בקשה לסילוק על הסף של תביעה כנגד קופת חולים מכבי

בקשה לסילוקה על הסף של תביעת המשיב אשר הופנתה כנגדם וכנגד קופת חולים מכבי (הנתבעת 1 ולהלן - הקופה), שר הבריאות (הנתבע 6) והביטוח הלאומי (הנתבע 7). התביעה נסמכת בעיקרה על חוק ביטוח בריאות ממכלתי תשנ"ד 1994 (להלן: "החוק") ועל חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו כאשר המשיב עתר במסגרתה לצווי עשה, לשיפוי כספי בגין הוצאות רפואיות וכן, לקבלת מידע אודות מדיניות הקופה ביחס להקצאת משאבים. הקצאה בלתי סבירה לטענתו, המפלה מבוטחים סיעודיים בגיל השלישי המטופלים בביתם (להלן - אוכלוסיית היעד). 1. טרם שאדון בגופה של הבקשה אציג תחילה את הצדדים לה: המשיב - יליד 1933, נכה סיעודי המתגורר בביתו ומבוטח בקופה על פי החוק. המבמקש 1 (הנתבע 2) - הינו מנכ"ל הקופה. בכתב התביעה הוצג מבקש זה כמי "שמכתיב את חלוקת התקציב [של הקופה]" המשמש אותה לטיפול באוכלוסיית היעד. המבקש 2 (הנתבע 3) - משמש כמנהל מחוז ירושליים והשפלה בקופה - הוא האזור שבתחמו מתגורר המשיב. בכתב התביעה נטען לגביו כי הוא המחליט בענייניו של המשיב ונושא באחריות אישית לאי מתן שירותים למשיב, כמתחייב מן החוק. המבקשת 3 (הנתבעת 4) - הינה סגניתו של המבקש 2. על פי הנטען בכתב התביעה, מבקשת זו "נתנה ידה" להחלטותיו של המבקש 2, כאמור לעיל. המבקש 4 - (הנתבע 5) - הינו מנהל היחידה לטיפולי בית בעיר ראשון לציון בה מתגורר המשיב. על פי הנטען בכתב התביעה, מבקש זה אחראי אף הוא לטיפול הכושל בעניינו של המשיב. 2. המשיב השיג כאמור על היקף השירות שניתן לו על ידי הקופה בתחומי הטיפול השונים ובכלל אלה: פיזותרפיה וטיפול בבעיות דום נשימה והזנה. בהתאם לכך, פירט המשיב את הליקויים מהם הוא סובל, את צרכיו המיוחדים ומכאן גם את השירותים והטיפולים שלטענתו נדרשת הקופה לספק אך אינה עושה כן או לחלופין, את השירותים שהקופה חדלה מלספק לו ללא הצדקה וכך טען: החל מחודש יולי 2011, הפסיקה הקופה לספק למשיב טיפול פיזיותרפי. זאת חרף החיוניות של טיפול זה לאוכלוסיית היעד ותרומתו לשיקום המשיב ולמניעת החמרה במצבו הקרדיו-וסקולארי, למניעת התפתחות בצקות, פצעי לחץ, ספזם ולמניעת בעיות במערכת הנשימה ובתחם הקוגניטיבי. בהתאם לכך, עתר המשיב למתן צו המורה על המשך הטיפול הפיזיותרפי. המשיב נזקק לדבריו למכשיר מיוחד לטיפול בבעיות של דום נשימה, למסכה, למחולל חמצן ומיכלי חמצן - שרכישתם מומנה מכיסו. לטענתו, הקופה מסרבת לשאת במלוא העלויות של אביזרים אלה ואף אינה מקיימת מעקב הולם אחר השימוש בהם ואחר תקינותם ולמעשה אינה מספקת טיפול הולם לבעיית דום הנשימה של אוכלוסיית היעד. זאת כפי המתחייב לשיטתו מן החוק. על רקע טענות אלא, התבקש אפוא מתן סעד כספי של שיפוי המשיב בעבור הוצאותיו כאמר וכן, מתן צווי עשה המורים לקופה לקיים מעקב שוטף אחר תקינות הציוד והשימוש בו. המשיב נזקק לדבריו להזנה זמנית באמצעות זונדה ולמזון רפואי מיוחד כאשר לטענתו, הקופה נדרשת, על פי הדין, לשאת במלוא העלויות הנובעות מכך אך איננה עושה כן. משכך, התבקש גם בהקשר זה להושיט לו סעד כספי ולשפותו על הוצאותיו. המשיב סובל לדבריו מבעיות בליעה המצריכות טיפול של קלניאית תקשורת, כפי שניתן לו עד להפסקתו בחודש יולי 2011. משכך עתר המשיב למתן צו המורה על המשך הטיפול כאמור. המשיב השיג גם על תדירות הביקורים של הצוות הרפואי המקצועי אצל חולים דוגמתו, המשתייכים לאוכלוסיית היעד, כאשר לשיטתו, תדירות זו אינה עולה בקנה אחד עם חובות הקופה לספק שירותי בריאות ברמה סבירה על פי חוק. כפי האמור, נכוח טענות המשיב באשר לאי העמידה של הקופה בחובה המוטלת עליה בחוק לספק שירות רפואי ברמה סבירה ונוכח טענת האפליה של אוכלוסיית היעד - עתר המשיב גם למתן צווים המורים לקופה להציג מידע ומסמכים שיאפשרו לו להוכיח טענות אלה כדלקמן: צו המורה על מסירת מידע בנוגע לשיעורו היחסי של התקציב שהוקצה לטיפול פזיותרפי באוכלוסיית היעד, מתוך סך כל תקציב הקופה המוקדש לטיפול זה. מידע הנוגע לשיעור היחסי של כמות הטיפולים המאושרת לאוכלוסיית היעד, בהשוואה לשיעור המאושר לאוכלוסיות אחרות וכן, מידע הנוגע לקביעת הקריטריונים למתן טיפול פזיותרפי לאוכלוסית היעד. צו המורה על מסירת נתונים באשר להיקף המשאבים המוקצים ליחידה לטיפולי בית מתוך סך תקציבה של הקופה. נתונים באשר למספר המבוטחים השייכים ליחידה זו במחוזות השונים, לרבות קצב הגידול השנתי של מספר המבוטחים כאמור החל משנת 2007 ואילך. צו המורה על מסירת נתונים המתייחסים למספרם של אנשי הצוות המופקדים על הטיפול באוכלוסיית היעד ועל קצב הגידול של מספר זה בשנים הללו, בהשוואה לקצב הגידול באוכלוסיית היעד. 3. בעקבות הגשת התביעה הגישו אפוא המשיבים בקשה למחיקת התביעה כנגדם על הסף, בשל חוסר סמכות ולחילופין, בשל העדר יריבות. אשר לדעתי - אקדים ואציין כבר כאן כי יש לקבל את הבקשה מהטעמים הבאים: כידוע, סמכותו של בית הדין לדון בתובענות שמקורן בחוק נקבעה בסעיף 54(ב) הימנו הקובע כך: "לבית הדין תהיה סמכות ייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין, שבין המבוטח או מי שהוא טוען שהוא מבוטח לבין שר הבריאות, המנהל, המוסד, קופת חולים, נותן שירותים לפי חוק זה, או הועדה שהוקמה לפי סעיף 3א או שבין המוסד לבין קופת החולים או לבין מי שחייב בתשלום דמי ביטוח בריאות" עיננו הרואות אפוא - כי אף לא אחד מבין המבקשים אינו נמנה על הגורמים שביחס אליהם הוגדרה סמכותו העניינית של בית הדין על פי החוק. הטעם לכך נובע מהרצון לגדור את סמכות בין הדין לדון בתביעות הנוגעות להיקף ולטיב השירותים להם זכאי המבוטח מכוח המדיניות שהתוו אותם גורמים, להם הוקנתה הסמכות להתוות מדיניות הנוגעת להיקף ולאופן תקצובו של החוק, לאופן יישומו ולאופן הפיקוח אחר יישום זה . זאת, להבדיל מתביעות המכוונות כלפי אדם נושא תפקיד ספציפי, בשל השגות הנוגעות לאופן בו הוא ממלא את תפקידו. ביחס לתביעות מן הסוג הזה - שעילתן מצויה בעיקרה בתחום הנזיקי - קבע החוק במפורש כי אין הן מצוייות בגדר סמכותו העניינית של בית הדין. 4. זאת ועוד, בחינה של מהות הסעדים המתבקשים בתביעה: שיפוי והחזר הוצאות שהוציא המשיב, מתן טיפול רפואי בעין והצגת נתונים הנדרשים לטענת המשיב להוכחת טענותיו בעניין אי סבירות הטיפול הרפואי, אי הלימתו את הוראות החוק או היותו מפלה לרעה את אוכלוסיית היעד מלמדת - כי סעדים אלה מכוונים כלפי הקופה. משמע - היה ובית הדין יקבל את כל הטענות שבכתב התביעה הרי שהחובה לספק למשיב טיפול הולם, לשפותו, או לחשוף בפניו נתונים הנוגעים למדיניות הקופה וניתוב משאביה - חלה על הקופה ובעקיפין, ובהקשרים מסויימים, גם על המדינה. משכך, אף לו היינו מפרשים את סעיף 54(ב) לחוק באופן מרחיב, קרי - באופן שאינו רואה ברשימת הגורמים הנקובים בסעיף זה רשימה סגורה וממצה לעניין קביעת הסמכות - הרי שעדיין היה מקום למחוק את התביעה כנגד המבקשים בשל העדר יריבות. זאת משעולה כי "עילת התביעה" במובנה הרחב אינה מופנית כלפיהם. 5. על רקע כל זאת, מסקנתנו היא כי יש למחוק את התביעה כנגד המבקשים. אשר לנושא פסיקת ההוצאות כנגד המשיב, נוכח קבלת הבקשה, הרי שאלה תישקלנה במסגרת פסק הדין הסופי. 6. המשיב ימסור אפוא העתק מכתב התביעה המתוקן לנתבעים הנוספים (מדינת ישראל והביטוח הלאומי) ללא דיחוי, בצירוף החלטה זו וככל שהדבר טרם נעשה. הנתבעים יגישו כתב הגנה עד ליום 1.11.13. המזכירות תקבע מועד לדיון מוקדם במהלך חודש נובמבר 2013. במסגרת כתב ההגנה, יתייחסו הנתבעים גם לבקשת המשיב לפיצול סעדים. סילוק על הסףרפואהקופת חולים