הכרעת דין על פי סעיף 182 לחוק סדר הדין הפלילי (נוסח משולב) התשמ"ב - 1982 אני מודיע בפתח הכרעת הדין כי החלטתי לזכות את הנאשמים מחמת הספק מהאישומים שיוחסו להם בכתב האישום. פתח דבר 1. היה זה ביום 5.1.95, אותו יום מר ונמהר, בו קיפח דדון בני ז"ל (להלן: "המנוח") את חייו לאחר שנמחץ בין גלילי מכונה במפעלה של הנאשמת מס' 1. בן 21 היה המנוח במותו. 'לכל איש יש שם שנתנו לו אביו ואמו' והשפה המשפטית היבשה בה נשתמש להלן, לא תשכיח מליבנו כי כל אימת שנזכיר בפסק הדין את 'המנוח', מדברים אנו במי שאך לפני כחמש שנים, רוח חיים הייתה באפו, מושא ליחסים ולרגשות של בני משפחה וחברים. נסיבות האירוע והעובדות הצריכות לעניין 2. הנאשמת מס' 1 היא בעלת מפעל ליצור תאית מכותנה באיזור התעשיה בעכו והנאשם מס' 2 (להלן: "הנאשם") היה בתקופה הרלבנטית מנהלה הכללי. 3. המנוח החל עבודתו במפעל כשלשה שבועות לפני התאונה הקטלנית והחל לעבוד ליד המכונה כארבעה ימים לפני כן. 4. אין מחלוקת בין הצדדים כי המנוח מצא את מותו לאחר שנמחץ בין גליליה של המכונה. משום חשיבות הנושא, ארחיב מעט בתיאור המכונה. המפעל מייצר תאית מכותנה, לצרכים שונים, במיוחד לתעשיית הנייר ולתעשיית חומרי הנפץ. חומרי הגלם הנכנסים למפעל הם סיבי כותנה העוברים תהליך של ניקוי, שטיפה, הלבנה שטיפה חוזרת ויבוש סופי. המכונה נשוא הדיון - מכונה מס' 6 ברישומי המפעל - היא מכונה מתוצרת גרמניה מסוג 'פרס' (PRESS ) באורך של כעשרה מטר, וברוחב ובגובה של כ - 2.5 מטר . תפקידה של המכונה לסחוט מים מסיבי הכותנה לפני היבוש הסופי . המכונה מוזנת מצד אחד בסיבי הכותנה הרטובים ואלו מועברים במסועים אל פנים המכונה בין שני גלילי לבד המסתובבים בכוח מנוע חשמלי. לאחר יציאת הסיבים מבין גלילי הלבד, מגיעים הסיבים לחלק השני של המכונה שם הם נסחטים פעם נוספת ויוצאים בנפילה חופשית כלפי מטה לקומה התחתונה. גלילי הלבד נעים בעוצמה רבה בעזרת גלילי הינע והם מתרפים ונמתחים במהלך פעולת המכונה עד למתיחות הרצויה, בעזרת גליל כוונון הנע על מוט משונן (ראה השרטוטים בעמ' 4 ו - 5 לחוות הדעת של המהנדס יעקב עשת). 5. סביב המכונה, מכל הצדדים, יש מעבר ברוחב של כחצי מטר. בצד המכונה, בערך באמצע אורכה, קיים פתח שגובהו כ - 70 ס"מ ורוחבו כ - 110 ס"מ ואשר מתוחם מלמטה בקורת בטון ומלמעלה בקורת ברזל (להלן: "הפתח"). ראה, לדוגמה, תמונות נ / 4 - נ / 3 בהם נראה הפתח, טרם הותקן עליו גידור בעקבות התאונה. כן ראה התמונות הנספחות לחוות הדעת של המהנדס עשת . 6. הפתח לא היה מגודר והמנוח השתחל תוך כדי פעולת המכונה דרך הפתח. בגדיו נתפסו והוא נמשך אל גלילי הלבד שנעו בכח עצום, נגרר לתוך המכונה ונמחץ למוות. מנורת החיווי בחדר הבקרה פעלה ומפעיל חדר הבקרה מצא את המנוח בין הגלילים. אמבולנס הוזעק למקום והרופא שהגיע קבע את מותו של המנוח. 7. בית המשפט ביקר במקום התאונה בנוכחות הצדדים. לאור גודלו ומיקומו של הפתח, לא יכולה להיות מחלוקת כי המנוח לא מעד או נפל דרך מקרה אל תוך הפתח. הצדדים לא נחלקו על כך שהמנוח השתופף, כרע ליד הפתח ונכנס לתוכו. נחלקו הצדדים בשאלה לאיזו מטרה נכנס המנוח אל תוך המכונה. מדוע נכנס המנוח אל תוך המכונה ? 8. המהנדס עשת, המומחה מטעם ההגנה, העלה את התזה ההגיונית היחידה - המקובלת גם על התביעה - שיכולה להסביר על מה ולמה מצא המנוח להכנס אל תוך המכונה. בחוות דעתו ובעדותו בבית המשפט, הסביר המומחה כי בתהליך הסחיטה, נוצרים גושים של סיבי כותנה ומצטברת 'נפולת' סיבים. אלו מצטברים ונערמים לצידי המכונה ועל גבי המוט המשונן עליו נע גליל הכוונון. תנועת גליל הכוונון - אשר נמצא בפתחו של הפתח - אינה יכולה להתבצע בגלל הנפולת והגושים הנערמים על המוט המשונן ויוצרים מעין מחסום, ולכן יש לסלק הנפולת מן התמסורת. [במאמר מוסגר : השכלתו ונסיונו של המומחה עשת, כמפורט בחוות דעתו, אינם עושים אותו למומחה לקביעת האחריות הפלילית וטוב היה עושה אם היה מגביל חוות דעתו לתחומו ולא גולש לעובדות ולמסקנות משפטיות ]. כאמור, רצונו של המנוח לסלק את הפסולת שנערמה באיזור המוט המשונן הוא ההסבר ההגיוני היחיד לכניסתו מבעד לפתח אל תוך המכונה. לא ניתן להצביע על כל מניע אפשרי אחר לפעולה זו של המנוח. זו איפא הייתה המטרה בגינה נכנס המנוח אל תוך המכונה. נחלקו הצדדים בשאלה מה היה התפקיד שמילא המנוח ליד המכונה, ביום התאונה. תפקידו של המנוח ליד המכונה 9. המאשימה טענה כי תפקידו של המנוח היה לנקות את המכונה. תימוכין לטענתה, מצאה המאשימה בראיות הבאות : ( - ) העובדה כי המנוח נכנס למכונה במטרה לסלק את הפסולת מעידה על כך שזה התפקיד שהוטל עליו. ( - ) המפקח סימיוביץ הגיע למסקנה כי המנוח עסק בניקוי המכונה. למסקנה זו הגיע לאחר שתיחקר את העובדים בשטח. ( - ) בהודעתו הראשונה במשטרה (ת / 10), אמר מנהל התיפעול במפעל, מר שבתאי, כי "תפקידו של המנוח להשגיח על נקיון המכונה וסביבתה". 10. מנגד, טען הנאשם כי תפקידו של המנוח היה לעמוד בקידמת המכונה ולהתריע לבקרה ולמנהל המשמרת כאשר 'גליון' הכותנה אינו נכנס למקומו (שם, עמ' 14 שורות 5 - 11 וכן ראה התמונה נ / 5). בגרסה זו תמך גם מר שבתאי : "התפקיד שלו היה להשגיח שלא יתקע חומר במכונה, בצידי המכונה היה מפסק והוא היה צריך לבטלו במידה של הפסקה ואם יש משהו חריג היה צריך להפסיק את פעולת המכונה והטפול מפה והלאה של מנהל המשמרת. כלומר, אם המכונה מפסיקה לעבוד בצורה שוטפת הוא צריך לסגור את המפסק (שם עמ' 9 שורות 25 - 30)...תפקידו ביום התאונה היה להסתכל על כותנה בתהליך מסויים. להסתכל בלבד.". מר שבתאי הביע פליאתו על מה ולמה נכנס המנוח אל תוך המכונה : "שנים אני חושב למה הוא הגיע לשם, זה לא היה בתפקיד...מה הייתה כוונתו ומחשבתו שהוא נכנס אז אני לא יודע...." (שם, עמ' 10 שורה 23 - 25). העד שלל לחלוטין את האפשרות כי העד הועסק בפעולות נקיון "הוא לא היה צריך לבצע פעולות נקיון" (שם, עמ' 10 שורות 4-5). כאמור, עדות זו עומדת בסתירה להודעתו הראשונה במשטרה ביום התאונה (ת / 10) שם אמר כי "תפקידו של המנוח להשגיח על נקיון המכונה וסביבתה". ברם, העד לא נשאל על ידי התביעה על סתירה זו גם במהלך חקירתו החוזרת בה הוגשה ההודעה במשטרה. בחקירתו הנגדית, שלל העד את הטענה כי המנוח היה צריך לשטוף את המכונה ולדבריו "זו מסחטה שאמורה לסחוט את המים המסיבים יש כמות אדירה של כ - 200 קוב מים כך שאין צורך בשטיפה" (שם עמ' 12 שורות 8-10). 11. הנאשם לא הכיר כלל את המנוח ולא הוא שהקצה לו משימות לביצוע. מנהל המשמרת, מר סלבין בוריס, הוא שתדרך את המנוח והטיל עליו את העבודה, אך משום מה לא הובא לעדות על ידי התביעה. ייתכן שהיה בעדותו כדי לשפוך אור על הגדרת תפקידו של המנוח. בכל מקרה, הודעתו של מר סלבין הוקראה לנאשם בחקירתו הנגדית וממנה עולה לכאורה כי תפקידו של המנוח אכן היה לדאוג לכך ש'השמיכה' של סיבי הכותנה לא תתקפל בעת כניסתה וזאת על ידי הפסקת פעולת המכונה (שם, עמ' 17 שורות 18 - 21, שם, עמ' 19 שורות 20 - 27). 12. איני נכון לקבל עדותו של מפקח העבודה סימיוביץ באשר לתפקידו של המנוח. אין מדובר רק בעדות שמיעה, אלא במסקנה שהסיק העד, ככל הנראה בהסתמך על כך שלאורך המכונה היה מונח צינור גומי לשטיפת המכונה (ראה הדו"ח ת / 9) . 13. וזאת יש לזכור כי המנוח היה שבועיים במפעל. קשה להלום כי מי מהמפעל היה מטיל על המנוח עבודת ניקיון בתוך המכונה לאור נסיונו הדל ויש להניח כי הועסק בעבודה הפשוטה ביותר, קרי, השגחה על המכונה וקריאה לחדר הבקרה. אכן, חדר הבקרה שולט על הנעשה במפעל על ידי מצלמות טלויזיה וניתן לראות גם את המכונה הנדונה. עם זאת, לא דומה בדיקה ויזואלית מקרוב ובאופן רצוף על מכונה אחת, להשגחה בעזרת מצלמות מתוך חדר הבקרה על כל המפעל. סיכום ביניים: התביעה לא הוכיחה לטעמי כי על המנוח הוטלה המשימה לנקות את המכונה וסביבותיה. המנוח המנוח מצא את מותו שעה שניסה להכנס אל תוך המכונה כדי לסלק הפסולת שנערמה. בכך, חרג המנוח מתפקידו. הדרכה ושילוט 14. המנוח אך זה מקרוב החל עבודתו במפעל והמאשימה טענה כי לא קיבל כל הדרכה שהיא. מהודעותיו של הנאשם במשטרה (ת / 2 - ת / 3 ) עולה כי עד לתאונה לא היה במפעל נאמן בטיחות. במפעל לא היה פנקס הדרכה (עדות סימיוביץ, שם עמ' 3 שורה 8) ולא הוצג כל מסמך המעיד על כך שהמנוח קיבל הדרכה כלשהי. 15. הנאשם טען כי כל עובד חדש שמגיע למפעל מקבל הדרכה כללית ובנוסף לכך, הדרכה ספציפית ממנהל המשמרת, לגבי העמדה בה הוא מוצב. העד שבתאי טען כי בכל מוצאי שבת היו הדרכות בטיחות וכל עובד שהתשתתף בהדרכה חתם או רשמו את שמו (שם, עמ' 12 שורה 3). ברם, לא הוצגה רשימה עם שמו של המנוח או עם חתימתו. בנוסף, הציג העד שבתאי קובץ נוהלי בטיחות (נ / 6) שעודכן על ידו מעת לעת. 16. אני נכון להניח כי המנוח קיבל הדרכה כללית כפי שקיבל כל עובד במפעל. התביעה לא הביאה מי מעובדי המפעל לעדות ובמיוחד לא את מנהל המשמרת שיכול היה לשפוך אור על ההנחיות שקיבל ממנו המנוח בנוגע למכונה. יתרה מזו, בהודעתו של מנהל המשמרת - שלא הוצגה לבית המשפט - נאמר כי הסביר למנוח איך וכיצד לעבוד (סימיוביץ בחקירתו הנגדית, עמ' 7 שורות 21-22). לאור זאת, אין באפשרותי לקבוע ממצא באשר להיקף ההדרכה שקיבל המנוח ביחס למכונה הספיציפית. 17. אין מחלוקת של ממש כי עובר לתאונה לא היו שלטי אזהרה על המכונה וסביבותיה ורק לאחר התאונה נתלו שלטי אזהרה נוסח " חל איסור מוחלט להכנס לפרס בזמן עבודה". 18. משהגענו עד כאן, נכנס לטרקלין הכרעת הדין ונבדוק אם בנסיבות אלו, יש להטיל על הנאשמים אחריות פלילית בשל מותו של המנוח. נקדים מילים מספר אודות המסגרת הנורמטיבית של הדיון. גרם מוות ברשלנות - סעיף 304 לחוק העונשין: הנוסח הישן מול הנוסח החדש 19. סעיף 304 לחוק העונשין - כפי שהיה בתוקף ביום התאונה - קובע כלהלן: "הגורם שלא בכוונה למותו של אדם מחוסר זהירות, או במעשה פזיז או לא איכפתי שאינם עולים כדי התרשלות פושעת, דינו - מאסר שלש שנים". הגדרת העבירה שונתה בחוק העונשין (תיקון מס' 43) (התאמת דיני העונשין לחלק המקדמי ולחלק הכללי), התשנ"ה 1995, שתוקפו מיום 23.8.95, כתוקף שניתן לתיקון מס' 39. נוסח הסעיף דהיום קובע כלהלן: "הגורם ברשלנות למותו של אדם, דינו מאסר שלש שנים". סעיף זה טומן בחובו את הגדרת הרשלנות בסעיף 21 (א) לחוק העונשין לחוק העונשין, הקובע את דרגת הרשלנות שביסוד הנפשי: "אי מודעות לטיב המעשה, לקיום הנסיבות או לאפשרות הגרימה לתוצאות המעשה, הנמנים עם פרטי העבירה, כשאדם מן היישוב יכול היה, בנסיבות העניין, להיות מודע לאותו פרט...".. סעיף 5 לחוק העונשין בנוסחו החדש, קובע כלהלן: "נעברה עבירה ובטרם ניתן פסק דין חלוט לגביה, חל שינוי בנוגע להגדרתה או לאחריות לה, או בנוגע לעונש שנקבע לה, יחול על העניין החיקוק המקל עם העושה. 'אחריות לה' - לרבות תחולת סייגים לאחריות הפלילית למעשה. 20. נחלקו הדעות בין חכמי המשפט אם העבירה במתכונתה החדשה מקלה או מחמירה עם הנאשם לעומת המתכונת הקודמת, או שמא לא הכניסה כל שינוי בעבירה. ייתכן - ואני אומר הדברים בזהירות - כי לאור סעיף 21 הנ"ל היסוד הנפשי שבעבירות רשלנות כבר אינו זהה להגדרה שניתנה למונח זה במשפט האזרחי. תימוכין לכך ניתן למצוא באמרת אגב של כב' השופט גולדברג בע"פ 5235/93 4188/93, לוי ואח' נ. מדינת ישראל פ"ד מט (1), 539, בעמ' 553 מול האות ד'. באותה אמרת אגב אומר השופט גולדברג כי התיקון בחוק משקף את דעתם של מבקרי המצב הקודם. דהיינו, כיום ייתכנו מצבים בהם תיקבע רשלנות "פלילית" במצב בו אין אחריות אזרחית . זאת, מן הטעם שחובת הזהירות המושגית אינה צריכה לחול במשפט הפלילי, שאינו עוסק בעיצובה של מדיניות כללית בנוגע להטלת מעמס כספי על צד זה או על צד אחר, אלא מתמקד בשאלה: "האם התנהגות זו או אחרת היא בעלת אופי אנטי-חברתי המחייב תגובה עונשית מצד החברה, וזאת בהתחשב בערך שהועמד בסכנה על-ידי ההתנהגות ובאשמתו של העושה, המבטאת את יחסו השלילי לערך זה" (מ' גור-אריה "העבירה של גרם מוות ברשלנות והיחס בינה ובין עוולת הרשלנות" משפטים יב', תשמ"ד 257 פלר "יסודות בדיני עונשין" כרך א, תשמ"ד עמ' 623). 21. סעיף 21 (א) מדבר על "אדם מן היישוב". יש הגורסים כי דמותו של זה היא תאומו הזהה של "האדם הסביר" המוכר לנו מזה שנים רבות בפסיקה. כך גורס פלר בספרו הנ"ל בעמ' 622 וכן ע"פ 385/89 אבנת נ' מ"י, פ"ד מו (1) 1, 7 מול א'-ב'. זוהי גם דעתו של י' קדמי בחיבורו על הדין בפלילים, חלק ראשון - עדכון והשלמה, 42 בסימן 5. מנגד, יש הגורסים כי חל שינוי בדמותו של 'האדם הסביר' באופן שאין מדובר יותר באדם פיקטיבי יציר הפסיקה, אלא באדם הישראלי המציאותי (קרמניצר "על הרשלנות בפלילים, יסוד נפשי, יסוד עובדתי, או שניהם גם יחד" משפטים כד 71, בעמ' 94 ) כאשר על בית המשפט להתחשב גם בתכונותיו האישיות של הנאשם (מ. גור-אריה "הצעת חוק העונשין (חלק מקדמי וחלק כללי) התשנ"ב - 1992" משפטים כד 9, 31) . . 22. לא אכניס ראשי בין הרים גבוהים אלו ולו מן הטעם שהצדדים אפילו לא טרחו לאזכר בסיכומיהם את נוסחו החדש של החוק ולא נכנסו לעובי הקורה בסוגיה זו. כשלעצמי, דומני כי הדין החדש לא הכניס שינוי לעומת הנוסח הקודם וסטנדרט הזהירות נותר על פי מבחן "האדם הסביר". למיצער, הדין החדש איננו מקל עם עושה העבירה וממילא אין להחילו על המקרה דכאן. גרם מוות ברשלנות - יסודות העבירה 23. בשורה ארוכה של פסקי דין, נקבע כי יסודותיה של עבירת גרם מוות ברשלנות, זהים ליסודות עוולת הרשלנות לפי סעיפים 35-36 לפקודת הנזיקין. ראה, לדוגמה, ד"נ 22/85 מ"י נ. חדריה פ"ד לח (2) עמ' 293, ע"פ 186/80 יערי ואח' נ. מ"י פ"ד לה (1) 769, עמ' 775 ואילך וע"פ 119/93 לורנס נ' מ"י, פ"ד מח (4) 1. לביקורת על עמדת הפסיקה המזהה עבירה של גרם מוות עם עוולת הרשלנות, ראה מ' גור-אריה במאמרה נ"ל במשפטים יב' בעמ' 269-270; ש"ז פלר "הקורלציה - אם בכלל - שבין 'עוולת הרשלנות האזרחית' לבין מושג ה'רשלנות' בתחום הפלילי", הפרקליט, ספר היובל (התשמ"ד) 53; מ' קרמניצר במאמרו הנ"ל. 24. לא כל אימת שבית המשפט נדרש לנושא הרשלנות יש לעורר מבראשית את יסודות העבירה או העוולה, החל מקיומה של חובה, הפרתה, גרימת הנזק והקשר הסיבתי (העובדתי והמשפטי). לכן, איני רואה טעם לחזור ולשנות הלכות הרשלנות על בנותיה ונכדותיה. אניח למקלדתי לרוץ מאליה ואזכיר בקצירת האומר מושכלות יסוד, שלא יאמר הקורא כי אלו נשמטו מעיני. 25. חובתו המושגית של המעביד כלפי העובד היא מן המפורסמות. כך נאמר, לדוגמה, בע"א 663/88 שיריזיאן נ. לבידי אשקלון בע"מ פ"ד מ"ז (3) 225 : "לדעתי קיימת חובה כללית וגורפת מצד המעביד לנקוט בכל האמצעים הסבירים כדי לוודא שעובדיו יוכלו לבצע את עבודתם בתנאי בטיחות אופטימאליים. אך שותף גם אני לדעה, כי מהותם ומידתם של אותם אמצעי זהירות משתנות לאור טיבו, שכיחותו וחומרתו של הסיכון, שהמעביד מודע לו או חייב להיות מודע לו. כך, אם המדובר בסיכונים גלויים לעיין, שאינם יוצאי דופן במיוחד, הרי ייתכן ומספיק להזהיר את העובד בפניהם ולהדריך אותו לגבי אופן מניעתם. במידה שהסיכון חמור יותר, או נסתר יותר, או בלתי רגיל יותר, הרי במקביל גוברים מידתם, גיוונם ותיחכומם של אמצעי הזהירות שמעביד סביר חייב לנקוט בהם. לשון אחר: אמצעי הזהירות הסבירים הינם פונקציה של אופיו יוצא הדופן של הסיכון, של מידת הסיכון, ושל מידת הסכנה לשלומו ובריאותו של העובד הנובעת מאותו סיכון באם אכן יתממש" 26. בעוולת הרשלנות, נהוג להשתמש במבחן הצפיות על שני סוגיו: "הצורך" לצפות ו"היכולת" לצפות. הצורך לצפות הוא המסננת הנורמטיבית המשמשת את בית המשפט בשיקולי המדיניות המשפטית אם ראוי או לא ראוי להטיל אחריות. במקרה שלפנינו לא מתעוררת שאלה זו באשר אין מחלוקת כי מעביד צריך לצפות כי ייגרם נזק לעובדו (זו סיבה נוספת לכך שאיני רואה טעם של ממש בדיון בדבר תחולת נוסחו החדש של החוק). היכולת לצפות עניינה בצפיות הממשית. הדעה המקובלת היא כי הצפיות הנדרשת אינה צפיות מדויקת של כל פרטי תהליך הגרימה אלא צפיות של סוג התהליך. כך לדוגמה, נאמר בע"א 576/81 בן-שמעון נ. ברדה פ"ד לח (3) 1 , 8-9 : "...עקרון זה מצא ביטוי בפסיקה שלנו, הגורסת כי "הצפיות צריכה להתייחס לדרך עלילתו ותהליך גרימתו הכללי של סוג הנזק שנגרם (להבדיל מפרטיהם של אלה). (השופט שמגר בע"א 570/77 פד"י לג', 2, 785, 801). אכן, המזיק אינו צריך לצפות את פרטי ההתרחשויות. ראייתו אינה צריכה להיות מדוייקת וחדה. די לו שצריך הוא לראות את ההתרחשות בקוים הכללים. מספיק לו שרואה הוא או שצריך הוא לראות את יסודות ועקרי ההתרחשות". עוד לעניין זה ראה י. גלעד "הסיבתיות במשפט הנזיקין הישראלי - בחינה מחודשת" משפטים י"ד (תשמ"ד - מ"ה) 15. 27. השאלה שלפנינו היא, אם אדם סביר יכול היה לצפות את תהליך הגרימה הכללי של האירוע. עד ההגנה מר פיקטרוביץ אמר בעדותו בבית המשפט כי אכן מדובר במכונות מסוכנות אך מעולם לא ארעה תאונה כגון זו במפעל בו עבד, שם אף נכנסים מתחת למכונה בקומה זקופה כשהמכונה עובדת. אני נכון להניח כי באמת ובתמים לא עלה במחשבתם של העוסקים בענף כי יכול ומאן דהוא ייכנס אל המכונה בעודה עובדת. אולם, כבר בע"פ 196/94 היועמ"ש נ. בש פ"ד יח (4) 568 למדנו כי לא ניתן להעיד עדים בשאלה כיצד היה אדם סביר נוהג בנסיבות העניין. אזכיר, כי במקרה שנדון שם, מצאו שני פעוטות את מותם לאחר שנכנסו למקרר ישן שהמשיב הוריד לחצרו. למרות שבש הביא שורה ארוכה של עדים שהעידו על עצמם כי הינם אנשים סבירים ולא היו צופים את התרחשות האסון, קבע בית המשפט כי התנהגותו של 'האדם הסביר' היא בתחום מומחיותו של בית המשפט. דהיינו, לא אדם המהווה שקלול וממוצע של תכונות כלל אזרחי המדינה, אלא אדם 'נורמטיבי' שבית המשפט יצק לדמותו 'תוספת' ערכית ראויה מתוך שיקולי מדיניות. אך לאחרונה חזר בית המשפט והגדיר את דמותו של אותו אדם סביר: "....אינו אדם מצוי, אלא מושג נורמטיבי, המגלם את הסטנדרד הראוי בעיני בית המשפט הסטנדרד הראוי אינו מבטא את התפיסה הטיפוסית של גבר רגיל, או של אישה רגילה, אלא את ההתנהגות הראויה בעיני בית המשפט לאור הערכים והעקרונות המנחים את החברה....מכאן שהאדם הסביר אין לו דמות של גבר או דמות של אישה הוא בן בלי-מין " (עש"ם 6713/96 מדינת ישראל נ בן אשר פ"ד נב (1) 673, 687 - 688 ). הפרת חובה חקוקה - אי גידור המכונה 28. הפרת חובת הזהירות יכול ותהא על דרך המחדל, ובמקרה שלפנינו, מחדלם של הנאשמים לגדר את המכונה. את החובה לפעול - לצורך הטלת אחריות פלילית בגין מחדל - ניתן לשאוב מחובת הזהירות המושגית של מעביד כלפי עובדו על פי דיני הנזיקין וכן מחובות אחרות על פי דין. 29. המאשימה הצביעה על הוראות פקודת הבטיחות בעבודה המחייבות גידור מכונה לבטח, כמקור חובה. אעמוד בקצרה על חובה זו כפי שבאה לידי ביטוי בחוק ובפסיקה. סעיף 37 לפקודת הבטיחות בעבודה קובע כלהלן: 37. כל אחד מחלקים אלה יגודר לבטח: (1)... (2) .... (3) ..... 4) במכונות שאינן מניע ראשי או ממסרת - כל חלק מסוכן שבהן; וסעיף 39 לפקודה קובע כלהלן: "חלק מסוכן במכונות כאמור בסעיף 37(4) שמחמת מהות הפעולה אין להשיג את בטיחותו באמצעות מגן קבוע, יראו כאילו נתמלאו דרישות סעיף 37 אם הותקן התקן המונע באופן אוטומטי את המפעיל מלבוא במגע עם אותו חלק". אין חולק כי גלילי הלבד עונים על הגדרת 'חלק מסוכן' כקבוע בסעיף 37 (4) לפקודה. 30. בצדק ציין ב"כ המאשימה בסיכומיו כי הוראותיה של פקודת הבטיחות בעבודה הן מעין 'שולחן ערוך' שהכין המחוקק עבור המעביד. הפסיקה פירשה את חובת הגידור כחובה מוחלטת במובן זה שהגידור "צריך ליתן בטחון מלא לפועלים הבאים במגע עם המכונה המסוכנת" (ע"א 176/53 עטיה נ. רוזנבאום פ"ד ח (2) 1135). תמצית הלכה סוכמה על ידי כב' השופט חלימה בע"א 240/87 קריכלי נ. א.פ.ל. פ"ד מג (3) 507 ובע"א 448/87 צבי המרמן קבלן לבנין בע"מ נ. עיד אברהם פ"ד מג (3) 810 כלהלן: "בע"א 211/63, כתון יחזקאל נגד אברהם ושמואל קלפר, פד"י כרך י"ח חלק ראשון עמוד 563 (שם בעמוד 585 מול אות השוליים ד') ניתן לקרוא את הפיסקה הבאה: "לא די בכך כי לעובד זהיר (ההדגשה במקור: א.ח.) אינה נשקפת סכנה, החוק בא להגן על עובדים מכל הסוגים ובכל המצבים - זהירים ובלתי זהירים, ערים ועייפים, מנוסים וטירונים, זקנים , צעירים ונשים, בריאים וחולניים ואף נרפים, מרושלים ופוחזים בכלל. כל עוד שניתן לחזות באופן סביר מראש כי עובד (ולאו דווקא עובד "סביר") עלול להיפגע על ידי מגע עם חלק מכונה הנמצא בתנועה או בשימוש, הרי חלק זה הוא "מסוכן" וטעון "גדור בטוח" והוא גידור המונע כל מגע גופני .... ומתי נחשב חלק של מכונה כ"מסוכן"? על שאלה זו אנו מוצאים את התשובה באותו ע"א 211/63 (הילכת כתון הנזכרת). שם בעמוד 585 אנו קוראים את הפיסקה הבאה: "כאשר נשקפת ממנו סכנה סבירה לגופו של עובד, וליתר דיוק - כאשר ניתן לחזות באופן סביר מראש כי גופו של עובד עלול לבוא במגע עם חלק זה ולהינזק" 31. במישור האזרחי, חזרה הפסיקה והדגישה כי בית המשפט יירתע מלהטיל אשם תורם על עובד במקרה בו המעביד לא מילא אחר חובתו לגדר את המכונה. כך לדוגמה נאמר בע"א 477/85 בוארון נ. עירית נתניה פ"ד מב (1) 413 : "עד שאנו באים לקבוע אשם תורם מצד העובד הנפגע ולכרסם כתוצאה מכך בפיצוי המגיע לו עקב הפגיעה שנפגע בגין אחריותו ורשלנותו של המעביד למענו עבד ובשרותו זה נפגע - עלינו לקחת בחשבון שהעובד עלול בלהט עבודתו גם לטעות, אולם אין לראות בכך בהכרח רשלנות תורמת" 32. כאשר בעבירה פלילית של גרם מוות ברשלנות עסקינן, אין משמעות לרשלנות תורמת (ר"ע 222/86 מזרחי נ. מ"י פ"ד מ (2) 305, 306). עם זאת, יכולה להיות משמעות להתנהגותו של הקרבן, במובן זה, שלעיתים יהא בה כדי להשפיע על היכולת לצפות או כדי לנתק את הקשר הסיבתי בין המחדל או המעשה לבין הנזק. על כך נעמוד בהמשך. 33. הנאשמים לא גידרו את פתח המכונה ובכך הפרו חובתם הסטטוטורית על פי פקודת הבטיחות בעבודה. מה נפקות יש לכך לצורך קביעת הרשלנות ? על כך השיב בית המשפט בע"א 4597/91 קיבוץ אפיקים נ. ח. כהן ואח' פ"ד נ' (2) בעמ' 123 : " בית המשפט יכול לקבוע במסגרת הדיון בעוולת הרשלנות, כי היה על המזיק כאדם סביר לנקוט אותם אמצעי זהירות המנויים בחיקוק. יתרה מזו, נקבע בפסיקה כי דווקא קיומה של חובה סטטוטורית יכול ללמד על רמת הזהירות הנדרשת לצורך עוולת הרשלנות" (הדגשה שלי - י.ע.) ודוק: סטנדרט ההתנהגות שנקבע בחיקוק, עשוי לשמש אינדיקציה לרמת ההתנהגות הנדרשת מהאדם הסביר (ראה גם ע"א 145/80 ועקנין נ מועצה מקומית בית שמש ואח' פ"ד לו (1) 113) , אך לא כל הפרה חקוקה כשלעצמה, מהווה רשלנות. לכן, אי גידור כשלעצמו אין פירושו ה'אוטומטי' הטלת אחריות בשל רשלנות. ובמילים אחרות, האחריות ברשלנות אינה מוטלת בשל עצם הפרת האיסור החקוק "אלא לאור שקילת כל נסיבות המקרה, וביניהם גם אותה הפרה" (ע"פ 84/85, דני ליכטנשטיין נ' מדינת ישראל, פ"ד מ (3), 141; בעמ' 150) . הפרת החובה החקוקה עשויה לשמש בסיס לממצא של רשלנות מצד מי שהפר חובה זו, אם אמצעי זה נמנה עם אמצעי הזהירות הסבירים, שאדם מן היישוב כאמור, היה נוקט לפי מבחן הצפיות הסבירה (ע"א 704/71 אגבריה נ' המאירי, פ"ד כו (1), 743). יישום ההלכה לענייננו 34. הדרא קושיא לדוכתיה - האם היה באי גידור פתח המכונה, משום הפרה של חובת הזהירות של הנאשמים כלפי המנוח ? הנאשמים העלו מספר טיעונים ועובדות שיש בהן כדי לתמוך בטענתם כי לא יכולים היו לצפות את האירוע. נקבץ אל-יד טענות אלו ונעמידם כחטיבה אחת מול העדר השילוט, הפרת חובת הגידור ונסיונו הדל של המנוח במפעל. 35. המכונות תוכננו ויוצרו בגרמניה (עדות הנאשם עמ' 14 שורות 27 - 28) והוראות היצרן לא כללו גידור הפתח. זמן מה לפני התאונה שלח היצרן למפעל מהנדסים מטעמו על מנת לעדכן בחידושים טכנולוגיים וגם אז לא הועלה כלל הנושא. גם יועצים שונים שהוזמנו למפעל, לא המליצו על גידור המכונות (שם, עמ' 15 שורה 27 הודעת הנאשם ת / 3 עמ' 2 ). 36. המרחק מהעמדה בה הוצב התובע בקדמת המכונה לבין הפתח היה 4 - 5 מטר. 37. רובה ככולה של הפסיקה שדנה ברשלנות עקב אי גידור של מכונה או חלק ממכונה, עוסקת בתאונות שארעו כאשר יד או חלק גוף של העובד נתפסו תוך היסח דעת רגעי במהלך הישיר של עבודתו (ראה לדוגמה ע"א 444/87 הנ"ל , ע"א 4114/90 בן שושן נ. כריכיה אופרטיבית בע"מ פ"ד מח (1) 415 , ע"א 449/81 בן לב בע"מ נ. מגד פ"ד לח (4) 70) . במקרים אחרים, העובד החליק אל תוך מכונה פועלת ועקב כך נפגע (ע"א 448/87 הנ"ל) או שניסה לתקן חלק מהמכונה כדי להמשיך לתפעלה (ע"א 477/85 הנ"ל שם ניסה העובד לתקן המכסחה שהותקנה בתחתית טרקטור). במקרה שלפנינו, המנוח הזדחל אל תוך המכונה. לא ניתן להשוות זאת למצב בו ידו או אצבעו של פלוני נתפסת במהלך ביצוע העבודה, בלהט העבודה ותחת 'ערפל' העבודה המונוטונית. בנקודה זו נחזור ונקרא בעיון את הפסיקה אותה הזכרנו לעיל בדבר חובת הגידור (ע"א 448/87 הנ"ל : "....כל עוד שניתן לחזות באופן סביר מראש כי עובד (ולאו דווקא עובד "סביר") עלול להיפגע על ידי מגע עם חלק מכונה הנמצא בתנועה או בשימוש, הרי חלק זה הוא "מסוכן" וטעון "גדור בטוח" והוא גידור המונע כל מגע גופני. .... ומתי נחשב חלק של מכונה כ"מסוכן"?.... ......כאשר נשקפת ממנו סכנה סבירה לגופו של עובד, וליתר דיוק - כאשר ניתן לחזות באופן סביר מראש כי גופו של עובד עלול לבוא במגע עם חלק זה ולהינזק" (הדגשה שלי - י.ע). צא וראה כי המנוח עזב את העמדה בה הוצב בקידמת המכונה, הלך מספר מטרים והשתחל, פשוטו כמשמעו, אל תוך המכונה. אפנה אל נספח התמונות שצורפו לחוות דעתו של המהנדס עשת. בתמונה העליונה ניתן להבחין בנפולת הנערמת בכניסה לפתח. אילו היה המנוח מתכופף ליד הפתח, שולח ידו אל ערימת הנפולת - בהנחה שהייתה ערימה כזו - ונגרר אל תוך המכונה, ניתן היה לטעון לקשר סיבתי משפטי ישיר ומיידי בין אי הגידור לתאונה. אלא שהמנוח עשה הרבה יותר מכך. הוא הזדחל ונכנס ממש אל תוך קרביה של המכונה ושם נתפס ו'נשאב' אל תוך גלילי הלבד. אחזור ואדגיש כי עובדה זו מקובלת גם על המאשימה ועל פי חזית מחלוקת זו התנהל הדיון. כך, נאמר בסעיף 4 לכתב האישום: "במהלך עבודתו ולצורך תפקידו נכנס המנוח מתחת לגלילי המכונה הנ"ל שם נתפס ונסחב בין הגלילים" (הדגשה שלי - י.ע.). על כך חזרה המאשימה גם בסיכומיה: "עובדת הימצאו של המנוח בתוך המכונה לאחר שהתכופף ונכנס לפתח הצידי שבמכונה....." (עמ' 2 לסיכומים בראש העמוד). דהיינו, לא הייתה מחלוקת כי המנוח לא נגרר מסיפו של הפתח אל תוך המכונה, אלא השתרבב ונכנס בעצמו דרך הפתח לתוך המכונה. 39. ולבסוף, עד התביעה, מר סימיוביץ, העיד בתוקף תפקידו כמפקח בטיחות מטעם משרד העבודה. לשיטתו, המכונה הייתה צריכה להיות מגודרת ובמקרה של פתיחת דלת הכניסה, היה צריך להיות מפסק (מיקרוסוויץ'). וכלשונו : "במקרה הזה היה הדבר כל כך ברור מהתחלה שהתאונה נגרמה בגלל חוסר גידור המקום.." (שם עמ' 4 שורה 10). מחקירתו הנגדית של העד נתברר כי כחודשיים וחצי לפני התאונה, נתפסה ידו של אחד העובדים במכונה דומה, אם כי בחלק אחר של המכונה. למרות ביקורו של העד במפעל, לא הוצא צו לגידור המכונה כולה או למכונות האחרות במפעל (ראה גם עדותו של שבתאי, עמ' 12 שורות 11 - 20). . מלבד ביקור זה, ביקר העד מספר פעמים במפעל וכן ביקרו מפקחי בטיחות נוספים מטעם משרד העבודה (עדות הנאשם, שם עמ' 15 שורות 13 - 15 עדות סימיוביץ עמ' 5). למרות כל אותם ביקורים, המפעל לא נצטווה לגדר את המכונות. התביעה לא אחזה את השור בקרניו והעדיפה בסיכומיה להתעלם מנקודה זו. צא ולמד כי מפקחים מטעם משרד העבודה הסתובבו במפעל בעקבות תאונה במכונה דומה ולא העלו על דעתם להורות למפעל לגדר את הפתח. ודוק: אין בכוונתי לומר כי יכול מעביד להתנצל מאחריותו ומחובתו כלפי עובדו, בשל מחדל של אחר. אפילו טענת הגנה של הסתמכות על ייעוץ מקצועי מחייבת מילויים של תנאים מוקדמים (ע"פ 947/85 עצמון נ. מדינת ישראל פ"ד מא (4) 617 וכן ת"פ (י-ם) מדינת ישראל נ. פרומדיקו בע"מ פ"מ תשנ"ז (ב) 1, עמ' 189 - 192 והאמסכתאות שם). קל וחומר, מקום בו לא פנה הנאשם כלל לייעוץ. עם זאת, העובדה כי מפקחים מטעם משרד העבודה והרווחה - שהבטיחות היא תורתם אומנותם - ערכו מספר ביקורות במפעל, ולא מצאו לדרוש מהמעביד לגדר את המכונה כולה, יכולה להעיד כי לא ניתן היה לחזות באופן סביר כי מאן דהוא ייזדחל למכונה דרך הפתח. אדגיש כי נושא הבטיחות הוא המשימה העיקרית של המפקחים מטעם משרד העבודה, כי נערכו מספר ביקורות במפעל לרבות ביקורת בעקבות תאונה במכונה דומה, וכי המכונה נשוא הדיון היא מכונה גדולה ובולטת בקומה השנייה של המפעל. 40. העולה מן המקובץ (סעיפים 35-39 לעיל) כי יש בעובדות אלו כדי להטיל ספק אם אדם סביר יכול היה לצפות את התרחשות התאונה. דהיינו, למרות אשמם של הנאשמים באי גידור פתח המכונה, לא הייתה הסתברות כי אותו אשם יוביל לתוצאה. מבחן הצפיות משמש בעוולת הרשלנות בשלשה הקשרים והם: חובת הזהירות, קשר סיבתי משפטי וריחוק הנזק. אם התנהגותו של המנוח הייתה בלתי צפויה, ממילא לא קמה הפרה של חובת הזהירות כלפיו. 41. הדרישה ברשלנות כי הנזק יהיה תוצאה צפויה של רשלנות כבר מכילה בתוכה את מבחן הקשר הסיבתי המשפטי על פי מבחן הצפיות. דהיינו, קיימת חפיפה מלאה ביניהם ואין להפריד בין שני המושגים (גלעד במאמרו הנ"ל בעמ' 29 ובעמ' 45). לדידי, לא נתקיים הקשר הסיבתי המשפטי על פי כל שלשת המבחנים הנוהגים : מבחן הצפיות כאמור לעיל, מבחן הסיכון ומבחן השכל הישר (ראה, לדוגמה, ע"א 145/80 ועקנין הנ"ל פ"ד לז (1) בעמ' 146 מול ג'-ד' ע"א 542/87 קופת אשראי וחסכון אגודה הדדית בע"מ נ. מוסטפא עואד פ"ד מד (1) 422, בעמ' 437). יכול הטוען לטעון כי על פי מבחן הסיכון יש להכיר בקשר הסיבתי המשפטי באשר הסיכון שנוצר עקב אי גידור הפתח הוא בדיוק מסוג הסיכונים אשר מפניהם ביקש המחוקק להגן על פי סעיף 37 (4) לפקודת הבטיחות בעבודה. אולם מבחן הסיכון אינו כה חד משמעי והשאלה היא אם יש לקחת בחשבון רק את התוצאה הסופית - קרי, מותו של המנוח - או שיש להביא בחשבון גם את אופן התרחשות האירוע, גם אם בקוים כלליים (גלעד במאמרו הנ"ל בעמ' 27 ובעמ' 30 - 31) . לדידי, החלופה השנייה היא הנכונה ועל כן אין להכיר בהתרחשות גם על פי מבחן הסיכון. 42. ומזוית אחרת : פעולתו של המנוח הייתה חריגה עד מאוד וגבלה ברשלנות רבתי - אם לא פזיזות - ויש בה כדי לנתק את הקשר הסיבתי (ע"פ 478/22 פנקס נ. מ"י פ"ד כז (1) 617 וכן ע"פ 737/81 ג'אבר נ' מ"י, פ"ד לו (1) 604). סוף דבר 43. הזהות בין יסודות העבירה הפלילית של גרימת מוות ברשלנות ליסודות עוולת הרשלנות האזרחית, אינה משפיעה על כללי נטל ההוכחה המקובלים במשפט הפלילי. אם בהליך אזרחי היינו עוסקים, ייתכן והייתי מגיע לתוצאה שונה, אולם בהליך פלילי עסקינן ויש להחיל הכלל הבסיסי כי ספק לעולם פועל לטובת הנאשם (ע"פ 482/83 מדינת ישראל נ' סעיד, פ"ד ל"ח (2) 533, 546). במקרה דכאן, התעורר ספק אם הנאשמים יכולים היו לצפות את כניסתו של המנוח אל תוך המכונה. סופו של דבר שאני מזכה את הנאשמים מחמת הספק. מקרי מוותגרימת מוות ברשלנות