תביעה נגד המוסד לביטוח לאומי לתשלום גמלת שמירת הריון

התובעת הגישה תביעה נגד המוסד לביטוח לאומי לתשלום גמלת שמירת הריון
2. משדחה הנתבע את התביעה הגישה היא תביעה לבית הדין.
3. עובדות המקרה הינן –
א. התובעת ילידת שנת 1977.
ב. התובעת עבדה כמנהלת משרד במשתלת "שוורץ ישראל", החל מיום 13.2.11 ועד ליום 7.2.12 (כולל) אז יצאה לשמירת הריון.
ג. התובעת ילדה ביום 21.3.12.
ד. מצבה הרפואי של התובעת כעולה מהחומר הרפואי.
4. ד"ר חיים יפה התמנה לשמש כמומחה יועץ רפואי בתיק זה (להלן – המומחה) ונתבקש להשיב לשאלות כלהלן –
"א. האם מצבה של התובעת בתקופה שבמחלוקת (מיום 7.2.12 עד הלידה ביום 21.1.12), כולה או חלקה, נבע מההריון?
ב. אם כן, האם מצבה של התובעת סיכן אותה בהריונה או את העובר?
ג. אם כן, האם מצבה של התובעת הצדיק שמירת הריון?"
5. בחוות דעתו מיום 21.1.13, בהשיבו לשאלות שהופנו אליו על ידי בית הדין, קבע המומחה -
"... תאריך הלידה המשוער נקבע ל – 15.4.2012. מהלך ההריון היה למעשה תקין עד לתאריך 7.2.2012, יום שבו חותם הד"ר פרוימוביץ על אישור לגימלת הריון, הפסקת עבודה מתאריך 7.2.12 ועד הלידה. הסיבה לשמירת ההריון נרשמת במילה אחת – Symphisiolysis. עוד מצהיר ד"ר פרוימוביץ כי מצבה הרפואי מסכן אותה ו/או עוברה.
דיון
עצמות החיק שהן העצמות הקדמיות באגן היירכיים מחוברות בינן לבין עצמן באספקט הקדמי במה שנקרא מפרק קבוע, כלומר מפרק שאינו נע. בזמן הריון, קורה לעיתים שמפרק זה מקבל תנועתיות מסוימת ותנועה זו יכולה לגרום לסבל רב. תופעה זו נקראת Symphisiolysis. האבחנה היא קלינית. הנשים מתלוננות על כאבים בזמן הסתובבות מצד אל צד במיטה, הליכה הנראית כהליכת ברווז. בלחץ על אזור המפרק מתקבלת הרגשת כאב עז. צורת ההתייחסות לתופעה זו נעה בין "חיים עם זה", לוקחים נוגדי כאבים, משתמשים בחגורות אורטופדיות מיוחדות ועד לעיתים רחוקות מאוד צורך להזריק למקום המפרק חומר הרדמה יחד עם סטרואידים. פעולה הנעשית על ידי רופא המתמחה בטיפולי כאב – "רופא כאב".
אין לי ספק כי הגברת הלפרן סבלה משבוע 29 להריון מתופעת Symphisiolysis, אולם, הד"ר פרוימוביץ מסתפק באבחון בלבד. הוא אינו כותב מה בדיוק הן תלונותיה, אינו מתאר עד כמה היא סובלת ומה מגבלותיה בתנועה. אין כל התייחסות למידת הכאב ולעובדה שהגברת הלפרן עובדת כמזכירה במשתלה וכנראה שרוב עבודתה בישיבה. כמו כן, הרופא אינו מציע טיפול נגד כאבים, חגורה אורטופדית וכולי ואף אינו עוקב אחרי המטופלת לאורך התקופה הנדונה.
אמנם, Symphisiolysis במקרים נדירים יכולה לגרום למטופלת נכות קשה אך לא זו התמונה העולה מהטופס שנרשם על ידי הרופא. לפיכך, אינני יכול להסכים שמצבה היה כזה שסיכן אותה ואת עוברה".
6. לבקשת התובעת התבקש המומחה להשיב לשאלות ההבהרה כלהלן –
"א. 1. לפי קביעתך – "אין לי ספק כי הגברת הלפרין סבלה משבוע 29 להריון מתופעת Symphisiolysis". האם לא נכון הדבר שאישה שסובלת מבעיה זו – כאביה מתחזקים יותר ככל שמתקדם ההריון – וחולפים לגמרי לאחר הלידה?
2. כבר נקבע בעבר שסעיף 58 "מצב רפואי המסכן את האישה או את עוברה" אינו מתייחס רק למצב של סיכון חיים, אלא לסיכון בריאותי – כולל כאבים אשר קשורים ישירות להריון ומתגברים ככל שההריון מתקדם – וחולפים כאשר ההריון מסתיים. האם על אף כל זה הנך סבור שלא היה סביר לתת לתובעת שמירת הריון?
ב. האם קביעתך משתנה לאור העובדה שהתובעת, תושבת תלמי יוסף, המרוחקת מרחק של 65 ק"מ ממקום עבודתה, נאלצת לנסוע מדי יום נסיעה של כשעה לכל כיוון?"
7. בחוות דעתו המשלימה מיום 29.4.13 , בהשיבו לשאלות ההבהרה שהופנתה אליו על ידי בית הדין, קבע המומחה –
"בתשובה לשאלה הראשונה העוסקת בכאבים, ברצוני לציין כי בתקופת ההריון, הכאבים בדרך כלל מתגברים ככל שההריון מתקדם וחולפים לאחר הלידה (לעיתים מיד ולעיתם לאחר שבועות מספר). עם זאת ובתשובה לחלק השני של שאלת ההבהרה הראשונה, יש לציין שמצב ה- Symphisiolysis אינו מהווה סיכון בריאותי. המצב יכול לגרום לכאבים ולעיתים גם כאבים עזים. אולם, במקרה הנ"ל, לא היתה כל התייחסות במכתבו של הרופא המטפל למידת הכאבים. לא יכולתי ללמוד מהמכתב עד כמה היה הסבל קשה, אם בכלל. לא היתה כל עדות רפואית לנסיון שבוצע או שלא בוצע לטפל במשככי כאבים (שעוזרים מאוד) או למשל לטיפול בחגורה אורטופדית מיוחדת שעוזרת לקבע את האגן. לפיכך, הצורה הסתמית שבה כתב הרופא בגמלת ההיריון מתאריך 7.2.2012, "symphisiolysis" אינה משנה את דעתי כי הכאבים היו נסבלים, טיפול מיוחד לא נדרש וחגורה אורטופדית לא נרשמה ושמירת הריון לא נדרשה.
באשר לשאלה השנייה המעלה את נושא המרחק בין מקום מגורי התובעת למקום עבודתה, יש לציין שהמצב ממנו סבלה התובעת מוחמר ובא לידי ביטוי בתנועה. כל מצב של חוסר תזוזה ובוודאי ישיבה דווקא עוזרת ומביאה להקלה ולהפסקת הכאב. לפיכך, נסיעה אינה מגבירה את הכאבים אלא להפך, מאפשרת למפרק הנגוע מנוחה.
לאור כל זאת אינני יכול לשנות את דעתי המקצועית אותה הבעתי בחוות דעתי הראשונה שהמצב ממנו סבלה התובעת (symphisiolysis), לא סיכן את בריאותה ולא את עוברה.
בסיפא של הדברים, אינני יכול שלא להגיב למכתבו של הרופא המטפל מתאריך 11.4.12, שבו הוא מתריע כי הבאת המקרה לבית משפט הינה "בזבוז משאבי ציבור". דווקא צורת טיפולו של הרופא דרך כתיבתו ומתן גמלת הריון בהינף קולמוס, ללא ירידה לעומק המקרה, נסיון לטפל בו ורישום מעקב הוא זה שמביא לבזבוז משאבי הציבור ולפגיעה כלכלית בסופו של דבר במטופלת".
8. לאחר שנתקבלה חוות דעתו המשלימה של המומחה, פנתה התובעת לבית הדין והודיעה כי שאלת ההבהרה השנייה שביקשה לשאול לא הובנה נכון. לפיכך, ביום 6.5.13, ניתנה החלטת בית הדין לפיה נתבקש המומחה להשיב לשאלה בנוסח המתוקן וכדלקמן –
"לאור קביעתו של ד"ר פרוימוביץ כי התובעת סובלת מסימפזיוליזיס מדוע לדעתך היה צורך במעקב מלבד מנוחה ומתן משככי כאבים, זאת כאשר התובעת מתגוררת במרחק כשעה נסיעה ממרפאתו של ד"ר פרוימוביץ. "
9. בחוות דעתו המשלימה הנוספת מיום 12.6.13 , בהשיבו לשאלת ההבהרה הנוספת שהופנתה אליו על ידי בית הדין, קבע המומחה –
"ד"ר פרוימוביץ נתן מנוחה סוחפת של 9-10 שבועות. הדבר אינו תקין וזאת מכיוון שלכל מחלה יש דינמיות והתנהגות השונה מחולה לחולה. אין זה מתקבל על הדעת שבמצב חריף כזה לא תתבצע הערכה אחת לשבועיים שלושה וזאת ללא קשר למתן הגמלה. הערכה שתפקידה לבדוק את מידת הנכות, לשנות טיפולים או להציע טיפול מסוג אחר. באשר לנסיע לרופא, כבר עניתי בחוות דעת קודמת כי עצם הנסיעה אינה מזיקה ואינה פוגעת וישיבה הינה תנוחה שאינה גורמת לכאב. יתר על כן, הבדיקה והמעקב היו יכולים להיעשות גם על ידי רופא משפחה בהנחייתו מרחוק של ד"ר פרוימוביץ.
לא התרשמתי בשום מקום מניסיון של הרופא המטפל לכמת את מידת הכאב. להעריך האם היתה תגובה למשככי כאבים ואפילו לא לנסות ולהתאים חגורה אורטופדית שיכולה מאוד לעזור במקרה כזה. גמלת ההריון הארוכה אינה עומדת בשום יחס לתיאור של מצב האישה. חוסר בדיקות חוזרות, חוסר כל נסיון טיפולי, יחד עם העובדה שלא היה כל מעקב אינו מאפשר לי לראות בסימפיזיוליזיס סיבה לגמלה כל כך ארוכה."
10. בסיכומיה טענה התובעת כי על אף חוות דעתו של המומחה יש לקבל את התביעה, זאת הואיל ואין לה ידע רפואי והיא נהגה על פי מצוות רופא הנשים שלה והגישה את התביעה לנתבע רק בחלוף 30 ימי שמירת הריון כנדרש על פי דין. כן טענה התובעת כי הן המומחה הרפואי והן הרופא היועץ של הנתבע לא בדקו אותה והתרשמו ממצבה אלא הסתמכו על הניירת שהיתה בידיהם וככל שהיתה נבדקת בידם, קרוב לוודאי שהיו חושבים אחרת.
11. מנגד טען הנתבע כי יש מקום לקבל את חוות דעתו של המומחה הרפואי מטעם בית הדין ולדחות את תביעתה של התובעת. המומחה הסביר כי המחלה ממנה סבלה התובעת אינה מהווה סיכון בריאותי וכי העובדה שהבחנה נרשמה אינה מעידה על הצורך בשמירת הריון. משחוות דעתו של המומחה ברורה ובהירה יש מקום לקבלה.

בהתייחס לטענות התובעת לפיה הסתמכה על אישור הרופא המטפל טען הנתבע כי על פי ההלכה הפסוקה, משחוות דעתו של המומחה הרפואי לא מצאה צידוק רפואי לשמירת ההריון דין התביעה להידחות.

דיון והכרעה -

12. הזכאות לגמלת שמירת הריון מעוגנת בסעיף 58 לחוק הביטוח הלאומי {נוסח משולב} התשנ"ה 1995 אשר קובע כדלקמן –

""מבוטחת" - עובדת או עובדת עצמאית, המבוטחת לפי פרק י"א ומתקיימות בה הוראות סעיף 50, ולעניין זה היום הקובע הוא היום הראשון לשמירת ההיריון;
"שמירת היריון" – היעדרות מעבודה בתקופת ההיריון המתחייבת בשל אחד מאלה:
(1) מצב רפואי הנובע מההיריון והמסכן את האישה או את עוברה, הכל בהתאם לאישור רפואי בכתב;
(2) סוג העבודה, מקום ביצוע העבודה או אופן ביצוע העבודה מסכנים את האישה בשל היותה בהיריון, או את עוברה, לפי אישור רפואי בכתב, ולא נמצאה לה עבודה חלופית מתאימה על ידי מעבידה".


13. המומחה, בחוות דעתו, קבע שאין כל הצדקה לאשר את התביעה משלא הוכח בשום מסמך רפואי כי בתקופה הרלוונטית לתביעה מצבה הרפואי של התובעת סיכן אותה או את עוברה.

14. לאור החומר שבתיק בית הדין, לאור עובדות המקרה ולאור חוות הדעת, לרבות חוות הדעת המשלימות, של המומחה שהינן חד משמעיות, מנומקות היטב ומתייחסות לעובדות המקרה ולכל התיעוד הרפואי שהועבר אליו, עולה שבתקופה הרלוונטית מצבה הרפואי של התובעת לא סיכן אותה או את עוברה ולא הצדיק שמירת הריון.

15. באשר לטענת התובעת לפיה נהגה כמצוות רופא הנשים שלה – בית הדין הארצי, בהתייחסותו לסוגיה זו בעב"ל 1158/01 המוסד לביטוח לאומי נ' אילנה הק, (ניתן ביום 14.1.04) קבע –

"ה. על פקיד התביעות, בהפעילו שיקול דעתו לפני מתן החלטתו בתביעה, להסתמך בדרך כלל על חוות דעת הרופא המוסמך, לבל ישמט הבסיס הרפואי להחלטתו בנוגע לעצם הצידוק להיעדרות מהעבודה בשל המצב הרפואי הנובע מההריון והמסכן את האישה או עוברה.ב
ו. ככל שפקיד התביעות מחליט, בהסתמך על חוות דעת הרופא המוסמך, להכיר בתביעה - כמובן שלא מתעוררת בעיה. אולם אם מחליט פקיד התביעות, בהסתמך על חוות דעת הרופא המוסמך, לדחות את התביעה, הרי שגם אם המבוטחת נעדרת מעבודתה עקב הסתמכותה על אישור שמירת ההריון שניתן לה, עליה להיות מודעת לכך, כי על פקיד התביעות לבדוק את הצידוק הרפואי להיותה בשמירת ההריון ושאפשר שתביעתה תדחה חרף הסתמכותה על האישור הרפואי שבידה.
מסקנה זו מחויבת המציאות לבל תקבע זכאות לגמלת שמירת הריון, בניגוד לדין, בהעדר צידוק לשמירת ההריון.ו
ז. ככל שהמבוטחת פונה עקב דחיית תביעתה לבית הדין האזורי – ישקול בית הדין מינוי מומחה-יועץ רפואי מטעמו ועל פי חוות דעתו יקבע אם היה צידוק רפואי לאישור שמירת ההריון שניתן".נ
16. הלכה זו אושררה בעב"ל 36253-10-11 המוסד לביטוח לאומי נ' לימור קסטיאל (ניתן ביום 12.1.2.12) כאשר בית הדין הארצי קבע כי על אף שככלל, לאישור הרפואי מטעם הרופא המטפל יש מעמד כבד משקל, משהוכח כי המצב הרפואי בו היתה המשיבה בתקופה שבמחלוקת לא סיכן אותה או את עוברה, אין היא זכאית לגמלה על פי התנאים שבחוק.
17. הוא הדין בעניינו – משהמומחה הרפואי קבע בחוות דעת מנומקת וחד משמעית כי לא הוכח שמצבה הרפואי של התובעת סיכן אותה או את עוברה - דין התביעה להידחות.
18. סוף דבר התביעה נדחית.
1. אין צו להוצאות.







לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. גמלת שמירת הריון

  2. חוק שמירת הריון

  3. פיטורים בשמירת הריון

  4. מכתב דחיית שמירת הריון

  5. תביעה לגמלת שמירת הריון

  6. עבודה חלקית - שמירת הריון

  7. שמירת הריון - אישור רפואי

  8. פיטורים בהריון - שמירת הריון

  9. הפסקת עבודה לצורך שמירת הריון

  10. ההלכה בנושא שמירת הריון

  11. שמירת הריון מורה של משרד החינוך

  12. סוכרת הריונית שמירת הריון

  13. יחסי עובד מעביד - גמלת שמירת הריון

  14. גמלת שמירת הריון ביטוח לאומי

  15. שמירת הריון עקב תאונת דרכים

  16. גמלה לשמירת הריון חוסר התאמה

  17. שמירת הריון הפחתת שעות עבודה

  18. חישוב תקופת שמירת הריון וותק בעבודה

  19. גמלה לשמירת הריון - אי קבלת אישור רפואי

  20. הגישה תביעה לקבלת גמלת שמירת הריון

  21. מינוי מומחה בנושא גמלת שמירת הריון

  22. סעיף 50 לחוק הביטוח הלאומי - גמלה שמירת הריון

  23. שמירת הריון דחייה של ביטוח לאומי - מה עושים ?

  24. תביעה נגד המוסד לביטוח לאומי לתשלום גמלת שמירת הריון

  25. ביטוח לאומי לא קיבל אישור רפואי לגבי שמירת הריון – מה עושים ?

  26. תביעה כנגד החלטת ביטוח לאומי לפיה לא אושרה גמלת שמירת הריון

  27. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון