התנהלו בין התובע לבין עובד הכפוף לו חילופי דברים בקשר לעבודה, אשר גרמו להרמת קול ולהתרגזות חריגה. לאחר זמן קצר, פונה התובע באמבולנס לבית החולים. 4. לצורך קביעת הקשר הסיבתי הרפואי בין הליקוי ממנו סבל התובע בלבו לבין האירוע מיום 01.11.10, מנינו בהחלטה מיום 09.06.13 את דר' ניסן יניב כמומחה רפואי בתחום הקרדיולוגיה, והפנינו אליו את השאלות הבאות - א. מהי המחלה שממנה סבל התובע ביום המקרה? ב. האם לדעתך קיים קשר סיבתי בין האירועים בעבודה ביום כפי שתואר לעיל, לבין האירוע הלבבי שפקד את התובע ביום הנ"ל, ומה חלקם של האירועים הללו בבא אותו אירוע? או שמא - ג. בשים לב למצבו הבריאותי של התובע, ובמידה ואכן ניתן לקבוע קיומו של קשר סיבתי בין האירועים בעבודה לבין האירוע הלבבי, האם ניתן לקבוע כי השפעת האירועים בעבודה על האירוע הלבבי בו לקה התובע ביום המקרה, הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים? במידה וההשפעה הייתה פחותה בהרבה כאמור לעיל - מהם אותם הגורמים האחרים? 5. לאחר שעמד על הרקע והעובדתי ומצבו הרפואי של התובע, המומחה השיב לשאלות שהפנו אליו, לאמור - "1. המחלה ממנה סבל מר ארגמן ביום המקרה היא אוטם בשריר הלב ללא עלית מקטע ST (Acute non st elevation myocardial infarction) וזאת על סמך כאבים בחזה בעלי אופי טיפוסי שהתפתחו ביום הגיעו לבית החולים, שינויים איסכמיים בתרשים האק"ג ועליה ברמת הטרופונין. כאן המקום לציין כי הכאבים בכתף עליהם הליך יומיים קודם לכן היו כאבים בעלי אופי לא טיפוסי ושונים באופיים מהכאב ביום האירוע דבר המביא אותי לידי מסקנה שמקור כאב זה לא היה בבעייה לבבית, אלא קרוב לוודאי בבעיה הקשורה למערכת השלד והשרירים (כאב בעל אופי מוסקלוסקלטלי). 2. הסיבה העיקרית להיווצרות אוטם בשריר הלב היא טרשת עורקים המתפתחת בעורקים הכליליים. טרשת העורקים יכולה להיות יציבה אולם בתנאים מסוימים עלול להיווצר קרע בטרשת, אשר בעקבותיו נוצר קריש דם החוסם את העורק. חסימה זו של העורק הכלילי מונעת אספקת דם לשריר הלב, היעדר חמצן לשריר, ובהמשך נמק לשריר הלב. מנגנון זה אחראי ליותר מ- 810% ממקרי האוטם בשריר הלב. (Hurst's the heart 12 ed.2008: chap 57, the mcgraw-hill compabnise). בין הסיבות המהוות מעורר (trigger) להתפתחות אוטם בשריר הלב. ישנן עדויות רבות המצביעות על כך שהגורמים המעוררים מקדימים ופועלים בטווח זמנים של דקות עד 24 שעות לפני שמתפתחת תמונה מלאה של אוטם שריר הלב. ברוב המקרים פער הזמנים הוא 1-2 שעות בין הופעת האירוע המעורר לבין התפתחות אוטם שריר הלב. (Behavioral and emotional triggers go acute coronary syndromes: A systemic review and critique: PC Stride et al.2005. PSYCHOSOMATIC medicine; 67:179-186). מכאן, ולאור סמכיות הזמנים, כפי שעולה מהתיעוד הרפואי, בין אותו ויכוח במקום העבודה לבין הופעת האוטם ניתן להצביע על קשר ניסבתי ביניהם. אירוע הויכוח החיש במידה מסוימת את הופעת אוטם שריר הלב. 3. הצנתור הכלילי שעבר התובע יומיים לאחר אשפוזו הדגים מחלה כלילית תלת כלית קשה. מחלה שכזו מתפתחת במשך שנים ובוודאי שאיננה תוצאה של אותו ויכוח שהתרחש 1/11/2010. הסיבה להיווצרות מחלה שכזו ובדרגת חומרה כפי שבאה לידי ביטוי בצנתור היא בטרשת העורקים. גורמי הסיכון בתובע להתפתחות טרשת העורקים מעבר לגיל ומין הם עישון כבד, סיפור משפחתי של מחלת לב בגיל צעיר באב, כמו כן היפרליפידמיה וסכרת שככל הנראה לא היו ידועים עד למועד האשפוז ולא היו מטופלים. ככל שקיימים יותר גורמי סיכון כך גדל הסיכוי לפתח סיבוך של טרשת עורקים כמו אוטם בשריר הלב. את הסיכון לפתח אוטם שריר הלב מחלקים ל 3 קטגרוריות: סיכון נמוך בו הסיכוי לפתח אוטם בטווח של 10 שנים נמוך מ 10%, בינוני בו הסיכון הוא 10-20% וגבוה בו הסיכון הוא מעל 20% (COMPANIES: 2008' TABLE 51-1 HURST'S THE HEART: THE MC GRAW).Famingham Point SCORES. כאן המקום לציין כי עצם העובדה שלאדם ישנה סכרת מעמיד אותו מלכתחילה בסיכון גבוה (יותר מ- 20%) לפתח אוטם שריר הלב. מנתוניו של מר ארגמן עולה כי הסיכון שלו לפתח אוטם שריר הלב ביום האירוע היה 36%-44%. זהו סיכון גבוה ביותר. ידוע גם כי הסיכון ללקות באוטם שריר הלב בגבר מעשןלפחות 20 סיגריות ליום פי - 3 מאשר בזה שלא עישן מעולם. ( Njolstad l,et smoding, serum lipids. Blood pressure. And sex differences in myocardial infarction in 52 countries (the inerheart study. Lancet 2004' 364:937) בלשון אחרת ניתן לומר כימצבו של מר ארגמן ערב האירוע היה בבחינת "פצצת זמן מתקתקת" ונדרש רק גורם מעורר שיצית פצצה זו. גורם זה היה אכן אותו ויכוח, אולם השפעת ויכוח זה על האירוע הלבבי הייתה פחותה בהרבה מאשר גורמי הסיכון שצוינו לעיל. לסיכום: בתאריך 01/11/2010 עבר מר ארגמן אוטם בשריר הלב ללא עליית מקטע ST. האוטם התרחש בסמיכות זמנים לויכוח וההתרגזות החריגים אותם חווה, דבר המצביע על אותו אירוע כגורם ישיר שעורר את האוטם. יחד עם זאת האוטם התפתח על רקע ובעקבות המחלה הכלילית הקשה שהתפתחה במהלך השנים כתוצאה מגורמי הסיכון הרבים שהיו למר ארגמן וזאת ללא קשר לאותו מאורע כך שהשפעת אותו מאורע כך שהשפעת אותו מאורע בעבודה הייתה פחותה בהרבה מגורמי הסיכון הארחים". 6. לאור תשובות המומחה דלעיל, התובע ביקש להפנות אליו שאלות הבהרה, בקשה שנעתרה בחלקה ובית הדין הפנה למומחה שתי השאלות הבאות - א. האם לדעתך סביר להניח שהאוטם בו לקה התובע היה מתרחש במועד שהתרחש גם אלמלא האירוע החריג בעבודה שהתרחש ביום 01.11.10; או שסביר יותר להניח שמועדו היה נדחה או שהוא לא היה מתרחש כלל, אלמלא אותו אירוע? אנא נמק. ב. מהי לדעתך הסבירות באחוזים כי התובע, בהתחשב בנתונים האישיים שלו, היה צפוי ללקות באוטם שריר הלב באותו מועד בו לקה בו בפועל, גם ללא האירוע החריג? אנא נמק. 7. בחוות דעתו המשלימה, המומחה השיב לשאלות הנ"ל כדלקמן - "ראשית אענה על חלקה השני של השאלה. כפי שציינתי בחוות דעתי הנ"ל הסיכון של התובע ללקות באוטם שריר הלב ביום האירוע היה גבוה מאוד. קביעה זו היא על סמך העובדה שבהינתן נתוניו האישיים של התובע (גילו וכל גורמי הסיכון שלו כפי שמופיעים בחומר הרפואי) סיכוייו לפתח אוטם שריר הלב עמדו על 36%-44%. סבירות זו מתבססת על טבלאות שמקורן במחקרים אפידמיולוגיים ארוכי טווח כמו מחקר הפרמינגהם אשר בדק בין היתר את סיכוייו של פרט כלשהו לפתח אוטם שריר הלב במהלך חייו. בקביעת סיברות זו אנו מתייחסים לגילו של האדם, מינו, וכן לגורמי הסיכון שלו לטרשת עורקים (Hurst's the heart: the MC Graw Companies: 2008; table 51-2) וגם D'Agostino RB.circulation 2008. 117(6)743-53. Epub 2008 Jan 22). מכאן, ובמענה לחלקה הראשון של השאלה, הרי שסביר מאוד להניח, כי אדם הנמצא בסיכון כה גבוה לפתח אוטם שריר הלב עלול ללקות בו בכל מועד שהוא. במקרה הנוכחי, עצם העובדה שבצנתור שעבר בהגיעו לבית החולים ביום האירוע נמצאה מחלה כלילית רב-כלית מפושטת מעידה כי מדובר בטרשת עורקים בשלב מתקדם. מאוד לא סביר להניח כי אדם כזה במצב מחלה מתקדמת שכזו וללא כל טיפול תרופתי למניעה ראשונית הממשיך בעישון פעיל לא ילקה באוטם שריר הלב ולכן האפשרות שלא יתרחש אוטם כלל- קלושה. מאידך, להערכתי,סביר מאוד להניח כי האוטם בו לקה התובע היה מתרחש במועד שהתרחש גם אלמלא האירוע החריג בעבודה שהתרחש ביום 01/11/10". 8. מטעם התובע הוגשו סיכומים בגדרם ביקש לקבל את התביעה ולהכיר בקשר הסיבתי בין הליקוי ממנו סובל התובע בלבו - אוטם בשריר הלב לבין האירוע מיום 01.11.10. לגישתו, אין בחוות הדעת קביעה חד משמעית בעניין אותו קשר סיבתי. ועל כן די בקיומו של אותו ספק כדי להכיר בקשר הסיבתי כאשר סמיכות הזמנים בין מועד האירוע החריג בעבודתו של התובע, שהינו אירוע חריף וטראומטי, יש בה כדי לקבוע שחזקת הסיבתיות לא נסתרה ונובע מכך מבחינה סיבתיות משפטית (להבדיל מהסיבתיות הרפואית) כי קיים קשר סיבתי כנדרש. כמו כן נטען, כי בחוות הדעת קיימת סתירה משמעותית בין עברו הרפואי של התובע בטרם האירוע לבין בה שאובחן אצלו בעת אשפוזו בבית החולים בעקבות האוטם בו לקה. לדידו, המומחה אינו יכול לקבוע בבטחה שמשקלם של אותם גורמי סיכון עולה במשקלו של הוויכוח החריף כאשר קבע בעצמו שהוויכוח הוא הגורם הישיר לאוטם והוא המצת שהצית את פצצת הזמן המתקתקת. בתשובותיו של המומחה אין שלילה או קביעה חד משמעית כי מחלת הסוכרת ממנה סובל התובע היוותה גורם סיכון לקרות האוטם. קביעת המומחה בחוות דעתו, לפיה צוין שבהינתן נתוניו האישיים של התובע - סיכויו לפתח אוטם שריר הלב עמדו על 36%-44%, יש בה משום קביעה פוזיטיבית שאין מדובר בסבירות מעל 50% לקיומו של קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין הופעת האוטם במועד הופעתו. 9. מטעם הנתבע הוגשו סיכומים בהם נטען כי יש לדחות את התביעה, וזאת לנוכח קביעת המומחה לפיה השפעת הוויכוח על האירוע הלבבי הייתה פחותה בהרבה מאשר כל גורמי הסיכון של התובע, והאוטם התפתח על רקע ובעקבות המחלה הכלילית הקשה שהתפתחה במהלך השנים כתוצאה מגורמי הסיכון הרבים שהיו לתובע וזאת ללא קשר לאותו אירוע. 10. השאלה המונחת לפתחנו בתביעה זו, הינה האם יש מקום להכיר באירוע הלבבי שפקד את התובע ביום 01.11.10 כתאונה בעבודה. בענייננו, חלה הסיפא לסעיף 83 לחוק הביטוח הלאומי [נסוח משולב] - 1995 , הקובע כדלקמן: "תאונה שאירעה לעובד תוך כדי עבודה רואים אותה כתאונה שאירעה גם עקב העבודה, אם לא הוכח ההיפך; ואולם תאונה שאינה תוצאה של גורמים חיצוניים הנראים לעין, בין שאירעה לעובד ובין לעובד עצמאי, אין רואים אותה כתאונת עבודה אם הוכח כי השפעת העבודה על אירוע התאונה היתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים". פרשנותה של הסיפא של הסעיף האמור ואופן החלתה נדונו רבות בפסיקת בית הדין הארצי לעבודה. על פי אותה הלכה, כאשר עסקינן בתאונה בעבודה שאינה תוצאה של גורמים הנראים לעין, כפי שאירע בעניינינו, על בית הדין לקבוע בתחילה האם ניתן לאתר בזמן ובמקום פגיעה באחד מאברי הגוף עקב אירוע חיצוני חריג שאירע במהלך העבודה המצדיק מינוי מומחה רפואי בשל אפשרות לכאורה של קיום קשר סיבתי בין השניים. מדובר בהכרעה עובדתית בעיקרה. בין הצדדים לא קיימת כאמור מחלוקת עובדתית באשר להתרחשותו של האירוע החריג. משכך - הוסכם כי בית הדין ימנה מטעמו מומחה רפואי על מנת שיחווה את דעתו בדבר הקשר הסיבתי בין האירוע החריג לבין הליקוי ממנו סובל התובע בלבו ("אוטם בשריר הלב"). ככל שהתשובה לכך תהא חיובית, על המומחה ליתן דעתו בשאלה האם השפעת האירוע בעבודה הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים (ראה שאלה מספר 3 לשאלות שבשאלון שצורף להחלטת המינוי). לגבי אותה שאלה - שאלת היחס, כבר נפסק כי המבחן אינו מבחן הכימוי, אלא מבחן העיתוי, כלומר - האם סביר להניח כי האוטם היה מתרחש במועד בו אירע גם אלמלא האירוע החריג, או שאלמלא האירוע החריג היה מועד התרחשותו נדחה למועד מאוחר יותר (עבל 52081-05-10 דורון טמיר - המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 18.11.10). ויודגש, כי הנטל להוכיח כי השפעת האירוע החריג על קרות אוטם שריר הלב הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים מוטל על הנתבע. במידה והנתבע יעמוד בנטל זה, לא יוכר האוטם כפגיעה בעבודה (ראו למשל עבל 481/99 המוסד לביטוח לאומי - דוד מכלוביץ', פד"ע לח 461). לאחר שנתנו דעתנו לטענות הצדדים ולחוות הדעת המומחה והשלמתה, הגענו לכלל מסקנה כי התובע לא עמד בנטל המוטל עליו להוכחת הקשר הסיבתי הנדרש בין האירוע החריג בעבודה לבין הופעת האוטם במועד בו אירע. למקרא חוות הדעת של המומחה ותשובותיו לשאלות שהופנו אליו שוכנענו כי השפעת האירוע החריג על קרות האוטם, במועד שאירע, הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמי הסיכון האחרים אשר היו מצויים ברקע הרפואי של התובע. המומחה מסר בחוות דעתו הראשונה, כי אמנם קיימת סבירות לתרומת האירוע בעבודה לעיתוי הופעת האוטם וכי "אירוע הוויכוח החיש במידה מסוימת את הופעת אוטם שריר הלב", אך בתשובותיו לשאלות ההבהרה המומחה הגדיר את הסבירות לכך שאלמלא האירועים בעבודה האוטם לא היה קורה בזמן שקרה כ"קלושה". כן מסר המומחה בחוות דעתו הראשונה כי השפעת האירוע בעבודה הייתה פחותה מהשפעת גורמי הסיכון שהיו בתובע ("גיל, מין, עישון כבד, סיפור משפחתי של מחלת לב בגיל צעיר באב, כמו גם היפרליפידמיה וסכרת שככל הנראה לא היו ידועים עד למועד האשפוז ולא היו מטופלים"), ובתשובותיו לשאלות ההבהרה המומחה חידד סוגיה זו כאשר העריך כי " סביר מאוד להניח כי האוטם בו לקה התובע היה מתרחש במועד שהתרחש גם אלמלא האירוע החריג בעבודה שהתרחש ביום 01/11/10". בא כוח התובע ניסה במסגרת טיעוניו לשכנע כי יש להכיר באירוע כתאונת עבודה. עם זאת, נוכח המסקנה החד משמעית הנובעת מכלל קביעות המומחה, במיוחד לאחר הפניית שאלות הבהרה לפתחו, לפיה השפעת עבודת התובע על התרחשות אוטם שריר הלב, במועד בו קרתה, הייתה פחותה בהרבה מהשפעת הגורמים אחרים, אין אנו מוצאים מקום לקבל את טענותיו. חוות דעתו של המומחה ומסקנותיו המנומקות מספיקות בעינינו ואין מניעה להסיק מהן את המסקנה המשפטית הראויה. 11. לפיכך ומשאימצנו את חוות הדעת, לא נותר אלא לדחות את התביעה שבפנינו. בהתחשב בעובדה שמדובר בתובענה למימוש זכות מתחום הביטחון הסוציאלי - לא יינתן צו להוצאות. 12. במידה ומי מהצדדים יבקש לערער על פסק דין זה עליו להגיש ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים וזאת בתוך 30 יום מיום קבלת עותק פסק הדין. אירוע חריג