מבוטח רכש אצל חברת ביטוח פוליסת ביטוח חיים שכללה בין היתר חיוב לשלם תגמולי ביטוח אירוע רפואי חמור. להלן פסק דין בנושא: פסק דין בקשת הרשות לערער מופנית כנגד החלטתו של בית משפט השלום בתל-אביב (כבוד השופט מאיר שנהב), מיום 17.10.04, לפיה נדחתה בקשה למחיקת טענות מכתב הגנה. לאחר שבחנתי את טענות הצדדים החלטתי ליתן רשות לערער ולדון בערעור כאילו הוגש על פי הרשות שניתנה. העובדות הצריכות לענייננו הן כדלקמן: המבקש רכש אצל המשיבה פוליסת ביטוח חיים שכללה בין היתר חיוב לשלם תגמולי ביטוח בקרות אירוע רפואי חמור (להלן: "מקרה הביטוח"). בתאריך 14.10.03 לקה המבקש בהתקף לב שכתוצאה ממנו אושפז בבית חולים במשך 6 ימים ובמשך מספר חודשים לאחר מכן נבצר ממנו לשוב לעבודתו מטעמים רפואיים. על פי הנטען בכתב התביעה שהגיש המבקש, האירוע המתואר מהווה "מקרה ביטוח" כמוגדר בפוליסה. בתאריך 28.10.2003 פנה המבקש למשיבה בבקשה לקבלת תגמולי הביטוח על פי הפוליסה. בתשובתה מיום 17.11.03 דחתה המשיבה את תביעתו בנימוקים כדלקמן: "1... 2. מבדיקת המסמכים הרפואיים מתברר כי בהצהרת הבריאות לא הוצהר על כך שהינך צורך אלכוהול בכמות של בקבוק ליום. 3. אילו עובדה זו הייתה ידועה למרשתי בעת קבלת הצעת הביטוח היית מתקבל לביטוח חיים בלבד וגם זאת בתוספת רפואית ניכרת. את כל שאר הביטוחים היתה מרשתי דוחה ולא מסכימה לקבלם." לנוכח הודעת הדחייה הגיש המבקש תביעה לבית משפט השלום בתל-אביב (ת"א 33952/04). בכתב ההגנה שהוגש על ידה הכחישה המשיבה את עצם קרות מקרה הביטוח ובאשר לצריכת האלכוהול נטען על ידי המשיבה כי לא היתה מודעת לעובדה זו וכי המבקש "העלים מהנתבעת, בכוונת מרמה, פרטים מהותיים בדבר מצבו הרפואי עובר למועד חתימתו על הצעת הביטוח נשוא התביעה, ובפרט את העובדה כי הינו צורך לפחות בקבוב אלכוהול ביום." (ההדגשה שלי ש.ד.) לנוכח הנחיית ה מפקחת על הביטוח מיום 9.12.98 המורה למבטחת לפרט בפני תובע את כל נימוקי הדחייה של תביעתו בהזדמנות הראשונה, קרי במכתב הדחייה, ואם לא עשתה כן לא תוכל להעלות נימוקים נוספים בכתב ההגנה הגיש המבקש בקשה למחיקתם של הסעיפים החורגים מכתב ההגנה. בהחלטתו מיום 17.10.04 דחה כבוד השופט שנהב את הבקשה בנימוק: ש"עם כל הכבוד למפקח על הביטוח, סדרי הדין בבית המשפט נקבעים על פי התקנות והנתבעת רשאית לכלול בכתב הגנתה גם טענות שלא פורטו בכתב הדחייה ששלחה לתובע." החלטה זו הינה נשוא הבקשה שבפני. דיון בניגוד לדעתו של כבוד השופט שנהב סבורה אני כי חברת הביטוח אינה רשאית לפעול בניגוד להנחיות המפקח על הביטוח שמטרתן הגנה על זכויות מבוטחים וכשם שראוי שבית המשפט יכבד הסכמות דיוניות בין צדדים באשר להיקף המחלוקות ביניהם והטענות שיהיו רשאים להעלות, גם אם הסכמות אלה חורגות מהוראות התקנות אין כל מניעה לאכוף על מבטחת לפעול על פי הנחיות המפקח גם אם אלה מטילות עליה מגבלות החורגות מהוראת התקנות. המסגרת הנורמטיבית חוק הפיקוח על עיסקי ביטוח, התשמ"א - 1981 (להלן:"חוק הפיקוח"), מקנה למפקח על הביטוח סמכויות רחבות ובבג"צ 7721/96 איגוד שמאי ביטוח בישראל נ' ה מפקחת על הביטוח פ"ד נה(3) 625. נקבע כי המפקח על הביטוח מוסמך, בין היתר, להתערב ביחסים החוזיים שבין חברת ביטוח לבין מבוטח (בעמ' 640). עוד נקבע שם כי מעבר לבירור תלונות פרטניות רשאי המפקח לקבוע כללים מנחים לחברות הביטוח, מסקנה זו נסמכת בין היתר על הוראת סעיף 62 (א) לחוק הפיקוח הקובע: "מצא המפקח שהתלונה היתה מוצדקת, יודיע על כך למתלונן ולמי שהתלונה עליו; המפקח רשאי לפרש בתשובתו את תמצית ממצאיו ורשאי הוא להורות למי שהתלונה עליו לתקן ליקוי שהעלה הבירור, בין למקרה שעליו התלונה ובין בדרך כלל, בדרך ובמועד שהורה" (ההדגשה שלי - ש.ד.). נימוק נוסף שהנחה את בית המשפט העליון בפירוש הוראת חוק הפיקוח הינו תכלית החקיקה כפי שהובהרה שם (בעמ' 642): "פירוש רחב של סמכות המפקחת מתבקש גם מתכלית החוק. התכלית של חוק הפיקוח היא, בראש ובראשונה, להגן על המבוטחים... לאור תכלית זאת, לא יהיה זה ראוי לתת לסמכות המפקחת פירוש צר, דהיינו, להגביל את סמכות המפקחת לבירור התלונה שהוגשה על ידי מבוטח, להבדיל מתלונה שהוגשה על ידי אדם אחר או גוף אחר או למנוע בעד המפקחת להורות על תיקון ליקוי באופן כללי ולחייב אותה לטפל באותו ליקוי באופן פרטני, פעם אחר פעם, כל פעם על יסוד תלונה חדשה, במאות ואלפי תלונות של מבוטחים. פירוש צר כזה ימנע הגנה נאותה מציבור המבוטחים בניגוד לתכלית החוק. לכן גם מטעם זה הפירוש הצר אינו פירוש ראוי". ההנחיות נשוא הדיון שבפני אשר הועברו לחברות הביטוח הורו, בין היתר: "3. מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "תובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו. הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע, בשיחות טלפון רבות ארוכות ומנומקות ככל שיהיו, אינן משנות את העובדה שללא מסמך כתוב בו מוצגת עמדתה של הנתבעת, התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו. 4. כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה. 5. על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענות המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב". (ההדגשה שלי - ש.ד.). בהשלמה להנחיה הנ"ל הוסף בתאריך 29.05.2002 כי: "... חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם , במועד בו דחתה את התביעה". על מנת להסיר ספק, אין לי אלא לשוב ולהפנות לבג"צ 7721/96 בענין איגוד שמאי הביטוח שם הבהיר בית המשפט העליון כי תכליתו העיקרית של חוק הפיקוח היא הגנה על המבוטחים, וכי לקידומה של תכלית זו הוענקו למפקח על הביטוח סמכויות רחבות הן בתחום הפיקוח על איתנותן הפיננסית של חברת הביטוח והן על ידי בירורן של תלונות פרטניות וקביעת נורמות כלליות בהסתמך על נסיון שהצטבר במהלך יישומו של החוק. יחד עם זאת, ההנחייה הנ"ל אינה בגדר חקיקה ולפיכך פרשנותו של הטקסט המשפטי תעשה בעיקר על פי תכליתה המוצהרת של ההנחייה הנסמכת על מטרתם של חוק הפיקוח וחוק חוזה הביטוח, שהם חוקים צרכניים בעיקרם. כפי שקובע כב' השופט י' זמיר בבג"צ איגוד שמאי הביטוח (650, 651). "ההגנה על המבוטחים באמצעות ה מפקחת על הביטוח באה לידי ביטוי בשני היבטים עיקריים: ראשית, פיקוח על תכניות ביטוח ובכלל זה הביצוע של תוכניות כאלה; שנית, פיקוח על היציבות של חברות הביטוח, היטיבה להסביר זאת מבקרת המדינה וכך אמרה בדו"ח מבקר המדינה...: (1) 'ואף כי הפיקוח על הביטוח נקבע גם משום שהענף מהווה מרכיב חשוב בשוק ההון, תפקידו העיקרי להגן על המבוטח, שהוא הצרכן של המבטחים. להגנה זו שני היבטים; ההגנה העקיפה, דרך הפיקוח על היציבות הפיננסית של המבטחות; ההגנה הישירה באמצעות הפיקוח על תכניות הביטוח, ובכלל זה הפיקוח על דמי הביטוח... הפיקוח המופעל על פי חוק הפיקוח על הביטוח אינו פיקוח רגיל (במובן של 'קונטרול') האוסר או מגביל פעולות מסויימות, אלא הוא פיקוח מסדיר (פיקוח רגולטיבי), שמטרתו גם למנוע מראש אירועים שליליים מסויימים'." לאור האמור לעיל סבורה אני כי שעה שביחסים בין חברות הביטוח למבוטחים קיים אי שיוויון מובנה, היה זה מחובתה של המפקחת לאתר תקלות נקודתיות כגון אלה שאליהן מתייחסת ההנחיה נשוא הדיון שבפני. הנחיות המפקחת נועדו למנוע התנהלות שלא בתום לב מצד מבטחת אשר נמנעת מלגלות למבוטח התובע את מלוא נימוקיה לדחייה ובהליכי המשפט היא מתגוננת בכל טענת הגנה אפשרית, בין כדי להקשות על התובע להוכיח את תביעתו, על ידי חיובו להוכיח עובדות שנויות במחלוקות ובין בשל העובדה שרק לאחר הגשת התביעה החלה המבטחת לבחון לעומקן את טענותיו. מצב דברים זה ביקשה המפקחת למנוע ומשהוצאו על ידה הנחיות, על פי הסמכות הנתונה לה, שמטרתן לאזן את יחסי הכוחות בין המבוטח הבודד למבטחת, אין כל הצדקה שבית המשפט יתעלם מהנחיות אלה. סבורה אני כי חובת תום הלב בביצוע החוזה על פי הוראת סעיף 39 לחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג - 1973 היא העומדת ביסוד ההנחיה ומטרתה לשים קץ לתופעה של מניעת מידע מן המבוטח ביחס לנימוקים לדחיית תביעתו או דחיית תביעות ללא הנמקה סבירה ו"שליפתן" של טענות מפתיעות בכתב ההגנה. בענייננו הגדילה המבטחת לעשות ובכתב ההגנה המעורפל שהוגש על ידה הותירה בידה אופציות להעלאת טענות נוספות, שטרם פורטו, לדחיית התביעה. כך נטען בסעיף 4 לכתב ההגנה כי התובע העלים פרטים מהותיים בדבר מצבו הרפואי ובפרט את העובדה כי הינו צורך אלכוהול. גם הכחשת מקרה הביטוח חורגת מהאמור במכתב הדחייה. לפיכך החלטתי לקבל את הערעור באופן שבו יובהר כי הנתבעת אינה רשאית לטעון טענות כנגד עצם קרות מקרה הביטוח, אולם אין בכך כדי למנוע ממנה להעלות טענות באשר לגובה הנזק והיקף הפגיעה שנגרמה לתובע בשל התקף הלב, האישפוז וחופשת המחלה. כמו כן תהא המשיבה מנועה מלטעון כי התובע העלים עובדות נוספות מעבר להיקף צריכת האלכוהול. באשר להגדרת "העלמת מידע" אין בהגדרה שאומצה בכתב ההגנה תוך יישומן של הוראות חוק חוזה הביטוח משום חריגה במכתב הדחייה. מרגע שהובהר למבקש כי נטען כלפיו שהעלים מחברת הביטוח מידע רפואי בעל חשיבות היה עליו לצפות שהנתבעת תסווג נתון זה על המשתמע ממנו על פי הוראות חוק חוזה הביטוח ואין לראות בטענת המשיבה כי ההעלמה נעשתה בכוונת מרמה משום חריגה ממכתב הדחייה. לסיכום: הערעור מתקבל כמפורט לעיל. המשיבה תשלם הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך 7,500 ₪ בתוספת מע"מ. סכום זה ישא הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד למועד התשלום בפועל. רפואהביטוח חיים