1.לפני ערעור לפי סעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995 (להלן – החוק) על החלטת ועדה רפואית לעררים מיום 26.7.12 (להלן - הועדה). הפגיעה שהוכרה 2.המערער עבר אירוע שנחשד כתעוקת לב לא יציבה ביום 21.7.04 כתוצאה מאירוע חריג בעבודתו, וזאת כפי שנקבע בפסק-הדין בבל 3675/05 מיום 4.6.07 (כב' סגנית הנשיא א' קציר) (להלן – פסק-הדין בתיק ההכרה). עוד נקבע בפסק-הדין בתיק ההכרה כי המערער עבר ניתוח מעקפים טרם האירוע ובשנת 2003 אך היה א-סימפטומטי לאחר הניתוח ומצבו היה יציב, כי האירוע בעבודה היווה בסבירות גבוהה טריגר להופעת התעוקה בחזה וכי אלמלא אותו אירוע היתה תעוקת החזה נדחית למועד מאוחר יותר. לפיכך הוכר האירוע כפגיעה בעבודה והמשיב חויב בתשלום דמי פגיעה. 3. פסק-הדין בתיק ההכרה ניתן על יסוד הודעת המשיב כי הוא חוזר בו מן הדחיה ומאשר את התביעה בכפוף לאמור בחוות-דעת המומחה מטעם בית-הדין, הד"ר י' פרידמן, מיום 19.3.07. להלן עובדות המקרה: 4. לאחר שהמערער הגיש תביעה לקביעת דרגת נכות קבעה ועדה רפואית מדרג ראשון למערער ביום 10.8.07 50% נכות זמנית לתקופה 1.8.04 - 31.8.04 ונכות צמיתה בשיעור 0%. על החלטה זו הוגש ערר הנפגע. מאז ניתנו מספר החלטות על-ידי הועדות הרפואיות וניתנו מספר פסקי-דין הנוגעים להתנהלות הוועדות הרפואיות, בין השאר בבל 266/08 מיום 3.12.08 (כב' השופטת מ' אריסון-חילו), בבל 1134-02-09 מיום 8.11.09 (כב' השופט א' ), ובבל 18308-05-10 מיום 16.11.10 (כב' סגנית הנשיא א' קציר) 5. הועדה שבמוקד הערעור כאן התכנסה בהתאם להוראות פסק-דין בבל 37549-12-11 מיום 29.5.12 (כב' השופטת מ' ) שנתן תוקף להסכמת הצדדים לפיה עניינו של המערער יוחזר לועדה הרפואית לעררים באותו הרכב, על מנת שתמלא אחר הוראות פסק-הדין בבל 56751-1-11 מיום 8.9.11 (כב' השופט א' הראל) שנתן אף הוא תוקף להסכמת הצדדים לפיה העניין יוחזר לוועדה באותו הרכב שתפעל באופן הבא: א. תתייחס לחוות-הדעת של ד"ר פרידמן מיום 19.3.07, תיתן דעתה לאמור בנוגע לחוות דעת זו בנימוקי הערר ותקבע האם יש בחוות דעתו זו כדי לשנות את מסקנתה. ב. הוועדה תשוב ותשקול ענין ניכוי מצב קודם תוך כדי נימוק ופירוט וכן הצבעה מתוך התיק הרפואי על קיומו או אי קיומו של מצב רפואי קודם. ככל שקיים מצב קודם, הוועדה תציין מה היה המצב הקודם, כיצד נוצר, ותשיב על השאלה לו היה מערער נבדק לפני קרות הפגיעה בעבודה, כלום היתה נקבעת לו נכות כלשהי על-פי סעיף מסעיפי הליקוי. ג. תיתן דעתה לנימוקי הערר מיום 9.1.11, ותציין במפורש כי נתנה דעתה לנימוקים אלה ותתייחס לעיקרם. החלטת הוועדה שבמוקד הערעור: 6. הועדה התכנסה מכוח הוראות פסק-הדין ביום 26.7.12 וקבעה כי בעקבות הפגיעה יש לקבוע למערער נכות זמנית בשיעור 50% לתקופה 1.8.04 - 31.8.04, וכן 25% נכות לפי פריט ליקוי 9(1)ג' II בניכוי 25% לפי אותו פריט ליקוי, היינו נכות בשיעור 0% החל מיום 1.9.04. 7. הועדה ציינה בהחלטתה כי המערער סובל מתעוקת לב החל משנת 2002 ועבר מספר הרחבות עורקים שכולם נתגלו כחולים, ואף ניתוח מעקפים מתחילת שנת 2004. באשר לאירוע שהוכר, ציינה הוועדה כי הוא גרם להופעת כאבי חזה ואשפוז, אך האשפוז לא העלה כל "התפתחויות אובייקטיביות" (אין עליה באנזימים, תרשימי אק"ג לא מראים דינמיקה ובאקו לב הודגם תפקוד תקין של הלב). מכך מסיקה הועדה כי לא היה אירוע של אוטם, עדות אובייקטיבית לאיסכמיה, או כל אירוע קרדיאלי חריף. בהתבסס על תלונה של כאבים בחזה ללא כל תמיכה אובייקטיבית נוספת לקיומו של אירוע קרדיאלי סבורה הוועדה כי מצבו של המערער מבחינת סעיפי הליקוי טרם האירוע שהוכר זהים לאלה שלאחר האירוע ולא נגרם כל נזק נוסף, מלבד עצם אירוע חולף של כאבים שאינו בגדר החמרה אובייקטיבית במצבו. עוד קובעת הועדה כי מאז האירוע בשנת 2004 ועד בירור שנערך על-ידי ועדה רפואית בחודש 12/11 לא נערך בירור קרדיאלי, מה שיש בו להצביע לדעתה על היעדר תלונות בדבר תעוקה משמעותית במהלך אותן 7 שנים שממועד האירוע ועד מועד התכנסותה של הוועדה. טענות הצדדים 8. טענות המערער: א. על בית הדין לקבוע את הנכות בשיעור 25%, שכן לא היה מקום לבצע ניכוי בגין מצב קודם, ולאחר שניתנו מספר פסקי-דין המאפשרים לוועדות לתקן את טעותן בעניין זה. ב. הוועדה לא מילאה אחר הוראות פסק-הדין, שכן ניכתה נכות בגין מצב קודם בניגוד להלכות הנוהגות בדבר התנאים המאפשרים ניכוי כאמור. ג. החלטת הוועדה מאיינת את עצם ההכרה. ד. הוועדה לא נימקה החלטתה כראוי בהתייחס לחוות-הדעת ולפניית ב"כ המערער קודם לכינוס הוועדה. 9. טענות המשיב: א. החלטת הועדה בדבר ניכוי מצב קודם מבוססת על תיאור ההיסטוריה הקרדיאלית של המערער, על אבחנתה בדבר תוצאות האירוע, ועל היעדר תלונות בתחום זה ממועד האירוע ועד הבדיקה. לאור קביעת הועדה כי האירוע שהוכר לא החמיר את מצבו של המערער - החלטת הועדה בדבר ניכוי מצב קודם סבירה ומנומקת. ב. אין מקום שבית הדין יקבע את הנכות שעה שמדובר בממצאים מובהקים שקדמו לאירוע שהוכר. ג. הועדה התייחסה לחוות-דעתו של ד"ר פרידמן ושללה את האפשרות להסתמך עליה בהעדר תמיכה אובייקטיבית להחמרה במחלה הטרשתית. האם קביעת הוועדה עולה בקנה אחד עם הקביעה בתיק ההכרה: 10. כאמור, פסק-הדין בתיק ההכרה הכיר באירוע מיום 21.7.04 כפגיעה בעבודה, בהתבסס על תשובותיו של ד"ר פרידמן. בפסק-הדין נקבע כי ביום האירוע לקה התובע בתעוקת לב לא יציבה, שהויכוח במקום העבודה היווה את הטריגר לה בסבירות גבוהה. 11. סמכותה של הועדה הרפואית בענף נכות מעבודה נקבעה בהוראות סעיף 118 לחוק הקובע כי על הועדה לקבוע אם הנכות נובעת מהפגיעה ובאיזו מידה, וכן את דרגת הנכות לפי המבחנים שנקבעו בתקנות. אכן, ועדה רפואית אינה רשאית לשלול הכרה באירוע שהוכר ושלילה ממין זה תיחשב להחלטה תוך חריגה מסמכות (עב"ל 472/07 משה ביטרן נ' המוסד לביטוח לאומי, פסק-דין מיום 18.1.09), אלא שאין בעצם "ההכרה" כדי להביא לתוצאה אוטומטית של קביעת דרגת נכות כלשהי בעקבות האירוע שהוכר. 12. בנסיבות המקרה כאן אין בהחלטת הועדה בדבר היעדר נכות צמיתה כדי לאיין ולשלול מכל וכל את עצם ההכרה. עיון בפסק-הדין של ההכרה כמו גם בחוות-הדעת של ד"ר פרידמן שהיווה את התשתית לה מעלה כי האירוע שהוכר נגרם בשל ויכוח קולני במקום העבודה, בעקבותיו אושפז המערער בשל חשד לתעוקת לב. חוות-הדעת של ד"ר פרידמן, כמו גם פסק-הדין, אינם קובעים בהכרח שנגרם למערער ליקוי או פגם תמידי בעקבות אותו אירוע - קביעה המוטלת לפתחה של הוועדה הרפואית. הוועדה מסכימה כי אכן אירע אירוע שכזה שהוביל להופעת כאבים שנחשדו כתעוקת לב, אלא שבהעדר כל ממצאים אובייקטיבים התומכים באבחנה של אוטם שריר הלב, איסכמיה או אירוע קרדיאלי חריף - מסיקה כי מדובר באירוע חולף שלא הותיר אחריו נכות צמיתה. 13. משאין המדובר בשלילה מוחלטת של האמור בפסק-הדין בתיק ההכרה, הרי שקביעת הועדה כי הפגיעה לא הותירה נכות צמיתה לא ניתנה תוך חריגה מסמכות ואינה מהווה טעות משפטית המצדיקה את התערבותו של בית הדין. ניכוי מצב קודם: 14. על-פי הוראות סעיף 120(א) הרי ש"בקביעת דרגת נכות לא ישימו לב לכל מום, פגם או ליקוי מלידה או כתואה ממחלה, מתאונה או מכל סיבה אחרת שהיו לפני הפגיעה שבקשר איתה מוערכת דרגת הנכות, וכן לכל מום, פגם או ליקוי שבאו ממחלה, מתאונה או מכל סיבה אחרת אחרי פגיעה בעבודה כאמור אם אינם תוצאה ישירה מאותה פגיעה בעבודה". בהסתמך על הוראות אלה רשאית הועדה להפחית משיעור הנכות בגין מצב שקדם לפגיעה שהוכרה. 15. בענייננו אין חולק כי המערער סבל טרם האירוע ממחלת לב טרשתית ומיתר לחץ דם, בעקבותיהם עבר צינתור והכנסת תומכונים בעורקים הכליליים וכן ניתוח מעקפים - כל אלה לפני מועד האירוע שהוכר. אכן, חוות-הדעת של ד"ר פרידמן, שאומצה בפסק-הדין בתיק ההכרה קבעה כי עד מועד האירוע היה המערער א-סימפטומטי. אלא שהוועדה קובעת כי אף לאחר האירוע נותר המערער בגדר "א-סימפטומטי" וכי תעוקת הלב או כאבים כלשהם לא חזרו על עצמם, והמערער אף לא פנה לעריכת בירור קרדיאלי במשך 7 השנים שלאחר האירוע. 16. מדובר בקביעה רפואית, המבוססת על הממצאים שעמדו בפני הועדה, ואשר הינה מנומקת. החלטת הועדה בדבר שיעור הנכות שהיה למערער טרם האירוע, כמו גם לאחריו, עומדת בדרישות הדין ולא נפלה בה כל טעות משפטית. התייחסות לחוות-הדעת של ד"ר פרידמן: 17. כאמור, ד"ר פרידמן קבע בתשובה לשאלות בית הדין כי המערער אושפז ביום האירוע, כי בסיכום האשפוז נרשם, בין השאר כי "הסיפור האנמנסטי אינו חד משמעי ולא נמצאה עדות אובייקטיבית לאיסכמיה, אך עקב מחלת לב כלילית משמעותית בעברו הוחל לטפל בו כבתעוקת לב לא יציבה", וכי עוד צוין בסיכום האשפוז אבחנה סופית של חשד לתעוקת לב בלתי יציבה. ד"ר פרידמן קבע כי המערער סבל טרם האירוע ממחלת לב כלילית עם גורמי סיכון שונים (יתר לחץ דם, עודף שומנים בדם ועישון), עבר תעוקת לב וצינתור עם בלון והכנסת תומכונים בשנת 2002, וניתוח מעקפים בשנת 2003. עוד קבע על סמך המסמכים כי לאחר ניתוח המעקפים היה מצב יציב וא-תסמיני עד לאירוע ולפיכך ללא הארוע החריג בעבודה התעוקה בחזה היתה נדחית למועד מאוחר יותר. 18. הוועדה כאמור סוברת כי המערער אושפז ביום האירוע בשל כאבים בחזה אך לא מצאה כל ממצאים אובייקטיבים המצביעים על אירוע קרדיאלי (כמו שינויים באק"ג האופייניים לתעוקת לב, אשר לא נמצאו באירוע כאן). באשר לחוות-הדעת קובעת הוועדה כי ד"ר פרידמן "מסתמך רק על הממצא הסובייקטיבי של כאבים בחזה ללא תמיכה נוספת באיזושהי החמרה במחלה הטרשתית האובייקטיבית מקדמת דנא". התייחסות הוועדה לאמור בחוות-הדעת בדבר הצורך בקיומם של ממצאים אובייקטיבים נוספים על עצם הופעת הכאבים ולצורך קביעת אבחנה של אירוע קרדיאלי מצביעה על מחלוקת רפואית עם נותן חוות-הדעת ומהווה לכן התייחסות ראויה. 19. לא מצאתי ממש ביתר נימוקי הערעור. כך, למשל, אין לקבל את הטענה כי נפל פגם משפטי בכך שהוועדה לא מתייחסת באופן מובחן לפניית ב"כ המערער. פניה זו עסקת בעיקרה בשאלת הניכוי בגין מצב קודם ושאלת הפער בין קביעת בית הדין בתיק ההכרה לבין קביעות הועדה - שאלות אליהן התייחסה הועדה. לא מצאתי כי היעדר התייחסות לטענה בדבר נטילת תרופה בשם נורמלול לאחר מועד האירוע שהוכר - מהווה פגם משפטי המצדיק דיון נוסף בפני הוועדה, בפרט שעה שמדובר ב"סיבוב" חמישי במספר. 20. אשר על כן, הערעור נדחה בזאת. 21. אין צו להוצאות. 22. לצדדים מוקנית הזכות לפנות לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים בבקשת רשות לערער על פסק הדין וזאת תוך 30 ימים מעת שיומצא להם פסק הדין. התקף לב / אוטם שריר הלבאירוע חריגהכרה בהתקף לב כתאונת עבודה