ביטוח נכות מתאונה - מנורה

פסק דין 1. בפניי כתב תביעה אשר הוגש על ידי מר התובע כנגד מנורה - חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הנתבעת"). העובדות הצריכות לעניין 2. התובע יליד 1963, הנדסאי קרקע ומים במקצועו, בוטח על ידי הנתבעת בפוליסת ביטוח שכללה, בין היתר, כיסוי למקרה של נכות מתאונה (להלן: "הפוליסה"). בתאריך 30/7/02 ארעה לתובע תאונה במהלך עבודתו כאשר נפל מגובה של 4.5 מ' ונפגע בברכו הימנית ובקרסול רגלו השמאלית, ונגרמו לו פגיעות אורטופדיות ונוירולוגיות. 3. התובע המציא חוות דעת רפואית מטעמו, ממנה עולה כי נותרו לו 49.6% נכות, ואילו הנתבעת המציאה חוות דעת רפואית מטעמה, ממנה עולה כי נותרו לתובע 35.2% נכות, ובהתאמה לפוליסה - 18.77%. 4. בישיבת בית המשפט מיום 12/12/05 הגיעו הצדדים להסכמה על פיה תועמד הנכות הרפואית של התובע על שיעור של 42.4%, כאשר השאלה היחידה שבמחלוקת - ולגביה יוגשו סיכומים - הינה שאלת ההתאמה. השאלה שבמחלוקת 5. נספח 121 לפוליסה (להלן: "הנספח") קובע: "סכום הביטוח החלקי או המלא, לפי השיעור המתאים של סכום הביטוח המלא, ישולם במקרה של נכות חלקית ותמידית של המבוטח, עקב תאונה, אשר בעקבותיה נגרמו למבוטח..." וכאן באה רשימה של 19 מקרים של "איבוד גמור ומוחלט" של איברים אשר פורטו באותה רשימה. בהמשך נקבע כי "בכל מקרה של נכות חלקית עקב תאונה, שלא נזכרת בפירוט שלעיל, או במקרה של איבוד איברים חלקי או מלא - שאינו כולל את הפרדתם האנטומית מגוף המבוטח - ¬ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא, לפי שיעור הנכות שייקבע על ידי רופא החברה, בתנאי שאותה נכות היא תמידית" (הדגשות שלי - ד.ג.). מניסוח סעיפים אלו בפוליסה מסיקה הנתבעת כי יש לחשב את אופן הפיצוי כדלקמן: יש לבדוק את שיעור הנכות שנקבעה על ידי רופא החברה, בהשוואה לשיעור הנכות בטבלת הנכויות בפוליסה בהתייחס לאובדן מלא של רגל, ובהשוואה לשיעור הנכות שנקבעה בתקנות המוסד לביטוח לאומי בגין אובדן מלא של רגל, ובהתאם ליחסיות שבין הנכויות האמורות, יש לקבוע את נכותו הספציפית של התובע ולשלם לו תגמולי ביטוח בהתאם. ולשם המחשה: באם זכאי התובע לקביעת נכות בשיעור של 10% בגין שבר בברך על פי קביעת רופא החברה, ואילו אובדן מלא של רגל על פי תקנות המוסד לביטוח לאומי מזכה בנכות בשיעור של 80%, ואובדן מלא של הרגל על פי הפוליסה מזכה בנכות של 40%, כי אז מדובר בהפרש בשיעור של 50% בין תקנות המוסד לביטוח לאומי לבין הפוליסה, ועל כן בהתאם ליחסיות שבין קביעת תקנות המוסד לביטוח לאומי לבין הנכות הקבועה בפוליסה, יש לקבוע כי נכותו המותאמת של התובע בגין השבר בברך הינה בשיעור של 5% בלבד (הפחתה של 50%). כנ"ל נעשה החישוב של הנתבעת לגבי הנכויות הנוספות שנקבעו, ועל כן, לגירסתה, עומדת נכותו המשוקללת והמותאמת של התובע על שיעור של 18.77%. היות והצדדים הגיעו להסדר דיוני על פיו נכותו הרפואית המוסכמת של התובע הינה בשיעור של 42.4%, הרי שעל פי חישובה והגיונה של הנתבעת, זכאי התובע לתגמולי ביטוח בשיעור של 21.2% בלבד. התובע אינו מסכים לחישוב זה, ועומד על טענתו על פיה נכותו הינה בשיעור של 42.4% - כמוסכם - וכי הוא זכאי לפיצוי בשיעור של 42.4% מסכום הביטוח המלא, ומכאן המחלוקת. דיון 6. פוליסת ביטוח הינה "חוזה" ככל חוזה אחר, ועל כן כפופה פרשנותה לפרשנות הכללית של דיני החוזים כפי שנקבע בסע' 25 לחוק החוזים (חלק כללי) התשל"ג-1973 (להלן: "חוק החוזים"), וסע' 3 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן: "חוק חוזה הביטוח"), וכפי שפורשה בפסיקה העניפה שדנה בפרשנות חוזים. המחלוקת הפרשנית בעניין שבפניי הינה פרשנות המילים "השיעור המתאים" בנספח, כאשר שאלת השאלות הינה מה היתה כוונת הצדדים במלים אלו, ובאיזה סוג התאמה מדובר. יצויין כבר עתה כי בסעיף ההגדרות של הפוליסה אין הגדרה ו/או רמז באשר לסוג ההתאמה שיש לבצע, ומאידך, הנספח עצמו אינו מבהיר מילים אלו. פרשנותה של הנתבעת למילים אלו הינה סוג של פעולה מתימטית שיש לעשות על מנת להגיע "להתאמה" האמורה, כאשר הערכים במשוואה המתימטית הזו הינם הנכות שנקבעה בתקנות המוסד לביטוח לאומי, בהשוואה לנכות שנקבעה בנספח, ובהשוואה לנכות הספציפית שנקבעה לתובע, אולם אין בידי לקבל פרשנות זו ואבאר. ראש וראשונה, חוזה ביטוח אינו חוזה רגיל במשמעות של ניהול משא ומתן, הצעה וקיבול תנאיו. מדובר בהסכם המנוסח כל כולו על ידי חברת הביטוח, ולמבוטח לא נותר אלא לחתום עליו כלשונו. מכאן, החשיבות הרבה שהנני מייחסת ללשון חוזה הביטוח, ובעיקר להבהרת והבלטת לב ליבו של החוזה - אופן חישוב הפיצוי. בעניין אשר בפניי טוענת התובעת כי חישוב גובה הנכות לצורך חישוב הפיצוי נעשה בהשוואה, או כלשונה - בהתאמה, לטבלת הזכויות המפורטת בתקנות המוסד לביטוח לאומי, וטבלת הנכויות המפורטת בפוליסה. אלא מאי? הנתבעת לא טרחה להבהיר ו/או לציין, ולו ברמז כי שיטת קביעת גובה הנכות לצורך חישוב גובה הפיצוי, נעשית בין היתר בהשוואה לקביעת הנכות לפי תקנות המוסד לביטוח לאומי, והסתפקה בקביעה כי היא תשלם את "השיעור המתאים". מתאים לְמה? לחברת הביטוח הפתרונים, ומתברר כי המסתורין המסתתרים מאחורי שתי המילים התמימות "שיעור מתאים" מתגלה למבוטח לראשונה בבואו לתבוע פיצוי על פי הפוליסה. או אז, ורק אז, נאמר לו לראשונה כי על פי שיטת החישוב המסתתרת מאחורי המילים "שיעור מתאים" חבויה נוסחה מתימטית אשר אחד ממרכיביה הינו השוואה לקביעת הנכות על פי תקנות המוסד לביטוח לאומי. לשיטתי, מדובר בנסיון פסול ובלתי מתקבל על הדעת להקטין את גובה הפיצוי לו זכאי המבוטח בהתאם לנכותו, בדרך לא דרך, ובניגוד לסע' 3 לחוק חוזה הביטוח הקובע כהאי לישנא: "תנאי או סייג לחבות המבטח, או להיקפה, יפורטו בפוליסה... תנאי או סייג שלא נתקיימה בהם הוראה זו, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם". (הדגשות שלי - ד.ג.) ולענייננו , היות ושיטת החישוב שנעשית על ידי חברת הביטוח כוללת רכיב שאין לו זכר או רמז בפוליסה - קביעת שיעור הנכות בהתאם לתקנות המוסד לביטוח לאומי - הרי שאין מנוס מהמסקנה כי מדובר בשיטת חישוב פסולה שמעולם לא הובאה לידיעתו של המבוטח, וממילא לא צויינה בפוליסה, ואין לקבלה. לטענת הנתבעת, כל חישוב אחר השונה מהחישוב שנעשה על ידה, עלול להביא לתוצאה אבסורדית, שכן על פי טבלת הנכויות בפוליסה זכאי המבוטח לפיצוי בשיעור של 40% בגין אובדן מלא של רגל, ולא יעלה על הדעת לפצות את המבוטח בשיעור של 42.4% בגין פגימות שונות ברגל קיימת. היעלה על הדעת כי הפיצוי בגין פגימות שונות ברגל קיימת יהיה גבוה מהפיצוי בגין אבדן גמור ומוחלט של הרגל? ובכן, מדובר בשאלה פילוסופית-רפואית, שאין זה המקום לענות עליה, במיוחד כאשר לא הונחה כל תשתית עובדתית-רפואית-פילוסופית הנותנת בידי כלים לענות על שאלה זו, מה גם, שהשאלה העומדת בבסיס הדיון אינה מה סביר יותר, אלא - מה הוסכם בין הצדדים, הא ותו לא. אין מנוס מהמסקנה כי הנתבעת - משיקוליה היא - בחרה להסתיר את פרטי אופן החישוב של הפיצוי, ובעיקר, בחרה להסתיר את העובדה שבמשוואה המתימטית במסגרתה מחושבת הנכות לצורך קביעת הפיצוי קיים "שחקן נוסף" - תקנות המוסד לביטוח לאומי, שזכרן לא בא, לא בפוליסה בכלל, ולא בפירוט שיטת החישוב של גובה הנכות לצורך קביעת גובה הפיצוי בפרט, ועל כן, המסקנה המתבקשת הינה כי יש לחשב את גובה הפיצוי לו זכאי התובע כ-42.4% מסכום הביטוח המלא, גם אם חישוב זה אינו עולה בקנה אחד עם צפייתה הסובייקטיבית של חברת הביטוח בחותמה על הסכם הביטוח. לא זו אף זו, בעניין אשר בפניי אין אפשרות להתחקות אחר התכלית הסובייקטיבית המשותפת של הצדדים לפוליסה, וזאת מאחר ומדובר כאמור בחוזה אשר נוסח על ידי הנתבעת, ו"תרומתו" היחידה של המבוטח היתה חתימתו על חוזה הביטוח ותשלום הפרמיות בהתאם להתחייבותו, ולעניין זה יפים דברי המחברים ד"ר ד. שוורץ וד"ר ר. שלינגר במאמרם פרשנות חוזה הביטוח: פרשנות נגד המנסח ומבחן הצפיות והסבירות של המבוטח, פורסם בשנתון הקריה האקדמאית (כרך ג', תשס"ג) 378: "מקובל לומר, כי בחוזה ביטוח קשה להתחקות אחר התכלית הסובייקטיבית של העיסקה, מאחר, שבדרך כלל מדובר בפוליסת ביטוח סטנדרטית, שכמעט לא נוהל לגביה משא ומתן אישי, ולפיכך לא "נתפרה" למבוטח הספציפי. כיוון שכך, חוזי הביטוח יפורשו לרוב על פי אומד הדעת האוביקטיבי המשותף לצדדים לעיסקה". בעניין אשר בפניי, ניתן לקבוע כי אומד הדעת האוביקטיבי הינו חובת המבטח לשלם למבוטח פיצוי כספי בקרות מקרה הביטוח. באשר לאופן החישוב - השאלה הרלבנטית לדיון - בחרה הנתבעת להתנסח באופן מעורפל וכללי בקובעה כי סכום הפיצוי שישולם הינו "השיעור המתאים", כאשר מתברר כי מאחורי שתי מילים אלו מסתתרת כאמור משוואה מתימטית וגורמים שקיומם לא הוזכר ואף לא נרמז בפוליסה, והיות שהנתבעת היא זו אשר ניסחה את סעיפי הפוליסה, יש לפרש ניסוח סתמי וסתום זה לחובתה, שכן: "ההנחה היא שהנסח טרח להבטיח את זכויותיו בעת ניסוח המסמך, ביחוד כאשר מדובר על בעל דין, אשר לו כֹח והשפעה כדוגמת חברת ביטוח, הניצבת מול האזרח, היחיד, הנזקק לשירותי הביטוח. אם הנוסח הוא דו משמעי או רב משמעי, ניתנת עדיפות פרשנית נגד הנסח, שהרי אם הוא - שדאג לענייניו - יצר נוסח בעל משמעויות שונות, אין הוא יכול לבחור לעצמו דווקא את החלופה הנוחה לו ביותר, היפוכו של דבר: הוא נתפס על ידי אותה חלופה, שהיא אפשרית לפי הטקסט, המבטאת הגנה טובה יותר על האינטרס של המבוטח... כלל הפרשנות בא באיזון מול השליטה בניסוח. הכלל מגן על אינטרס ההסתמכות של הצד השני - המבוטח - אשר זכאי היה להניח כי ניסוח החוזה יתפרש פירוש סביר אשר עליו סמך" (רע"א 3577/93 הפניקס הישראלי, חברה לביטוח בע"מ נ' מוריאנו, מ"ח (4)70, 77-76). 7. סוף דבר, הנני קובעת כי הפיצוי לו זכאי התובע הינו בשיעור של 42.4% מסכום הביטוח המלא בצירוף הפרשי הצמדה וריבית חוקית מהיום ועד התשלום המלא בפועל, בצירוף שכ"ט עו"ד בשיעור 17.5% בתוספת מע"מ כחוק, ובצירוף הוצאות אגרה. נכות