התובע לקה בכאבים בחזה לאחר ויכוח בעבודה 4. בהחלטה מיום 26.05.13, מונה דר' ניסן יניב כמומחה רפואי מטעם בית הדין, והופנו אליו השאלות הבאות - "1. מהי המחלה או מהו הליקוי אשר ממנו סבל התובע החל ממועד התאונה? מהו, לדעתך, משכו של אי הכושר ממנו סבל התובע בעקבות התאונה ובעטיה? 2. האם קיימים בתובע נתונים קליניים מוכחים המראים על סיכון מיוחד שהיה בו להיות באי כושר גם במהלך התקופה הנוספת כהגדרתה לעיל? אם כן, יש לפרט הנתונים הקליניים המוכחים במסמכים הרפואיים עליהם מבסס המומחה תשובתו. 3. האם יש קשר סיבתי בין מצבו הרפואי של התובע בתקופה הנוספת לבין התאונה, ובאיזו מידה? אם לא, מה לדעת המומחה גרם לתקופת אי הכושר בתקופה הנוספת, זאת על פי המסמכים הרפואיים שהוצגו בפניו?". 5. דר' ניסן בחוות דעתו, התייחס לשאלות הנ"ל כהאי לשינא - "1. האירוע הרפואי בעטיו נבדק התובע בחדר המיון ביום התאונה היה "כאבים בחזה". לא ברור האם כאבים אלו היו קשורים למחלה שנמצאה בליבו לאחר מכן, משום שלא הייתה כל עדות לבעיה כללית חריפה באותו זמן, הן על סמך תרשים האק"ג שלא הדגים "שינויים איסכמיים" והן משום שלא היתה עדות לבעיה שכזו בבדיקות הדם (רמת טרופונין היתה תקינה). אולם אירוע זה הביא להפנייתו לבדיקת מאמץ, כפי שנעשה במקרים רבים של כאבים בחזה באנשים הנמצאים בקבוצת סיכון לטרשת עורקים, כחלק מהפרקטיקה הרפואית המקובלת. בדיקה זו, היא שחשפה את המחלה הכלילית שלא היתה ידועה עד לאותו מועד, משום שבעקבותיה בוצע צינתור כלילי שהדגים מחלה תלת-כלית. מקור המחלה הזו הוא בטרשת עורקים שהביאה להתפתחות הצירויות קשות וארוכות בעורקים הכליליים. טרשת עורקים בדרגת חומרה כפי שנצפתה אצל התובע בזמן הצנתור היא מחלה המתפתחת במשך שנים קודם לאבחנה, ובמקרים רבים מאובחנת באופן מקרי לאחר בדיקת מאמץ או כאשר מופיעים תסמינים טיפוסיים. מכאן, המחלה או הליקוי שאובחנו אצל התובע לאחר התאונה היא טרשת עורקים בעורקים הכליליים. (ATJEROSCLEROTIC CORONARY ARTERY ASCD = DISEASE), אך מחלה זו התפתחה זמן רב קודם למועד התאונה. מאחר ולמחלה זו במועד התאונה, לא היה כל ביטוי קליני או מעבדתי ומאחר והתסמינים חלפו ללא כל טיפול בחדר המיון ולא היה כל נתון בולט המעיד כי התובע נמצא בסיכון קרדיאלי מוגבר בעקבות אירוע התאונה, ניתן היה לאשר חזרתו לאורח חיים רגיל, כולל המשך עבודתו, באותו מועד, בלי הגבלה מיוחדת. 2. המחלה הכלילית התלת-כלית שאובחנה בצנתור נוצרה במהלך השנים שקדמו לאירוע התאונה. ההסבר לכך נעוץ מעצם העובדה שהסיכון לפתח טרשת עורקים בנתוניו של התובע הייתה גבוהה, במיוחד לאור העובדה שמדובר בסוכרת שהייתה לא מאוזנת במהלך השנים. סוכרת נחשבת כגורם סיכון משמעותי ביותר בהתפתחות טרשת עורקים ומחלת לב כלילית והסיכון לפתח מחלת לב כלילית כאשר גורם הסיכון היחיד הוא סוכרת עומד על 20% לפחות. תצפיות רבות מצאו שהסיכוי לפתח מחלת לב כלילית בנוכחות סוכרת (ולאחר שמתקננים את קיומם של גורמי סיכון אחרים לטרשת עורקים) הוא פי 2 לעומת אנשים ללא סוכרת(Emerging Risk Factors Collaboration, Sarwar N, Gao P, et al. Diabetes Mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative neta- analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010; 375:2215). הממצאים האנטומיים של טרשת העורקים, כפי שנמצאו בצנתור ואשר הדגימו שכל העורקים הכליליים צרים עם הצירויות ארוכות הם ממצאים טיפוסיים בחולי סוכרת והם מבטאים מחלה כלילית ממושכת המתפתחת במהלך של שנים. מכאן, ברור שמחלה זו הייתה קיימת בתקופה שקדמה ל"תקופה הנוספת" ובוודאי שקדמה גם למועד התאונה. בתקופה זו המחלה הייתה קיימת, אך לא ידועה. עצם הידיעה שקיימת מחלה איננה מגדילה את הסיכון לאי כושר, יותר מאשר הסיכון שהיה קודם ל"תקופה הנוספת". 3. אירוע התאונה שבו לא הייתה למעשה כל עדות לבעיה לבבית פעילה הביא לידי המלצה לבצע בדיקת מאמץ שבוצעה כחודש וחצי מאוחר יותר. הודות לבדיקה זו נחשפה למעשה המחלה הכלילית. אולם, לא ניתן למצוא קשר סיבתי בין אירוע התאונה לבין מצבו הרפואי בתקופה הנוספת. אירוע התאונה לא גרם למחלה ולתקופת אי הכושר שנבעה מחשיפתה אלא עזר בילויה המוקדם כפי שמתגלות לא פעם מחלות במסגרת בדיקות שגרה או בבדיקות אקראי. תקופת אי הכושר הנוספת נובעת מקיום המחלה הכלילית כפועל יוצר מגורמי הסיכון של התובע במיוחד הסוכרת כמו גם הדיספליפדמיה. את הסיכון לפתח סיבוך קרדיו-ווסקולרי (ASCD נחשבת כסיבוך שכזה) מחלקים ל - 3 קטגוריות: סיכון נמוך בו הסיכוי לפתח סיבוך שכזה בטווח של 10 שנים נמוך מ- 10%, בינוני בו הסיכון הוא 10-20% וגבוה בו הסיכון הוא מעל 20% (Hurst's The Heart: The Mc Graw Companies: 2008; Table 51-1). כאשר קיימת סוכרת לבדה אף ללא גורמי סיכון אחרים מדובר בסיכון גבוה של מעל 20% (Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (adult treatment pane lll) final report. Circulation 2002;106(25):3143). כפי שציינתי כבר קודם, בנוכחות סוכרת הסיכון לפתח מחלת לב כלילית הוא פי - 2 מאשר באדם ללא סוכרת. קיים גם קשר בין חומרת המחלה מבחינה אנטומית לבין איזון הסוכרת. ככל שהסוכרת איננה מאוזנת כפי שבאה לידי ביטוי ברמות HBA1C המחלה קשה יותר ( Ravipati G et al. Association of hemoglobin A(1c) level with diabetes mellitus. Am J Cardiol 2006;97:968) במקרה הנוכחי כפי שעולה מהמסמכים הרפואיים שצורפו קיימת סוכרת שאיננה מאוזנת עם ערכי HBA1C גבוהים- גבוהים מאוד במהלך שנים רבות קודם לאירוע התאונה. זו הסיבה בגללה התפתחה מחלת הלב הכלילית ואשר הגיע לדרגת חומרה כפי שהתבטאה בצנתור הכלילי ואשר הביאה בסופו של דבר לצורך בניתוח מעקפים ולתקופת אי הכושר. לסיכום: מדובר בגבר בן 59 עם דיסליפידמיה וסוכרת ממושכת ולא מאוזנת) כגורמי סיכון לטרשת עורקים שעבר בדיקת מאמץ באופן אלקטיבי בעקבות אירוע של כאבים בחזה, ללא עדות לאירוע לבבי חריף, שהופיע לאחר ויכוח במקום העבודה. בדיקת מאמץ זו הייתה פתולוגית ולכן הופנה לצנתור כלילי אלקטיבי שם התגלתה מחלה כלילית תלת-כלית קשה אשר חייבת טיפול באמצעות ניתוח מעקפים אלקטיבי. בכל שלב לא נראה להערכתי כי קיים קשר בין אירוע התאונה לבין עצם קיומה של המחלה. לכל היותר ניתן לומר כי חשיפת המחלה הייתה הודות לבדיקת המאמץ השגרתית אליה הופנה בעקבות אותו אירוע ולמרבה המזל קודם שהופיע סיבוך רציני יותר הנובע מהמחלה הכלילית". 6. לבקשת ב"כ התובע, הותר להפנות למומחה שאלת הבהרה אחת - האם הנך מועסק בדרך כלשהי ומופיע בוועדות רפואיות מטעם המוסד לביטוח לאומי בארץ? והאם הנך נוהג ליתן חוות דעת למוסד לביטוח לאומי? 7. בחוות דעתו המשלימה בהשיבו על השאלה הנ"ל, הבהיר המומחה כדלקמן - "התשובה לשאלה זו על שני חלקיה שלילית בהחלט. אינני מועסק בכל דרך שהיא ע"י המוסד לביטוח לאומי ומימי לא ישבתי ו/או הופעתי בוועדה של ביטוח לאומי בכל מקום שהוא. מימי גם לא נתתי חוות דעת עבור המוסד לביטוח לאומי". 8. הצדדים נתבקשו בהחלטה מיום 02.10.13, להודיע לבית הדין מה עמדתם בתביעה בהתייחס לחוות הדעת ו/או שאלות ההבהרה, או שיש בדעתם להגיש סיכומים, כן צוין בהחלטה שחוסר תגובה יחשב שאותו צד אינו מעוניין להוסיף על הסיכומים שהוגשו, והוא מסכים למסקנה העולה מחוות דעתו של המומחה, ולמתן פס"ד בהתאם. 9. מטעם ב"כ התובע הוגשו סיכומים, ולדעתה לאור העולה מהמסמכים הרפואיים, יש לקבל את התביעה ולאשר את מלוא התקופה שבה היה התובע באי כושר גם בתקופה הנוספת, שכן אלמלא התאונה לא הייתה נחשפת מחלתו של התובע. הוסיפה ב"כ התובע וטענה, כי בדיקת המאמץ שביצע התובע, נערכה לו עקב לחץ בחזה ולא באופן אלקטיבי כפי שנקבע על ידי המומחה. מטעם הנתבע לא נתקבלה כל תגובה שהיא. דיון והכרעה - 10. על פי ההלכה הנוהגת, קביעת קיומו של קשר סיבתי בין הפגימה לבין הפגיעה הנטענת בעבודה או שלילת קיומו של קשר כאמור, הינה קביעה משפטית המושתתת על חומר הראיות. יחד עם זאת, בית הדין מייחד משקל מיוחד לחוות דעת שמוגש על ידי מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים והוא נוהג לייחס משקל רב לחוות הדעת של מומחה מטעם בית הדין וזאת מן הטעם שהאובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מירבית מעצם העובדה, שאין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין. (דב"ע תשן/0-48 המוסד לביטוח לאומי - עמירם פיאלקוב, פד"ע כב', 321; דב"ע לו/0-8 סימון דוידוביץ - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז', 374; עבל 411/97 דחבור בוטרוס - המוסד לביטוח לאומי, עבודה ארצי לב [1], 322). במקום אחר נפסק כי, בית הדין יסמוך את ידו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן (דב"ע נו/0-244 המוסד לביטוח לאומי - יצחק פרבר, לא פורסם). ויודגש, המומחה דר' ניסן הוא בעל הידע הרפואי והמומחיות המקצועית הרלוונטית הנדרשת לבחינת השאלות הרפואיות הנ"ל. מדובר במומחה אובייקטיבית לחלוטין שאין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין ואין לו כל עניין בתוצאות המשפט. בחינת חוות הדעת והשלמתה, אותה אנו מאמצים, מובילה למסקנה חד משמעית, לפיה אין קשר סיבתי בין התאונה שארעה לתובע במועד הנ"ל, לתקופת אי הכושר הנוספת. בהקשר זה המומחה הסביר היטב, כי מחלת התובע "הייתה קיימת בתקופה שקדמה ל"תקופה הנוספת" ובוודאי שקדמה גם למועד התאונה. בתקופה זו המחלה הייתה קיימת, אך לא ידועה. עצם הידיעה שקיימת מחלה איננה מגדילה את הסיכון לאי כושר, יותר מאשר הסיכון שהיה קודם ל"תקופה הנוספת....אירוע התאונה שבו לא הייתה למעשה כל עדות לבעיה לבבית פעילה הביא לידי המלצה לבצע בדיקת מאמץ שבוצעה כחודש וחצי מאוחר יותר. הודות לבדיקה זו נחשפה למעשה המחלה הכלילית. אולם, לא ניתן למצוא קשר סיבתי בין אירוע התאונה לבין מצבו הרפואי בתקופה הנוספת. אירוע התאונה לא גרם למחלה ולתקופת אי הכושר שנבעה מחשיפתה אלא עזר בילויה המוקדם כפי שמתגלות לא פעם מחלות במסגרת בדיקות שגרה או בבדיקות אקראי. תקופת אי הכושר הנוספת נובעת מקיום המחלה הכלילית כפועל יוצר מגורמי הסיכון של התובע במיוחד הסוכרת כמו גם הדיספליפדמיה". הנה כי כן, ובניגוד לעמדת ב"כ התובע, הרי שהמומחה קבע נחרצות כי לא קיים כל קשר סיבתי בין אי הכושר בו הי שרוי התובע בתקופה הנוספת לבין התאונה מיום 05.02.12, והתרשמותנו הנה כי המומחה היה מודע לכל הנתונים בעניינו של התובע ותשובותיו היו מנומקות, עקביות, סבירות ויש בהן מענה לכלל השאלות שהופנו אליו. טענות ב"כ התובע על כך שבדיקת המאמץ שנערכה לתובע, כביכול נערכה רק בעטיה של אותה התאונה ולא באופן "אלקטיבי" כפי שהסביר המומחה הינה טענה רפואיות -מקצועיות, ולא שוכנענו כי יש לקבל את גרסתה על פני מסקנותיו של המומחה, ומכל מקום אין בה כדי להקים קביעה לפיה אי הכושר בתקופה הנוספת נבע מהתאונה. 11. נוכח האמור לעיל, לא נותר אלא לקבוע שלא טעה הנתבע בהחליטו שהתובע אינו זכאי לדמי פגיעה בגין התקופה הנוספת, ולדחות את התביעה שבפנינו. בהתחשב בעובדה שמדובר בתובענה למימוש זכות מתחום הביטחון הסוציאלי - לא יינתן צו להוצאות. 12. במידה ומי מהצדדים יבקש לערער על פסק דין זה, עליו להגיש ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, וזאת בתוך 30 יום ממועד קבלתו. הכרה בתאונת עבודהויכוח