה ביום 2.4.98.
בפרק י' שבטופס התביעה נשאל הנפגע האם התלות בזולת נגרמה כתוצאה מתאונה והשיב כי היא נגרמה כתוצאה מתאונת הדרכים שאירעה ביום 11.1.98.


מחוות דעתו של ד"ר נפתלי רובינשטיין, מומחה בתחום האורטופדיה, אשר בדק את הנפגע במסגרת תביעתו נגד המבטחות, עולה כי הנפגע נפצע ביום 11.1.98 בהיותו הולך רגל ואובחן כסובל משברים בברך ימין ופגיעה בכתף ימין. הנפגע אושפז במחלקה האורטופדית, שם טופל על ידי מקבע לברך והוחל בהפעלת הכתף, ולאחר 10 ימים הוא הועבר למחלקה הסיעודית שיקומית, שם אושפז למשך שלושה חודשים.
מהערכת התלות הראשונה שנערכה לנפגע ביום 23.4.98 (נספח ה' לכתב התביעה) עולה כי בעת הבדיקה ישב הנפגע על הכורסא, על רגל ימין הייתה חגורה עם אבזמים מגובה הירך עד השוק האמצעי. הנפגע ניסה להתרומם משכיבה לישיבה באופן עצמאי ללא הצלחה. הוא הלך בעזרת הליכון עם גלגלים, באופן איטי מאד, וגרר את רגליו. לא הצליח ללבוש חולצה לבד והתלונן על כאבים בגב התחתון, רגל ימין וכתף ימין.

עד התאונה לא נזקק הנפגע לסיעוד. הוא נפגע כהולך רגל, שוחרר ממחלקת שיקום זמן קצר לפני הבדיקה ועיקר התלונות המפורטות בהערכת התלות נוגעות לאברים שנפגעו בתאונה. עובדות אלה תומכות בכך שקיים קשר סיבתי בין הממצאים שמצאה האחות באותה בדיקה ובין התאונה.
העובדה שהזכאות לגמלת סיעוד נקבעה לתקופה מוגבלת של 12 חודשים, על מנת לעקוב אחר החלמת הנפגע, תומכת אף היא בכך שהמגבלות מהן סבל הנפגע, ואשר נמצאו בבדיקה שנערכה ביום 23.4.98, קשורות לתאונה.


מהערכת התלות שנערכה ביום 11.3.99 עולה כי בעת הבדיקה סבל התובע מבעיות רפואיות אשר את חלקן לא ניתן לקשור לתאונה.

הנפגע התלונן על סחרחורות, על כאבי ראש חזקים (סעיף 3 בעמוד 1 להערכה). סבל מכאבים בגב התחתון (סעיף ב' בעמוד 4 לדו"ח). ידיו רעדו (סעיף ד' בעמוד 5 לדו"ח). בפרק "תרופות טיפולים ואביזרי עזר" נרשם כי הנפגע מקבל פיזיוטרפיה לכפות הידיים ואמור לקבל זריקת קורטיזון לברך שמאל (סעיף 5 בעמוד 2 להערכה). את כל התלונות הללו לא ניתן לקשור לתאונה.
הנפגע התלונן, אמנם, גם על בעיות רפואיות אותן כן ניתן לקשור לתאונה, כמו הבעיה בכתף ימין, אולם בהיעדר חוות דעת רפואית, אין בפניי את התשתית הראייתית הדרושה על מנת לקבוע איזה חלק מהסיעוד קשור לתאונה.


בהערכת התלות שנערכה לנפגע ביום 8.8.99 נדחתה תביעת הנפגע לגמלת סיעוד.

בהערכת תלות מיום 21.11.99 הוכר הנפגע שוב כזכאי לגמלת סיעוד. בהערכה זו צוין כי חלה החמרה בתפקוד הלבשה ורחצה לעומת ההערכה הקודמת מיום 8.8.99 עקב החמרה וכאבי פרקי הברכיים (סעיף 11 בעמוד 3 להערכה).
ברך שמאל לא נפגעה בתאונה נשוא התיק.
משתי הערכות התלות האחרונות עולה כי החל מיום 21.11.99 עיקר הסיעוד נובע מסיבות רפואיות אשר אינן קשורות לתאונה.


על התובע הנטל להוכיח כי קיים קשר סיבתי בין גמלת הסיעוד ובין התאונה. בהיעדר חוות דעת אשר תצביע על החלק בסיעוד הקשור לתאונה החל מיום 11.3.99, דין התביעה, ככל שהיא מתייחסת לתקופה זו להדחות.
התובע זכאי, אפוא, להחזר בגין גמלאות הסיעוד ששילם מחודש מאי 1998 ועד סוף חודש פברואר 1999.
חוות דעתו של ד"ר רובינשטיין תומכת במסקנה אשר אליה הגעתי בעניין הקשר הסיבתי. ד"ר רובינשטיין בדק את הנפגע ביום 9.5.99 וקבע כי בעקבות התאונה נותרה לנפגע נכות בגובה 15% בשל הגבלת התנועה בכתף ימין הנובעת מהקרע של מסובבי הכתף. בחוות דעתו מתייחס ד"ר רובינשטיין לבעיות רפואיות נוספות מהן סבל הנפגע, אשר אין קשר בינן ובין התאונה. לפי חוות הדעת:

"בבדיקת הכתפיים, מצאתי הגבלה בתנועת כתף ימין, הנובעת, כנראה, מן הקרע של מסובבי הכתף. בצילומים נראים שינויים נווניים במפרק בין עצם השכם לעצם הבריח. כמו כן מצאתי שינויים נווניים קשים של מפרקי כפות הידיים. נראה כי בעת התאונה סבל מקרע של מסובבי כתף ימין וכן שבר של ראש הפיבולה בברך ימין. השבר בראש הפיבולה אינו גורם לכל הפרעה. בעיון בתיק הרפואי נראות תלונות מרובות על כאבי ידיים וברכיים, ואבחנה של שינויים נווניים בברכיים. מצב ברך שמאל מצדיק את האבחנות האלו. שינויים אלו אופיניים לגיל הנבדק. לא מצאתי כל תלונות על הפרעות מצד הכתפיים".
ההשתק השיפוטי


לטענת התובע, משניכו הנתבעים את גמלאות הסיעוד מתביעת הניזוק, הם מנועים מלטעון שאין חובת השבה.
תביעת הנפגע הסתיימה ביום 10.1.00 בפשרה לפיה הוא קיבל פיצוי בסכום של 66,727 ₪ בצירוף שכ"ט עו"ד.

בכתב הקבלה ושחרור עליו חתם הנפגע נכתב:
"הנני מתחייב לפצות ולשפות את המבטחים או מי מהם מיד עם דרישתם הראשונה על כל דרישה או תביעה שתוגש נגדם או נגד אחד מהם לחוד, על כל סכום שהוא לרבות הוצאות משפט, ריבית שכ"ט עו"ד שידרשו לשלם, על פי כל דין, לכל אדם או גוף, הכרוכים או הנובעים במישרין או בעקיפין מהתאונה, ולמעט תביעת מיטיבים בגין טיפולים שניתנו על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי וסל הבריאות כלול בו ולמעט תביעת הביטוח לאומי, אם תהיה".


תביעת הנפגע הסתיימה בפשרה.
מסכום הפשרה ומנוסח כתב הקבלה לא ניתן לדעת האם אמנם נוכו מהפיצוי ששולם גמלאות הסיעוד, ואם ניכו, איזה חלק נוכה.
לאור זאת אני דוחה את טענת הנתבעים לפיה קיים במקרה זה השתק שיפוטי.

הריבית


סעיף 6 להסכם בין הצדדים קובע כי מועד התשלום הוא 45 יום ממשלוח הדרישה, שאם לא כן, תהיה ריבית מיוחדת.

כפי שנפסק: "בהסכם בין הצדדים אין תנאי המסייג הוראה זו. יש להניח, כי הצדדים שיוו לנגד עיניהם כי במהלך הזמן והמקרים הרבים יתגלעו ביניהם מחלוקות לגיטימיות לא מעטות, חרף זה הם בחרו שלא לסייג את סעיף הריבית המיוחדת בהסתייגות כלשהי, ומכיוון שההוראה ברורה ופשוטה, אין גם מקום בהליך זה לסייגה" (ע"א (י-ם) 9105/06 ביטוח לאומי נגד מגדל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 2.7.06)).



אין בטענות הנתבעים כדי להצדיק סטיה מהלכה זו.
על הסכום שנפסק יש להוסיף את הריבית על פי ההסכם.

סיכום


בנסיבות המקרה ובהתחשב בכך שמרבית התביעה נדחתה, אין צו להוצאות.






ניתן היום ו' בתשרי, תש"ע (24 בספטמבר 2009) בהעדר הצדדים. המזכירות תשלח העתקים מפסק הדין לב"כ הצדדים.
עירית כהן, שופטת      








לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. חוק סיעוד

  2. חוק ביטוח סיעוד

  3. גניבה של מטפל סיעודי

  4. הערכת תלות ביטוח לאומי

  5. גמלת סיעוד ביטוח לאומי

  6. גמלת סיעוד - תעודת עיוור

  7. ביטוח סיעוד קבוצתי

  8. פיטורים עובד סיעוד

  9. מטפלת סיעודית זרה - תביעה

  10. ערעור על מבחן תלות

  11. תביעת מטפלת סיעודית

  12. הוספת נקודות בסיעוד

  13. עורך דין ביטוח סיעוד

  14. שירותי סיעוד – ניגוד עניינים

  15. ביטוח סיעודי - אי גילוי

  16. גמלת סיעוד - עזרת הזולת

  17. ביטוח סיעוד כללית מושלם – תביעה

  18. תאונת עבודה מטפלת סיעודית

  19. אלצהיימר / דמנציה - ביטוח סיעוד ?

  20. פטירת המעסיק עובד זר סיעודי

  21. הערכת תלות גמלת סיעוד ביטוח לאומי

  22. הצעת חוק זכויות עובדי סיעוד

  23. ביטוח לאומי ועדת ערר סיעוד

  24. עובד זר סיעודי - ביטוח לאומי

  25. צו הביטוח הלאומי ביטוח סיעוד

  26. מי זכאי לגמלת סיעוד מביטוח לאומי ?

  27. מטפל סיעודי זר - עבודה 7 ימים בשבוע

  28. זכויות מטפלת סיעודית מאוקראינה

  29. הצעת חוק גמלת סיעוד מוסד סיעודי

  30. קשר בין גמלת סיעוד לתאונת דרכים

  31. סעיף 224(א) חוק ביטוח לאומי - גמלת סיעוד

  32. תקנות בריאות העם צוות סיעודי במרפאות

  33. ביטוח סיעוד מתום תקופת ההמתנה עד הגשת תביעה

  34. דחיית חברת ביטוח תשלום גמלת סיעוד - משלים לגימלאי

  35. סעיף 223 חוק הביטוח הלאומי - שירותי סיעוד / השגחה

  36. תביעה לקבל תשלום בגין חודשים בהם העסיק מטפל באופן פרטי

  37. האם זכאית התובעת לפיצויי פיטורים לאחר שהמטופלת הסיעודית בה טיפלה נפטרה ?

  38. זכאות לגמלת סיעוד כמי שתלויה לחלוטין בביצוע כל פעולות היום יום בכל שעות היממה

  39. זכאות לגמלת סיעוד בשיעור המקסימלי כמי שתלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות היומיום

  40. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון