מה זה "לידת פג" ? האם אפשר להגיש תביעה על לידת פג ? מה עושים במקרה של רשלנות רפואית במחלקת פגים ? מהם סיכויי ההצלחה בתביעת רשלbות רפואית בטיפול בפגים ? האם יש צורך בהסכמת ההורים לביצוע פעולות רפואיות שונות במחלקת פגים ? מהי "לידת פג" ?

לידת פג (premature baby) היא למעשה לידה מוקדמת לפני השבוע ה-37 או תינוק שמשקלו נמוך מ-2.5 ק"ג יכול להיחשב כפג, תינוק שמשקלו נמוך מ-1.5 ק"ג נחשב "פג קיצוני". כל חריגה מהסטנדרט הרפואי המקובל בטיפול בפגים, עשוי להיחשב לרשלנות רפואית ולהקים עילת תביעה כנגד הצוות הרפואי ובית החולים. תינוקות פגים נולדים לפני שהסתיימה התפתחות של מערכות חשובות בגופם כגון מערכת החיסון. אי לכך רמת החשיפה שלהם לסיבוכים רפואיים מסוגים שונים גבוהה משל תינוק "רגיל", דבר המחייב את הצוות הרפואי לערנות גבוהה ומעקב מסביב לשעון.

 

מהם גורמי הסיכון ללידת פג ?

גורמי הסיכון המרכזיים ללידת פג הם: ##(1)## היריון מרובה עוברים. ##(2)## היסטוריה של לידת פג או הריון שהתסיים בהפלה. ##(3)## רעלת היריון. ##(4)## מחלות כרוניות אצל האם. ##(5)## עישון. ##(6)## שימוש בסמים וצריכת אלכוהול במהלך ההריון. ##(7)## אבחון צוואר רחם קצר בבדיקת אולטרא-סאונד.

 

האם ניתן לצמצם את הסיכון ללידת פגים ?

ישנן מספר דרכים לצמצום הסיכון: ##(1)## שמירת הריון. ##(2)## שינוי תזונה. ##(3)## טיפול תרופתי. ##(4)## שמירה על אורח חיים בריא. ##(5)## אבחון מוקדם וזיהוי נכון של גורמי הסיכון.

 

רשלנות רפואית בפגים - באילו מקרים ניתן להגיש תביעה ?

רשלנות רפואית במקרה של פגים מתחלקת ל-3 קטגוריות מרכזיות: ##(א) רשלנות רפואית באבחון ובטיפול בזמן ההריון (במעקב הריון):## לרפואה המודרנית יש יכולת אבחון מוקדם של לידת פג וטיפול במהלך ההיריון וכשל באבחון ליגת פג, עלול להיות עילת תביעה בגין רשלנות רפואית. במקרה של אבחון נכון ניתן לנסות לעכב את הלידה כמה שיותר ובמקרים מסוימים ניתן להגיש תביעת רשלנות רפואית בגין אי נקיטת אמצעים נאותים לדחיית הלידה. ##(ב) רשלנות רפואית בלידה:## במקרים מסוימים ניתן להגיש תביעת רשלנות רפואית בגין החלטות שגויות הקשורות ללידה, כגון עיכוב גדול מדי שיכול לגרום לנזקים לעובר או בחירה בשיטת לידה לא נכון, הימנעות מניתוח קיסרי ובאופן כללי ניהול רשלני של הלידה. ##(ג) רשלנות רפואית בטיפול בפגים בפגיה:## מטבע הדברים, בגלל שפגים חשופים לזיהומים ודימומים, הם זקוקים לטיפול מקצועי ולהשגחה צמודה. העדר השגחה 24 שעות ביממה עלולה להוביל לנזקים בלתי הפיכים. לאחר לידתם של תינוקות פגים והעברתם לפגיה, הצוות הרפואי ובמיוחד ברופאים המומחים נדרשים לנקוט במשנה זהירות במהלך עבודתם, שכן אפילו מחדל רגעי עלול להוביל לתוצאות הרות אסון. רשלנות רפואית בטיפול במחלקת פגים יכולה לבוא לידי ביטוי במקרה של סטייה מהסטנדרט הטיפולי, רשלנות בבדיקת מדדים אצל פגים או טיפול כללי רשלני - בכל אלו ניתן להגיש תביעת רשלנות רפואית ולדרוש פיצויים על הנזק שנגרם לתינוק.

 

באיזה שלב פונים לעורך דין ?

בכל מקרה בו נולד פג שסובל מנכויות קשות, כגון: בעיות נשימה, בעיות אכילה ועיכול, בעיות בגדילה, בעיות בראייה ו/או שמיעה, שיתוק מוחין, איחור התפתחותי, ליקויי למידה, פיגור שכלי וכו', מומלץ לפנות לעורך דין מומחה בהקדם האפשרי על מנת לבחון את סיכויי התביעה ע"י עיון במסמכים הרפואיים והתייעצות עם רופא מומחה. פיצויים בתיקי לידת פג עקב רשלנות רפואית או רשלנות בטיפול בפגים יכולים להגיע למיליוני שקלים.

 

10 דברים נוספים שחשוב לדעת

##(1)## כיום בעידן המודרני שיעורי השרידות של פגים גבוהים מאוד. ##(2)## לא לכל לידות הפגים ניתן להתכונן וחלקן עדיין בלתי צפויות גם כיום. ##(3)## לא כל לידה מוקדמת נובעת בהכרח מרשלנות רפואית ##(4)## הפיצויים הנפסקים בתביעות רשלנות רפואית בטיפול בפגים נחשבים לגבוהים במיוחד ביחס לתביעות אחרות. ##(5)## אחת מטענות ההגנה הנפוצות בתביעות רשלנות רפואית בטיפול בפגים היא קיומו של "עומס עבודה" עצום בפגיות בהעדר כוח אדם בשל תקציב לא מתאים. ##(6)## ישנן תרופות שונות, שנתן לתת לאם לפני לידת פג בניסיון למנוע את נזקי הפגות. ##(7)## תביעת רשלנות רפואית בלידת פג חייבת להיות מוגשת יחד עם חוות דעת מומחה. ##(8)## ישנו תחום התמחות רפואית ספציפי העוסק בפגים בו עוסקים מומחים ברפואת פגים (נאונטולוגיה). ##(9)## במסגת תביעות רשלנות רפואית בית המשפט בוחן את הקשר בין הטיפול הלקוי במהלך ההיריון לבין לידת פג. ##(10)## כדי להצליח בתביעת רשלנות רפואית בגין אי מניעת לידה מוקדמת יש להוכיח התרשלנות כלשהי מצד הצוות הרפואי.

 

האם יש צורך בקבלת הסכמת ההורים לביצוע אקסטובציה ?

##דוגמא לתביעת רשלנות רפואית בטיפול בפגים:## 1. בנם של התובעים 3-2 (להלן: ההורים) נולד כפג, במשקל 970 גרם, בשבוע 26 ושלושה ימים להריונה של אמו. מעת לידתו, ובשל מצבו הרפואי, הוכנס הפג לאינקובטור וחובר למכשיר הנשמה דרך טובוס בקנה. בגיל יום נעשה ניסיון לגמול את הפג מהנשמה בעזרת מכונה, אך הניסיון כשל. ביום הרביעי לחייו, ועם התייצבות במצבו, נעשה ניסיון נוסף. בוצעה אקסטובציה - הוצאת הטובוס מקנה הנשימה - בסמוך לה היתה ירידה בסטורציה (רמת החמצן בדם) ובדופק, בעקבותיה נעשה ניסיון להנשמת הפג באמבו, שלא שיפר את מצבו. על כן, בוצעה אינטובציה חוזרת - החדרת הטובוס לקנה הנשימה - והנשמה; אלא שמצבו של הפג התדרדר, הוחל בהחייאתו, אך למרבה הצער הפג נפטר. על כך הוגשה התביעה שלפני נגד הנתבעים. הנתבע 1 הוא מנהל מחלקת פגים בהדסה הר הצופים (להלן: פרופ' בר עוז); הנתבעת 2 שימשה בעת הרלבנטית כרופאה הכוננית (להלן: ד"ר שורס); ואילו הנתבעת 3 היא אחות בפגיה שטיפלה בפג עובר לפטירתו (להלן: האחות אסנה). כל אחד מן התובעים ומן הנתבעים 3-1 הגיש תצהיר עדות ראשית. התובעים תמכו תביעתם בחוות דעתו של ד"ר דוד פרנקל, מומחה להרדמה; ואילו הנתבעים תמכו הגנתם בחוות דעתו של פרופ' אריק שינוול, מומחה ברפואת ילדים ובניאונטולוגיה (רפואת יילודים ופגים). שני המומחים נחקרו על חוות דעתם. 2. תחילה אפרוש בקצרה את העובדות שאינן שנויות במחלוקת בין הצדדים. יצוין, כי היות שההורים לא היו נוכחים בעת ביצוע הפעולות הרפואיות בפג, אלה נלמדות מתצהירי עדות ראשית של הנתבעים 3-1, המפרטים את השתלשלות הטיפול בפג בהתבסס על הרשומה הרפואית, וכן מחוות דעת מומחה הנתבעים הסוקר השתלשלות זו (ראו: סעיפים 6-3 לתצהיר פרופ' בר עוז; סעיפים 8-3 לתצהיר ד"ר שורס; סעיף 5 לתצהיר האחות אסנה; עמ' 3-2 לחוות דעת פרופ' שינוול). העובדות שאינן שנויות במחלוקת 3. ביום 8.6.10 נולד הפג בבית החולים הדסה עין כרם, במשקל 970 גרם, בשבוע 26 ושלושה ימים להריון אמו. הפג הועבר לפגיה, הוכנס לאינקובטור, חובר למכשיר הנשמה והוחל במתן נוזלים ואנטיביוטיקה. לאור מצוקה נשימתית קשה הוא נזקק להנשמה מלאכותית עם לחצים וריכוז חמצן כ-80%. הפג החל בקבלת טיפול מתאים, ומצבו הנשימתי השתפר, אף שנזקק עדיין להנשמה משמעותית. במצב זה, הועבר הפג, כשהוא מונשם, אל הפגיה בבית החולים הדסה הר הצופים, שנועדה לתת מענה מתאים לטיפול הממושך והאינטנסיבי שנדרש במצבו של הפג. 4. בגיל יום נעשה ניסיון לגמול את הפג מהנשמה דרך טובוס בקנה להנשמה תמיכתית דרך האף באמצעות מכשיר ה-Vapotherm, אך הניסיון כשל, הפג שוב עבר אינטובציה והוחל שוב בהנשמתו. באופן הדרגתי מצבו הנשימתי השתפר ובגיל ארבעה ימים הוא נזקק להנשמה בתנאים נמוכים. לאור כך הוחלט לנסות שוב לגמול אותו ממכשיר הנשמה ולהעבירו לתמיכה נשימתית דרך האף עם מכשיר ה- Vapotherm. היתה זו שבת. בוצעה אקסטובציה, ולאחריה ניתנה לפג אינהלציה של אדרלנין, במטרה למנוע הפסקות נשימה וירידות דופק על רקע פגות. זמן קצר אחרי הוצאת הטובוס ובזמן ביצוע אינהלציית האדרלנין, מצבו של הפג החמיר באופן פתאומי עם ירידה בסטורציה ובדופק. הופסקה האינהלציה והוחל בהנשמתו באמבו דרך הפה, אך ללא שיפור במצב הפג. על כן בוצעה אינטובציה חוזרת והחלו בהנשמתו דרך הטובוס. מצבו של הפג לא השתפר. משנמצאה עדות לאוויר תת-עורי המעיד על חזה אוויר (פנומוטורקס, Penomothorax) הוכנסו נקזים בשני צדי בית החזה, אך ללא שיפור משמעותי בסימנים החיוניים. במקביל ניתן לפג טיפול תרופתי החייאתי שלא מנע את המשך ההתדרדרות במצבו של הפג. מאחר שהופיעה תפיחות משמעותית של הבטן, הוחדרה מחט לחלל הבטן ונשאב אוויר בכמות רבה. בצילום חזה ובטן שבוצע בשלב זה הנקזים בבית החזה נמצאו במקומם ולא נשאר אוויר חופשי, אולם בבטן נצפתה כמות גדולה של אוויר חופשי בחלל הצפק. על אף מאמצי ההחייאה הארוכים, נפטר הפג. סיבת מות הפג 5. בראשית הדברים אבקש להתייחס לסיבת מותו של הפג. לעניין זה הוגשה לבית המשפט חוות דעת פתולוגית, על בסיס נתיחה שבוצעה במכון לרפואה משפטית, על-פי בקשת התובעים לפי חוק חקירת סיבות מוות, התשי"ח-1958. חוות הדעת הפתולוגית צורפה לכתב התביעה (אף שנטען כי רק לצורך דחיית הסבר למות הפג שניתן להורים על-ידי ד"ר שורס); היא עמדה בפני מומחה התובעים; היוותה בסיס לחוות דעתו של מומחה הנתבעים; ואף הוגשה, ללא התנגדות, על-ידי הנתבעים במהלך שמיעת הראיות (סומנה נ/1). בנסיבות אלה, איני מוצאת לקבל את טענות התובעים בסיכומי התשובה בנוגע לקבילותה של חוות הדעת. לשיטתי, יש לראות בחוות הדעת הפתולוגית כחלק מחוות דעתו של מומחה הנתבעים, ככל מסמך אחר עליו מסתמך מומחה. ככל שביקשו התובעים לחלוק על האמור בחוות הדעת הפתולוגית, לרבות לעניין המידע הרפואי העומד בבסיסה, היה עליהם ליזום חקירה של עורך חוות הדעת הפתולוגית (ראו: יעקב קדמי, על הראיות - הדין בראי הפסיקה 771, 775 (כרך שני, תש"ע)). התובעים לא רק שלא עשו כן, אלא שהמומחה מטעמם, ד"ר פרנקל, אישר בחקירתו שהוא מקבל את מסקנת חוות הדעת הפתולוגית (עמ' 29 לפרוטוקול ש' 24-22). זאת ועוד, חוות הדעת הוגשה על-ידי הנתבעים במהלך שמיעת הראיות, ללא כל התנגדות התובעים. אמנם נרשמה בפתח הדיון התנגדות הצדדים לשינוי חזית, אלא שאין בידי לקבל את הטענה כי גלומה בחוות הדעת הפתולוגית הרחבת חזית, וזאת נוכח האמור בסעיף 15.10 לכתב ההגנה מטעם הנתבעים, המקבל את קביעות חוות הדעת הפתולוגית, ונוכח חוות דעת מומחה הנתבעים, המתבססת כאמור על מסקנות חוות הדעת הפתולוגית. נוכח מסקנתי זו, איני צריכה להידרש לבקשת הנתבעים להתעלם מטענות התובעים בנוגע לקבילות חוות הדעת הפתולוגית, מן הטעם שנטענו בסיכומי תשובה ולנתבעים לא ניתנה האפשרות להשיב להן. 6. מסקנת חוות הדעת הפתולוגית לעניין סיבת פטירת הפג היא "כי מותו נגרם מאי ספיקה נשימתית שמקורה בחוסר בשלות של הריאות. בנתיחה לא נמצאו מומים מולדים, פיגור התפתחותי או שינויים אחרים הראויים לציון מלבד דימומים טריים נרחבים בריאות המציגים הבשלה המתאימה לגיל הפג, אך לא במידה מספקת לצורך נשימה. ... בנתיחה לא נמצאה התנקבות המעי או מקור אחר לאוויר שנמצא בחלל הבטן במהלך ההחייאה." (נ/1, עמ' 10; ההדגשה שלי - מ.ש.). 7. מסקנה זו מתיישבת עם חוות דעת מומחה הנתבעים, פרופ' שינוול לפיה צילום חזה שבוצע לפג סמוך לאחר לידתו הראה תמונה המתאימה לתסמונת המצוקה הנשימתית, Respiratory Distress Syndrome (RDS). זו המחלה הריאתית האופיינית ביותר של הפג, הנגרמת על-ידי חוסר בשלות של הריאות וחוסר סורפקטנט, שהוא החומר העיקרי שמחזיק את הריאות פתוחות, בכך שהוא פרוס על פני בועיות האוויר בריאות, היכן שמתבצע שחלוף הגזים - כניסה של חמצן ויציאה של דו תחמוצת הפחמן - ותפקידו לשמור אותן פתוחות ולמנוע סגירת הבועיות בסוף כל נשימה. על-פי חוות דעת המומחה, פג שנולד עם חוסר של סורפקטנט, בשל כך שנולד מוקדם מדי, בועיות האוויר יתמוטטו וייסגרו ובכל נשימה הפג יצטרך להשתמש בהרבה כוח כדי לנסות לפתוח אותן בכל נשימה לצורך ביצוע שחלוף הגזים. לרוב, תוך דקות עד שעות מעטות הפג מתעייף ממאמציו ונכנס למצוקה נשימתית. הטיפול הסטנדרטי במצב זה כולל מתן חמצן בלבד, אם המצב קל; תמיכה נשימתית דרך האף, במצב בינוני; והנשמה דרך טובוס בקנה, במצב קשה יותר. תסמונת המצוקה הנשימתית, כך לדברי המומחה, נמשכת בממוצע כחמישה ימים, ואז מתוך השורדים, חלק מבריאים וחלק ממשיכים לסבול ממחלה ריאתית כרונית. מומחה הנתבעים ממשיך ומבהיר בחוות דעתו את הסיבוכים הנלווים לתסמונת המצוקה הנשימתית, וביניהם, הנטייה להיווצרות חורים בדרכי האוויר, עקב היות הריאות עדינות, קטנות וחסרות סורפקטנט, המאפשרים דליפה של אוויר למקומות אחרים. בפנומוטורקס, הסוג השכיח ביותר, האוויר שדולף מצטבר סביב הריאות ולוחץ קודם על הריאות ובהמשך על כלי הדם הגדולים ועל הלב; כשהאוויר יכול לדלוף אל מחוץ לבית החזה, עם הצטברות אוויר בתת-עור בחזה או בצוואר וגם לחללי הבטן. לדברי המומחה "פנומוטורקס הינו סיבוך שכרוך בסיכון משמעותי לתמותה במיוחד בפגים מאד קטנים. פנומוטורקס מופיע בכ-10% מהפגים עם תסמונת המצוקה הנשימתית אפילו אחרי טיפול בסורפקטנט". כך במקרה הנדון, סמוך לביצוע האקסטובציה הפג פיתח פנומוטורקס, הצוות טיפל בו בכל המהלכים הסטנדרטיים - דיקור חזה, הכנסת נקז בחזה וניקוז בטני, בנוסף להנשמה ומתן תרופות החייאה. "למרות כל הניסיונות הפג נפטר מסיבוך מוכר זה וזה למרות הטיפול המקובל שניתן לו. תוצאה מצערת אחרי טיפול רפואי אינה בהכרח מהווה רשלנות רפואית ובוודאי לא במקרה הזה." (עמ' 5-2 לחוות דעת פרופ' שינוול; עמ' 52 לפרוטוקול ש' 20 - עמ' 53 ש' 16). 8. למעשה, כאמור, גם מומחה התובעים, ד"ר פרנקל, קיבל את מסקנת חוות הדעת הפתולוגית, כי מות הפג נגרם מאי ספיקה נשימתית שמקורה בחוסר בשלות של הריאות (עמ' 29 לפרוטוקול ש' 24-22). כמו כן, ד"ר פרנקל - שאישר שהוא אינו ניאונטולוג ואף לא רופא ילדים, והגם שהוא מרדים ילדים כל הזמן, מעולם לא עבד בפגיה בישראל - קיבל את חוות דעתו של מומחה הנתבעים, פרופ' שינוול, בנוגע לאחוז הפגים הסובלים מפנומוטורקס במהלך שהותם בפגיה, ולא ידע להשיב לגבי אחוז הסובלים מכך מבין הפגים הצעירים שנולדו בשבועות 26-28, או אחוז השורדים מבין פגים צעירים אלה, הסובלים מתסמונת מצוקה נשימתית (עמ' 27 לפרוטוקול ש' 19-4). מטעם זה, כבר כעת ניתן לקבוע שאין לקבל את טענת התובעים בסיכומיהם (סעיף 16) - שאף לא נתמכה בחוות דעת רפואית כלשהי, לרבות של המומחה מטעמם - כאילו תסמונת המצוקה הנשימתית, להבדיל מן הפנומוטורקס, נגרמה כתוצאה מביצוע רשלני של פעולת האקסטובציה. טענותיו של ד"ר פרנקל לרשלנות הצוות הרפואי המטפל נוגעות לאופן בו התמודד עם הסיבוך שחל לאחר ביצוע האקסטובציה וניסיונות ההנשמה שלא צלחו. ד"ר פרנקל אינו חולק על כך שבמקרה הנדון הפג פיתח פנומוטורקס, אף שלדעתו ככל הנראה מצב זה נוצר רק לאחר ביצוע האינטובציה החוזרת. כך או כך, המומחה סבור, כי ההתדרדרות במצב הפג וההנשמה באמבו שכשלה חייבו ביצוע אינטובציה חוזרת באופן מיידי, כאשר לשיטתו, הצוות הרפואי, שלא היה מיומן דיו, התמהמה יתר על המידה בביצוע האינטובציה החוזרת ובכך איבד את חלון ההזדמנויות להציל את הפג ממוות. כמו כן, ד"ר פרנקל אינו שולל את האפשרות כי חוסר מיומנות בביצוע ההנשמה באמצעות האמבו בלחצים גבוהים מדי הביא מלכתחילה לכישלון ההנשמה ולכך שהאוויר לא נכנס לריאות אלא לקיבה; ואף לא שולל את האפשרות כי חוסר מיומנות בביצוע האינטובציה החוזרת הוא שגרם להיווצרות הפנומוטורקס. בשל כך סבור ד"ר פרנקל כי היתה זו רשלנות לבצע את האקסטובציה לפג בשבת, כאשר הצוות הבכיר והמיומן נמצא מחוץ לבית החולים, ויכולתו להתגבר על סיבוכים גבוהה בהרבה. עוד עמד המומחה על העדר רישום מספק של המועד בו בוצעו הפעולות הרפואיות, משך הפעולות, והמדדים השונים אצל הפג (עמ' 3-2 לחוות דעת ד"ר פרנקל; עמ' 25 לפרוטוקול ש' 19-4, עמ' 28 ש' 15-10, עמ' 28 ש' 31 - עמ' 29 ש' 13, עמ' 30 ש' 18-5, עמ' 31 ש' 11 - עמ' 32 ש' 32, עמ' 33 ש' 28-13, עמ' 34 ש' 3-1). 9. להשלמת התמונה, אציין, כי לאחר האירוע הועלתה על-ידי ד"ר שורס ובהמשך על-ידי פרופ' בר עוז האפשרות שמותו של הפג נגרם עקב נקב במערכת העיכול (ראו: הרשומה הרפואית בעמ' 23 (סעיף 1.א. באבחנות לסיבות המוות שנקבעו ע"י הרופא) וכן בעמ' 24 לרשומה הרפואית; ת/2; סעיף 6 לתצהיר פרופ' בר עוז; סעיפים 9 ו-13 לתצהיר ד"ר שורס ועדותה בעמ' 68 לפרוטוקול ש' 27-6, עמ' 69 ש' 19-10; עדותו של פרופ' שינוול בעמ' 51 לפרוטוקול ש' 22-4). כיום, ובהתבסס על חוות הדעת הפתולוגית, אין מחלוקת כי לא ארע נקב במערכת העיכול של הפג. פרופ' שינוול חיווה דעתו, כי לנוכח הכמות החריגה מאד של אוויר שהצטבר בבטן, אבחנה מבדלת זו שהוצעה על-ידי ד"ר שורס בפני ההורים היא אבחנה סבירה של סיבוך ידוע (עמ' 5 למטה - 6 למעלה לחוות דעתו של פרופ' שינוול; וראו גם עדותו של ד"ר פרנקל בעמ' 34 לפרוטוקול ש' 25-18). מטעם זה איני מוצאת בעצם העלאת אבחנה זו על-ידי ד"ר שורס ופרופ' בר עוז ניסיון להסתיר רשלנות בטיפול מן ההורים, כפי שנטען על-ידי התובעים. וחשוב מזה, כפי שציין פרופ' שינוול בחוות דעתו, "[ ]למרות שדר' שורס העלתה אבחנה אפשרית זו, היא ניהלה את כל שלבי ההחייאה בצורה תקינה ע"פ אפשרות של פנומוטורקס - הכניסה נקזים, הנשימה ונתנה תרופות ודם בהתאם למקובל. נשאר לי רק לשאול ממתי אסור לסקור אבחנות שונות בתאור המצב בפני משפחה החולה?" (ראו עמ' 6-5 לחוות דעתו של פרופ' שינוול). אפנה, אם כן, לדון בטענות הרשלנות המיוחסות לנתבעים כאמור, כאשר הבסיס לדיון בהן תהא הקביעה שבחוות הדעת הפתולוגית, לפיה מות הפג נגרם מאי ספיקה נשימתית שמקורה בחוסר בשלות של הריאות. הפעולות הרפואיות שבוצעו על-ידי הצוות הרפואי 10. נוכח טענות התובעים, יש להקדים מילים לעניין אמינותה של הרשומה הרפואית. איני מוצאת לקבוע כטענת התובעים שהתיק הרפואי אינו משקף נאמנה את האירועים, בשל כך שד"ר שורס נטלה את התיק הרפואי מבית החולים לביתה לאחר האירוע, לשם "שיפוץ הרשומות ו/או מניעתן צילומן ע"י ההורים" כטענת התובעים בסיכומיהם. ד"ר שורס הבהירה, כי בשל האירוע נשארה בפגיה מעבר למתוכנן ולא היה סיפק בידה לכתוב את מכתב הפטירה של הפג, ועל כן נטלה את התיק הרפואי לביתה. היא העידה, כי לא היתה מודעת לכך שישנה הוראה גורפת האוסרת על הוצאת תיקים רפואיים מבית החולים, כאשר לדבריה באותה העת עבדה בבית החולים הדסה כארבעה חודשים, ולפני כן, בבית החולים שערי צדק, לאור מצוקה ברופאים ועומס עבודה לעתים, אמנם רחוקות, לקחו תיקים רפואיים הביתה לשם כתיבת סיכומי מחלה לפגים ששוחררו מהיחידה לטיפול נמרץ ילודים. ד"ר שורס הדגישה, כי "אני לא הוצאתי, לא זייפתי, לא הוספתי, לא שיניתי רשומה רפואית כל שהיא." נוכח הנחייתו של פרופ' בר עוז, החזירה מיד את התיק, מבלי שהספיקה להכין את מכתב הפטירה באותו היום (ראו: סעיפים 12-11 לתצהיר ד"ר שורס ועדותה בעמ' 65 לפרוטוקול ש' 22 - עמ' 66 ש' 23; וכן, סעיף 13 לתצהיר פרופ' בר עוז ועדותו בעמ' 22 לפרוטוקול ש' 17-5). בהינתן התרשומת שערכה ד"ר שורס בתיק הרפואי ביום האירוע עצמו, והתאמתו לסיכום שנערך על ידה לאחר נטילת התיק הרפואי לביתה, הסבריה של ד"ר שורס מתקבלים על דעתי. טענות התובעים כלפי הנתבעים, ובפרט כלפי פרופ' בר עוז, לניסיון לתיאום עדויות בין הצוות הרפואי המטפל לשם הכשלת החקירה, במסגרת התחקיר (ת/2) - שהוא תחקיר פנימי שנערך על ידו לשם למידה והסקת מסקנות - טענות קשות הן, ובהינתן תצהירו של פרופ' בר עוז המבהיר במפורט את אופן העברת המסמכים הרפואיים, ובמיוחד סעיף 18 בו, הן נותרו כטענות בעלמא. לפיכך, קביעותי להלן תתבססנה, בין היתר, על הרשומה הרפואית, מתוך הנחה כי זו משקפת נאמנה את אופן התרחשות האירוע. 11. על יסוד הרשומה הרפואית, תצהיריהן ועדויותיהן של ד"ר שורס והאחות אסנה, שהיתה קוהרנטית ומהימנה עלי, יש לקבוע את העובדות הבאות (לבד מן ההפניות הספציפיות להלן, ראו גם הרישום שנערך על-ידי ד"ר שורס בעמ' 46 לרשומה הרפואית למטה, וכן הסיכום שנחתם על ידה בעמ' 29-26 לרשומה הרפואית (עמ' 68 לפרוטוקול ש' 29 - עמ' 69 ש' 9); וכן הרישום שנערך על-ידי האחות אסנה בעמ' 6 לרשומה הרפואית): 11.1. ההוראה לביצוע האקסטובציה ניתנה על-ידי ד"ר שורס, רופאה בכירה, ששימשה כוננית באותה השבת, בביקור הבוקר שנערך במחלקה ביום 12.6.10 (ראו סעיף 1 לתכנית שבעמ' 46 לרשומה הרפואית; סעיף 5 לתצהיר ד"ר שורס ועדותה בעמ' 67 לפרוטוקול ש' 15-14; סעיף 5 לתצהיר האחות אסנה ועדותה בעמ' 11 לפרוטוקול ש' 17-16, 26-25, עמ' 12 ש' 14-4; עדות פרופ' שינוול בעמ' 48 לפרוטוקול ש' 9-3). למען הסר ספק, אציין, כי אני מקבלת את עדותו של מומחה הנתבעים, פרופ' שינוול, לפיה בדיקתו של הפג בבוקר יום 12.6.10 היתה מספיק טובה כדי להורות על ביצוע אקסטובציה (עמ' 41 לפרוטוקול ש' 22-14; וראו גם עדות ד"ר שורס בעמ' 67 לפרוטוקול ש' 20-16). פעולות ההכנה לביצוע האקסטובציה בוצעו, ובכלל זה בוצע סקשן על-ידי האחות אסנה (ראו עמ' 21 לרשומה הרפואית, וכן עדות האחות אסנה בעמ' 15 לפרוטוקול ש' 14 - עמ' 16 ש' 5). 11.2. האקסטובציה בוצעה על-ידי האחות אסנה, בנוכחות ד"ר שורס, כאשר הרופאה המתמחה הנוספת, ד"ר קיים רנד, היתה נוכחת אף היא בתוך הפגיה. כפי שהעידה ד"ר שורס, היא בדקה ילד באינקובטור צמוד, וכאשר האחות ביצעה את האקסטובציה והוציאה את הטיוב, היא הסתובבה מן הילד האחר שבדקה וצפתה באקסטובציה. מיד לאחר מכן האחות החלה במתן אינהלציה, ובשלב זה חזרה לבדוק את הילד האחר באינקובטור הצמוד (עמ' 58 לפרוטוקול ש' 28-24). טענת התובעים כי בעת ביצוע האקסטובציה לא נכחו אף אחת מן הרופאות האמורות בפגיה וכי ד"ר שורס שהתה בעת הזו בביתה או במקום אחר מחוץ לפגיה, כלל לא הוכחה על-ידי התובעים, והיא נסתרה מפורשות בעדויותיהן של האחות אסנה וד"ר שורס, שחזרו והדגישו כי האקסטובציה בוצעה בנוכחות ד"ר שורס, בעת שד"ר רנד נמצאת בתוך הפגיה (סעיף 5 לתצהיר האחות אסנה ועדותה בעמ' 14 לפרוטוקול ש' 19-2, עמ' 15 ש' 12-3, וכן הרישום שנערך על ידה בעמ' 6 לרשומה הרפואית; סעיף 7 לתצהיר ד"ר שורס ועדותה בעמ' 58 לפרוטוקול ש' 3-1, 20-11, עמ' 63 ש' 19-8; וראו גם עדות פרופ' שינוול, בעמ' 50 לפרוטוקול ש' 30-25). עדויות אלה, לא רק שהן נמצאו מהימנות עלי, אלא שהן מתיישבות עם השכל הישר; שהרי, כפי שהעידה ד"ר שורס, "... אני באתי ב-7:30 ואם משהו חושב שאפשר לשחרר הביתה 30 תינוקות ולבדוק 22 ילדים ולרשום פולואף, ולתת פקודות וללכת בשעה 10 או 11 הוא מאד טועה. אני לא באה לביקור מוכן, אני לא עוברת תא ואומרת זה בסדר וזה בסדר. אני עוברת ילד ילד, מיטה ומיטה ובודקת." (עמ' 64 לפרוטוקול ש' 27-8; וראו גם, עדות פרופ' שינוול בעמ' 48 לפרוטוקול ש' 16-11). איני מוצאת לקבל את טענת ד"ר פרנקל כי יש בלשון שננקטה בתחקיר האירועים (ת/2), לפיה "נקראו הרופאות" (עמ' 1) וגם בהמשך בהתייחס לד"ר קיים רנד, "נקראה דחוף לתינוק" (עמ' 2), כדי ללמד על אי הימצאותן של הרופאות בפגיה (עמ' 24 לפרוטוקול ש' 20-17); לעניין זה מקובל עלי ההסבר שניתן על-ידי הנתבעים, כי כאשר הרופאות מצויות בפגיה ומטפלות בפגים אחרים, הרי שלשם הפניית תשומת לבן, צריך לקרוא להן (וראו גם עדות ד"ר שורס בעמ' 62 ש' 4-3). להלן אדרש גם ללוחות הזמנים בביצוע הפעולות הרפואיות, שגם על בסיסם מבקשים התובעים לקבוע כי אלה בוצעו שלא בנוכחות הרופאות. 11.3. לאחר ביצוע האקסטובציה ומתן אינהלציה לסיוע בנשימה, ומשחלה אצל הפג ירידה פתאומית ברמת החמצן בדם ובדופק, ד"ר שורס, שעמדה בגבה לפג ולמוניטור כשהיא בודקת את הילד באינקובטור הסמוך, שמעה את קולות הצפצוף של המוניטור והאחות אמרה לה שיש ירידה כאמור, הסתובבה אל הפג וביצעה בו הנשמה עם אמבו דרך הפה (סעיף 7 לתצהיר ד"ר שורס ועדותה בעמ' 60 לפרוטוקול ש' 5-1, עמ' 61 ש' 31 - עמ' 62 ש' 4; סעיף 5 לתצהיר האחות אסנה ועדותה בעמ' 16 לפרוטוקול ש' 31 - עמ' 17 ש' 10). ד"ר שורס העידה לעניין מיומנותה הרבה בביצוע הנשמות באמצעות אמבו לפגים, נוכח ניסיונה רב השנים, והציגה את השיטה בה מבוצעת ההנשמה, באמצעות לחיצה עדינה רק עם האצבעות ולא עם כל כף היד, על מנת למנוע היווצרות פנומוטורקס כתוצאה מהפעלת לחץ גבוה מדי בעת ההנשמה (עמ' 50 לפרוטוקול ש' 32-14, עמ' 61 ש' 16-8). 11.4. היות שלא נצפה שיפור אצל הפג בעקבות ההנשמה באמצעות האמבו, ד"ר שורס ביצעה אינטובציה חוזרת. בשלב ראשון היא הנשימה את הפג באמצעות אמבו דרך הטיוב. אלא, שרמת החמצן בדם לא עלתה והיא חשה בהתנגדות וכניסת אוויר לא טובה לבית החזה. על כן, מחשש שמדובר בפנומוטורקס, ד"ר שורס הכניסה נקזים בשני צדי בית החזה, אך גם זאת ללא שיפור משמעותי בסימנים החיוניים (סעיף 7 לתצהיר ד"ר שורס ועדותה בעמ' 60 ש' 19-18; סעיף 5 לתצהיר האחות אסנה ועדותה בעמ' 20 ש' 13-1; עדות פרופ' שינוול, בעמ' 45 ש' 2-1, עמ' 50 ש' 26-25). יש לציין, כי ד"ר קיים רנד הגיעה אל הפג, לאחר שד"ר שורס כבר החלה בטיפול בו (ראו: תחקיר אירועים, ת/2, עמ' 2; וכן, עדות ד"ר שורס בעמ' 63 לפרוטוקול ש' 14-12). 11.5. מאחר ובשלב זה הופיעה בטן תפוחה, ד"ר שורס החדירה מחט לחלל הבטן, שניקזה אוויר בכמות רבה. בצילום חזה ובטן שבוצע בשלב זה, נראה "טובוס בקנה. זונדה בקיבה. מנקז בבית החזה מימין עם קצהו משמאל לעמוד שדרה... נראה אויר חופשי בחלל הבטן בכמות ניכרת. שתי הריאות לא מאווררות וחזה אויר קטן להיקף הריאה הימנית. מדיאלית לריאה שמאלית נראה מעט אויר. מודגמת כמות ניכרת של אויר ברקמות רכות של בית החזה משני הצדדים" (עמ' 63 לרשומה הרפואית). על אף מאמצי ההחייאה שנמשכו, מצבו של הפג התדרדר עד שנקבע מותו (סעיף 8 לתצהיר ד"ר שורס; סעיף 5 לתצהיר האחות אסנה ועדותה בעמ' 19 ש' 28-24). 12. מן הקביעות העובדתיות האמורות עולות מספר מסקנות משפטיות. ראשית, היות שטענת מומחה התובעים, ד"ר פרנקל, לרשלנות בביצוע האקסטובציה בשבת נשענה על העדר זמינות של רופאים בכירים מיומנים שיכולתם להתגבר על סיבוכים גבוהה בהרבה; ברי, כי משעה שנקבע כי הפעולה בוצעה בנוכחות ד"ר שורס, רופאה בכירה מומחית בניאונטולוגיה, אין מקום לייחס רשלנות בביצוע האקסטובציה בשבת. ודוק, טענת ד"ר פרנקל היתה לרשלנות בביצוע האקסטובציה בהעדר צוות בכיר ומיומן, ולא נטען על ידו כי פעולת האקסטובציה צריכה להיעשות דווקא על-ידי רופא בכיר. בעניין זה, מקובלת עלי קביעת מומחה הנתבעים, פרופ' שינוול, לפיה "אקסטובציה ע"י אחות הינה פעולה מקובלת בכל היחידות בארץ" (עמ' 6 לחוות דעתו); כאשר בעדותו חזר על כך ש"מקובל לעשות אקסטובציה מתוכננת גם בשבת בצהריים בנוכחות רופא" (עמ' 54 ש' 5-4), כשהוא מבהיר, כי "הנחיה שלי כמנהל מחלקה של פגים ותינוקות היא שאקסטובציה מתבצעת כאשר יש רופא בקרבת מקום ולאו דווקא ליד הילד..." (עמ' 42 לפרוטוקול ש' 31-29, וכן, בעמ' 45 ש' 5). קביעה זו לא נסתרה על-ידי מומחה התובעים, והיא אף אושרה בעדותה של ד"ר שורס (עמ' 64 לפרוטוקול ש' 7-3). לא זו אף זו, מומחה הנתבעים הדגיש בחוות דעתו ובעדותו, כי הנשמה בפגים אמנם מצילה חיים, אך במקביל יכולה לגרום נזק לריאות שמעלה את הסיכון לסיבוכים, כגון: מחלה ריאתית כרונית, עיכוב התפתחותי ואף מוות. לכן רופאי הפגים משקיעים מאמצים בגמילת פג מהנשמה מוקדם ככל האפשר (עמ' 3 למטה - 4 למעלה וכן עמ' 6 לחוות דעת פרופ' שינוול ועדותו בעמ' 54 לפרוטוקול ש' 5-4). משכך, מסקנתי היא, כי אין לייחס רשלנות לנתבעים בביצוע האקסטובציה, לרבות בעצם ביצועה בשבת. 13. מסקנה נוספת עולה מן הקביעות העובדתיות לעיל, לפיהן ההנשמה באמבו וכן האינטובציה החוזרת בוצעו על-ידי הרופאה הבכירה, מומחית בניאונטולוגיה, ד"ר שורס. לאור ניסיונה הרב של ד"ר שורס עליו העידה בביצוע פרוצדורות רפואיות אלה, אין בידי לקבל את טענת התובעים כי אי מיומנות בביצוע ההנשמה באמצעות האמבו הוא זה אשר גרם לכישלון ההנשמה. מה גם, שפרופ' שינוול חיווה דעתו על בסיס ניסיונו האישי, כי הנשמה באמבו בפגים נכשלת פעמים רבות, ללא קשר לביצוע לא תקין של ההנשמה (עמ' 5 לחוות דעתו). הוא הדין בקשר לביצוע האינטובציה החוזרת, והאפשרות שהועלתה על-ידי התובעים כי רשלנות בביצועה היא זו שגרמה להיווצרות הפנומוטורקס. כפי שהעיד מומחה הנתבעים, אינטובציה היא אכן פעולה פולשנית הדורשת מיומנות, וזו מיומנות אחרת כשהיא מבוצעת לפג (עמ' 43 לפרוטוקול ש' 17-10). אלא, שבשים לב לניסיונה ומומחיותה של ד"ר שורס כאמור, ובהעדר ממצא רפואי שיעיד על ביצוע רשלני של האינטובציה החוזרת, אין אני מוצאת לקבוע רשלנות מצד ד"ר שורס בביצוע האינטובציה החוזרת (וראו גם עדותו של פרופ' שינוול בדבר הימצאותו של הטובוס במקומו בקנה, בעמ' 52 לפרוטוקול ש' 6-1); במיוחד שעה שפרופ' שינוול העיד, כי "הגורם מספר אחת שתיים שלוש ארבע חמש שש לחזה אוויר אצל פג זה הפגות ותסמונת המצוקה הנשימתית כתוצאה מזה. זה שאנחנו מנסים להציל את החיים של הפג בהנשמה אינו נטול סיכונים." (עמ' 53 לפרוטוקול ש' 30-11; וראו גם תשובתו של ד"ר פרנקל לעניין הקושי בהנשמת הפג גם לאחר האינטובציה החוזרת, בעמ' 32 לפרוטוקול ש' 29 - עמ' 33 ש' 2). לא למותר לציין עוד, כי ד"ר פרנקל לא ייחס אי מיומנות בטיפול לד"ר שורס עצמה, אלא ייחס אפשרות לאי מיומנות הצוות הרפואי שטיפל בפג, כאשר לא ידע את זהותו (ראו: סעיפים 6א ו-9ג לחוות דעת ד"ר פרנקל). לפיכך, לא מצאתי קיומה של רשלנות באופן ביצוע ההנשמה באמבו או באופן ביצוע האינטובציה החוזרת. נותר, אם כן, לדון בטענת התובעים, הנסמכת על חוות דעתו של ד"ר פרנקל מטעמם, לפיה הצוות הרפואי איחר בביצוע האינטובציה החוזרת, שלוּ היתה מבוצעת בזמן, היתה מונעת את מות הפג. בכך אדון כעת. מועד ביצוע הפעולות הרפואיות ומשכן 14. רצף הפעולות הרפואיות שבוצעו על-ידי הצוות הרפואי המטפל בפג אשר תואר לעיל אינו שנוי במחלוקת - כפי שצוין בחוות דעתו של ד"ר פרנקל "אין עוררין שהתחלת התהליך היתה ניסיון אקסטובציה כושל ואח"כ הנשמה באמבו כושלת, יצירת חזה אוויר ואוויר בטנית". בפי מומחה התובעים טענה להעדר רישום מספיק של הפעולות שבוצעו, ובעיקר המועד בו בוצעו ומשכן, ושל מדדים רפואיים שונים אצל הפג; ובהמשך לכך טענתו היא, ש"קשה לקבוע חד משמעית את הליך ההסתבכות... סביר להניח שהחזרת צינור ההנשמה היתה באיחור וכבר לא היה ניתן להציל את הפג." 15. אין בידי לקבל את טענות התובעים לעניין העדר רישום מספיק, ובכלל זה בכל הקשור למועד המדויק בו בוצעה כל אחת מן הפעולות הרפואיות ותיאור משך כל פעולה ופעולה, כמו גם ציון מדדים שונים אצל הפג. מעבר לכך שד"ר פרנקל אינו מצוי בפרטי הרישום הנדרש בפגייה, בשים לב לכך שאישר כי הוא אינו ניאונטולוג ומעולם לא עבד בפגיה בישראל; הרי שפרופ' שינוול העיד מפורשות כי הנתונים המופיעים ברשומה הרפואית בענייננו הם ברורים ומלאים מספיק (עדותו בעמ' 37 לפרוטוקול ש' 6 - עמ' 38 ש' 4, וראו גם הערתו בעמ' 37 ש' 32-30). עוד עולה מעדותו של פרופ' שינוול - והדבר אף מתיישב עם ההיגיון והשכל הישר - כי כאשר צוות רפואי מצוי במצב חירום, כמו החייאת פג, והוא נדרש להצלת חיים, אין זה מקובל, ולעתים אף בלתי אפשרי, לבצע תוך כדי הטיפול רישום המפרט את הזמנים המדויקים ומדדים שונים. על הצוות הרפואי להתרכז בהצלת החיים ולא בתיעוד מפורט בזמן אמת של זמני הפעולות שנדרשו לכך, כאשר הנתונים בנוגע לטיפול שניתן מופיעים לאחר מכן בסיכום הטיפול (ראו: עדותו של פרופ' שינוול, עמ' 37 לפרוטוקול ש' 20-17, עמ' 38 ש' 23-17, עמ' 39 ש' 19 - עמ' 40 ש' 7, עמ' 45 ש' 25-20, עמ' 46 ש' 8-7, 20-19, עמ' 47 ש' 21-8, עמ' 49 ש' 9-6). כן התייחס פרופ' שינוול להעדר היכולת לתעד את מדדי הלחץ בהנשמה באמצעות האמבו, ואת העדר חשיבותם של מדדים אחרים שצוינו על-ידי ד"ר פרנקל, לצורך ביצוע ההחייאה במקרה הנדון (ראו: עדות פרופ' שינוול בעמ' 40 לפרוטוקול ש' 28-8, עמ' 46 ש' 11-3). לאור האמור, איני מקבלת את טענות התובעים להעדר רישום מספק ולנזק ראייתי בכך, וממילא אין להניח, כטענתם, כי התיק הרפואי אינו משקף את האמת, וכי בשל כך יש לקבוע רשלנות וקשר סיבתי לנזק או להעביר את נטל השכנוע אל כתפי הנתבעים. 16. על יסוד הרשומה הרפואית אני קובעת כי פעולת האקסטובציה בוצעה לאחר השעה 13:00. קביעה זו נשענת על רישום פעולת האקסטובציה בגיליון הסתכלות סעודי - ילודים נמרץ (עמוד 22 לרשומה הרפואית) תחת העמודה של השעה 13:00; וכפי שהבהירה האחות אסנה אשר ערכה רישום זה, עמודה זו מציינת את הפעולות שנעשו בין השעה 13:00 לשעה 14:00 (ראו: עדות האחות אסנה בעמ' 16 לפרוטוקול ש' 24-11, עמ' 18 ש' 18-17, עמ' 20 ש' 26 - עמ' 21 ש' 1; וכן ראו: עמ' 6 לרשומה הרפואית ועמ' 1 לת/2). בשעה 13:31 נערך צילום חזה ובטן לפג, כעולה מרישום השעה שבפענוח בדיקת הרנטגן (ראו: עמ' 63 לרשומה הרפואית). האפשרויות השונות שמעלים התובעים בסיכומיהם (עמ' 6) כי הצילום אינו של הפג; או ששונתה השעה על גבי הצילום; או שבוצעו שתי אינטובציות חוזרות והנתבעים מציגים רק אחת מהן; או שהצילום נערך יומיים קודם, אך התאריך שונה, תמוהות ביותר, בשים לב לכך שמדובר ברשומה מוסדית (ראו: בר"ע (מחוזי י-ם) 495/04 אלפסי נ' הסתדרות מדיצינית הדסה, פסקאות 30-29 לפסק דינו של כבוד השופט מ' דרורי (2.12.2005)); וכאשר הטענה לביצוע שתי אינטובציות חוזרות, כלל לא נזכרת בחוות דעת מומחה התובעים, וממילא נסתרת בעדותה של ד"ר שורס שהעידה כי בוצעה אינטובציה חוזרת אחת (עמ' 63 לפרוטוקול ש' 7-6). בצילום זה נצפה הטובוס בקנה, זונדה בקיבה והנקזים בבית החזה (עמ' 63 לרשומה הרפואית). ברי, אם כן, כי בשעה זו בוצעה כבר האינטובציה החוזרת, ואף החדרת הנקזים לבית החזה ולבטן (ראו: עדות פרופ' שינוול בעמ' 52 לפרוטוקול ש' 16-15). משכך, איני מוצאת לקבוע ממצא עובדתי אחר בנוגע לשעה בה בוצעה האקסטובציה, כפי שביקשו התובעים, על יסוד הרישום שערכה ד"ר שורס בעמ' 46 לרשומה הרפואית, ובהמשך לו האמור בסעיף 15.3 לכתב ההגנה ולסעיף 7 לתצהירה של ד"ר שורס, לפיו בסמוך לשעה 13:30 בוצעה לפג אקסטובציה. ד"ר שורס הבהירה בעדותה, כי מדובר בטעות בהיסח הדעת, תוך שהדגישה כי אין מדובר בשקר, ולא היתה לה כל סיבה לכתוב שעה לא נכונה, בהינתן שישנם רישומים נוספים, של האחות ושל ביצוע הצילום (ראו: עמ' 55 לפרוטוקול ש' 15-12, עמ' 56 ש' 30-29, עמ' 57 ש' 3 - עמ' 58 ש' 10). עוד יש להוסיף בהקשר זה, כי מקובלת עלי עדותו של פרופ' שינוול לעניין הערכת זמנים שונה אצל אנשים שונים, במיוחד כאשר מדובר בצוות רפואי המבצע פעולות רפואיות דחופות (ראו: בעמ' 38 לפרוטוקול ש' 10-6, ובעמ' 44 ש' 23-20). דברים אלה יפים גם בנוגע לכתוב בתחקיר (עמ' 2 לת/2), לפיו ד"ר קיים רנד נקראה לפג בסביבות השעה 13:45, ואין ללמוד מרישום זה על כך שבשעה זו טרם בוצעה אינטובציה חוזרת. זאת ועוד, הקביעה כי האקסטובציה בוצעה לאחר השעה 13:00, כאשר בשעה 13:31 הפג היה לאחר אינטובציה חוזרת והחדרת נקזים, מתיישבת גם עם הראיות שהוצגו בדבר מאמצי החייאה מעבר לשעה ועד כשעתיים, ולנוכחות האֵם קרוב לפני השעה 15:00 ובהמשך נוכחות האב (ראו: סעיף 6 לתצהיר האחות אסנה ועדותה בעמ' 17 לפרוטוקול ש' 28 - עמ' 19 ש' 7, עמ' 20 ש' 25, המפנה לעמ' 22 לרשומה הרפואית, וכן עמ' 6 לרשומה הרפואית; סעיף 8 לתצהיר ד"ר שורס; עמ' 2-1 לת/2). יצוין, כי מות הפג נקבע בשעה 15:30 (ראו הודעת הפטירה, עמ' 23 לרשומה הרפואית, וכן עמ' 4 למכתב הפטירה, עמ' 29 לרשומה הרפואית), אך כפי שהעיד פרופ' שינוול, שעת המוות ושעת הפסקת ההחייאה אינן בהכרח אותה השעה (עמ' 46 לפרוטוקול ש' 16). 17. בהינתן שהאקסטובציה בוצעה לאחר השעה 13:00, כאשר בשעה 13:31 כבר היה הפג לאחר ביצוע אינטובציה חוזרת והחדרת הנקזים, איני מוצאת כי פרק זמן זה, כשלעצמו, מעיד על איחור בביצוע האינטובציה החוזרת. ד"ר שורס העידה, כי עברו מספר דקות בין ביצוע האקסטובציה לבין כניסתו של הפג למצוקה נשימתית (עמ' 59 לפרוטוקול ש' 13-9, עמ' 61 ש' 21-19, 29 - עמ' 62 ש' 2). כן העידה, כי ההנשמה באמבו ארכה פחות מדקה - היא החלה להנשים את הפג באמצעות האמבו, וכשראתה שאין שיפור לאחר כמה לחיצות במשך כמה שניות, ביקשה שיתנו לה את הלרנגוסקופ וצינור להנשמה, ותוך כמה שניות ביצעה את האינטובציה החוזרת. ד"ר שורס הדגישה, כי בעת שמבצעים אקסטובציה לפג, מכינים מראש את כל הציוד הנדרש לשם ביצוע אינטובציה חוזרת, היה ואקסטובציה נכשלת (עמ' 60 לפרוטוקול ש' 24-15). דברים אלה עולים בקנה אחד עם הרישום במכתב הפטירה, עמ' 29 לרשומה הרפואית. פרופ' שינוול חיווה דעתו, כי "במסגרת ה- Neonatal Resuscitation Program של ה- American Academy of Pediatrics והמאושרת ע"י האיגוד הישראלי לניאונטולוגיה, יש לעבור מהנשמה באמבו לאינטובציה תוך 30-60 שניות כאשר אין שיפור במצב הפג" (עמ' 5 לחוות דעת פרופ' שינוול). 18. דומה, כי ד"ר פרנקל אינו חולק על קביעה כללית זו, אלא שהוא סבור שבמקרה דנן היתה אינדיקציה לביצוע מוקדם יותר של האינטובציה החוזרת, וזאת בשל כך, שלשיטתו, לאחר התחלת ההנשמה באמבו, בטנו של הפג התנפחה באופן שהיה על הצוות הרפואי להבין כי ההנשמה אינה יעילה ועל כן היה עליו להקדים את ביצוע האינטובציה החוזרת. בכך הוא סבור שהתרשל הצוות הרפואי, והתרשלותו זו גרמה לטענתו לאבדן חלון ההזדמנויות להצלת חיי הפג (ראו: עדותו של ד"ר פרנקל בעמ' 25 ש' 19-4, עמ' 28 ש' 31 - עמ' 29 ש' 7, עמ' 30 ש' 18-7, עמ' 31 ש' 14-9, 23 - עמ' 32 ש' 6, 28-26). ד"ר פרנקל מדגיש את ההבדל בין פחות מדקה, כפי שצוין על-ידי ד"ר שורס, לבין שניות, כפי הנכתב בתחקיר ת/2 (עמ' 33 ש' 21-13). אין בידי לקבל את טענתו זו של ד"ר פרנקל. כל כך למה? ראשית, יש להבחין בין בטן תפוחה כתוצאה מכניסת אוויר לקיבה מעצם ההנשמה באמבו, לבין בטן תפוחה כתוצאה מהיווצרות פנומוטורקס. העובדה שבסופו של דבר נמצא אוויר בחלל הבטן, שאף נוקז, אין די בה כדי לקבוע כי מקורו של האוויר בחלל הבטן הוא מהנשמה לא יעילה באמבו. מהכתוב בתחקיר (ת/2) עולה, כי לאחר שהחלו בהנשמה באמבו - "לא שמו לב לבטן תפוחה (לא היתה כזו שמשכה תשומת לב)". משמע, שבשלב זה לא נצפתה בטן תפוחה, ולא כפי שאולי פירש ד"ר פרנקל וכפי שפירשו התובעים בסיכומיהם את הכתוב כאילו לא שמו לב לקיומה של בטן תפוחה. ד"ר פרנקל עצמו אישר בעדותו, כי הופעת אוויר בחלל הבטן אירעה בשלב מאוחר יותר (עמ' 34 ש' 17-16), והדבר מתיישב עם היווצרות הפנומוטורקס, עליו אין חולק, שלשיטתו אירע לאחר ביצוע האינטובציה החוזרת, ושכאמור אף הוא גורם לבטן תפוחה. שנית, כפי שציינתי, בעת שד"ר שורס פירטה בעדותה את הפעולות שעשתה למן כניסתו של הפג למצוקה ועד ביצוע האינטובציה החוזרת, היא העידה כי הנשימה את הפג מספר פעמים במשך שניות, ומיד לאחר שראתה כי אין שיפור במצב הפג החלה בביצוע האינטובציה החוזרת. פעולתה זו של ד"ר שורס בוודאי עולה בקנה אחד עם הנדרש גם על-פי דעתו של ד"ר פרנקל. לשיטתי, אין לייחס משקל מכריע לשימוש במילים "פחות מדקה", ורק בגינן לייחס רשלנות לד"ר שורס. חזקה על רופא מיומן, כד"ר שורס, שהוא מפעיל שיקול דעת ראוי וזהיר בעת שהוא מבצע פעולות רפואיות שנועדו להצלת חיי אדם. שוכנעתי מעדותה של ד"ר שורס, כי במקרה הנדון היא אכן הפעילה שיקול דעת כזה, ומשך הזמן בו ביצעה את ההנשמה באמבו ומועד קבלת ההחלטה על ידה כי זו אינה משפרת את מצב הפג ועל כן יש לבצע אינטובציה חוזרת באים בגדרי שיקול דעת זה, שלא הוכח כי נפל בו פגם כלשהו שהיה בו כדי להביא למותו המצער של הפג (ראו לעניין זה עדותו של פרופ' שינוול בעמ' 36 ש' 5-1; עמ' 39 ש' 18-10; עמ' 47 ש' 10-8). 19. לאור כל האמור, מסקנתי היא, כי לא זו בלבד שלא היתה מניעה לבצע את האקסטובציה בשבת, היה צורך רפואי לנסות לגמול את הפג מן ההנשמה במועד מוקדם ככל שניתן, נוכח הסיכונים הגלומים בהנשמתו. מטעם זה איני מוצאת כי היה צורך בקבלת הסכמת ההורים לביצוע האקסטובציה, כמו כל טיפול רפואי נדרש אחר. לא נפל כל פגם בביצוע האקסטובציה על-ידי האחות אסנה, בנוכחות ד"ר שורס, רופאה בכירה מומחית בניאונטולוגיה, כפי הפרקטיקה הרפואית הנוהגת. עם כשלון האקסטובציה, בוצעה על-ידי ד"ר שורס הנשמה באמבו, ובהעדר שיפור, אינטובציה חוזרת, תוך מתן טיפול החייאתי דרוש. לא מצאתי כי נפלה כל רשלנות מצד ד"ר שורס, או מי מהצוות הרפואי, בטיפול שניתן לפג. לעניין זה אני מעדיפה את חוות דעתו של פרופ' שינוול על פני חוות דעתו של ד"ר פרנקל, הן בשל מומחיותו של פרופ' שינוול ברפואת ילדים ובניאונטולוגיה, לעומת זו של ד"ר פרנקל בהרדמה, ובכלל זה הרדמת ילדים, אך ללא ניסיון בעבודה בפגיה בישראל; הן בשל כך שנשמט הבסיס תחת ההנחות העובדתיות שביסוד חוות דעתו של ד"ר פרנקל. למרבה הצער, לא עלה בידי הצוות הרפואי למנוע את מות הפג, שנולד בשבוע 26 ושלושה ימים, במשקל 970 גרם, שנגרם בשל אי ספיקה נשימתית שמקורה בחוסר בשלות של הריאות. כן לא מצאתי חוסר ברישום הרפואי שנערך, וממילא אין מקום לקבוע קיומו של נזק ראייתי לתובעים או הצדקה להעברת נטל השכנוע אל כתפי הנתבעים, אף מכל טעם אחר. למעלה מן הדרוש אציין, כי גם לוּ סברתי שיש מקום להעברת נטל השכנוע אל כתפי הנתבעים - וכאמור, איני סבורה כן - מן האמור לעיל עולה, כי הנתבעים עמדו בנטל להוכיח העדר רשלנות מצדם. 20. בטרם סיום אתייחס למספר טענות נוספות שהועלו על-ידי התובעים: לא מצאתי לזקוף לחובת הנתבעים את אי העדתה של ד"ר קיים רנד, וזאת בשים לב לכך שהרשלנות המיוחסת לצוות הרפואי מתייחסת לטיפול שניתן לפג החל מביצוע האקסטובציה ועד לביצוע האינטובציה החוזרת, כאשר באלה לא נכחה ד"ר קיים רנד. בהינתן קיום הרישום על-ידי ד"ר שורס, אף לא מצאתי קושי בהעדר רישום נפרד של ד"ר קיים רנד. אשר לטענות התובעים לשלילת יכולתם להוכיח את התביעה מכיוון ששמה של ד"ר קיים רנד, כמי שהיתה חלק מן הצוות הרפואי המטפל, לא נודע להם קודם להגשת התחקיר (ת/2), רק בעת חקירתו הנגדית של פרופ' בר עוז, יש להשיב בשני אלה: ראשית, מומחה התובעים נחקר בישיבת הוכחות שהתקיימה לאחר הגשת התחקיר, התחקיר הוצג לו במסגרת חקירה ראשית והמומחה אף התייחס אליו; שנית, לאחר הגשת התחקיר התקיימו שתי ישיבות הוכחות נוספות, וככל שהתובעים ביקשו להזמין את ד"ר קיים רנד לשם מתן עדות, לא היתה מניעה כי יבקשו לעשות כן, אך הם לא ביקשו כך. כמו כן, משאין טענה מפי התובעים כי בעת הגשת התביעה דנן לא היו בידיהם מלוא המסמכים והתיעוד הרפואי, אין לי צורך להידרש לשאלה אימתי הומצאו והאם נפל פגם בעיתוי מסירתם לתובעים (לעניין זה, אני מפנה לתצהירו של פרופ' בר עוז, ולאמור בסעיף 33 לסיכומי הנתבעים). גם לעניין שאלת הדיווח למשרד הבריאות, לאור המסקנה אליה הגעתי, ממילא איני צריכה להידרש לשאלה זו. רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות