טיפולים אלטרנטיביים - מימון ביטוח לאומי

הכרה בחיוניות הטיפול המשלים לריפוי מבוטח שהוכר כנפגע עבודה:

בית הדין לעבודה ציין בפסיקתו כי בחינת ההכרה בחיוניות הטיפול המשלים לריפויו של נפגע עבודה תתבסס על אמות מידה אלה, כולן או בחלקן, כפי הנדרש בנסיבות המקרה הנדון:

האם הטיפול המשלים מוכר בדין במסגרת חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חוק הביטוח הלאומי, או הוראות חוק אחרות וחקיקת משנה הצריכות לעניין.

האם המוסד והקופה מאפשרים מתן השירות הרפואי של הטיפול המשלים למבוטחים במתקני הקופה, בתי החולים או באמצעות נותני שירות רפואי מוכרים אחרים. וזאת, על פי הסכמים, הנחיות, נהלים, או נוהג בנוסף להוראות החוק וההסכם שבין הצדדים.


האם הטיפול המשלים המבוקש המוענק במתקני הקופה או המוסד או הממומן על ידם כפוף למשטר רישוי או לפיקוח מוסדר על ידי הקופה או המוסד, גם אם טרם הוסדר בדין. זאת, בשונה מטיפול שאינו מוכר בישראל, או שאינו מפוקח כלל.

ככל שהטיפול המשלים מוכר בדין או ניתן במתקני הקופה והמוסד או ממומן על ידם, תחת פיקוח, יש לבחון האם בהיבט האובייקטיבי מתיישב הטיפול עם תכלית החוק ותקנותיו לרפא מחלה או פציעה שנגרמה לנפגע המבוטח כתוצאה מפגיעה בעבודה, לסייע בתפקוד סדיר מתוך מגמה להחזירו לעבודה במהרה, ככל הניתן; והאם ללא הטיפול המשלים ייווצר קושי להשיב את הנפגע למעגל העבודה "ותפקודו יהיה לקוי או אף בלתי אפשרי". זאת, בשונה מטיפול רפואי שתכליתו להעניק שיפור באיכות חיים או לענות על צרכים קוסמטיים, להבדיל מריפוי.


בהקשר זה, יינתן משקל ניכר לעמדתם של הגורמים המוסמכים בקופה, במוסד ובמנגנון הרפואי הקבוע בתקנות, בהתייחס להכרה בטיפול המשלים, כטיפול יעיל או כטיפול התורם ל"ריפוי" הנפגע;

בית הדין ייתן דעתו לשיתוף הפעולה בין ענפי רפואה ומקצועות בריאות מתחום הרפואה הקונבנציונאלית לבין הטיפול המשלים כפי שמוצא ביטויו בהסכמים, הנחיות, ונוהג, בשים לב לאמות המידה שלהלן:

האם הטיפול המשלים ניתן בשילוב עם טיפול רפואי קונבנציונאלי;

האם הטיפול המשלים ניתן בכפוף להמלצה או פנייה מטעם הרופא

המטפל, רופא מטעם הקופה או רופא מטעם המוסד;

האם הטיפול המשלים ניתן במתקני הקופה או המוסד;

האם הטיפול המשלים מפוקח ומבוקר על ידי גורמים מטעם הקופה או המוסד;

בית הדין לעבודה פסק כי ככל שהחלטת הגורמים המוסמכים בקופה או במוסד, לרבות במנגנון הרפואי, לדחות או להגביל את הטיפול המשלים המבוקש, מבוססת על שיקולי מדיניות כלליים, על ההחלטה לענות על עיקרי הצדק הטבעי וכללי המשפט המינהלי, לרבות שיקולי סבירות ומידתיות. על ההחלטה להיות מנומקת תוך התייחסות לשיקולי המדיניות בהתאם להוראות הדין, הסכמים, נוהג ונהלים שבין המוסד והקופה, ככל ששיקולים מעין אלה ושכמותם נוגעים לטיפול המבוקש על ידי הנפגע.

 


במסגרת הביקורת השיפוטית על החלטות ביטוח לאומי או הקופה בהן נדחתה לגופה תביעתו של נפגע עבודה לקבלת גמלה בעין מסוג "ריפוי" של טיפול משלים או מימונו, יבחן בית הדין את חיוניות הטיפול המשלים המבוקש בהתייחס לנסיבותיו הספציפיות של הנפגע - התובע.

זאת, לאור תכליתו של המנגנון הרפואי ותכליתה של הגמלה בעין מסוג "ריפוי" כמשמעותה בחוק ובתקנות. במסגרת זו יעמדו לבחינתו של בית הדין לעבודה , בין היתר, שיקולים אלה:

הכרה בנחיצות הספציפית של הטיפול הרפואי המשלים לתובע - נפגע העבודה: ככל שהקופה והמוסד מאפשרים הענקת שירות רפואי של טיפול משלים במתקניהם, או שהטיפול המשלים ממומן על ידם או שהטיפול הרפואי מוכר בדין, יבחן בית הדין האם בהחלטת המוסד או הקופה, ניתנה הדעת לשאלת מסוגלותו של הנפגע לחזור למעגל העבודה באופן שהטיפול המשלים יסייע לריפוי, לקיום אורח חיים סדיר ולהשתלבותו מחדש במעגל העבודה; והאם ללא הטיפול המשלים שהנפגע קיבל, או שהוא מבקש לקבל "יקשה אולי שובו למעגל העבודה וקיום אורח חיים סדיר, ותפקודו יהיה לקוי או אף בלתי אפשרי";

עוד נפסק ע"י בית הדין לעבודה כי בבחינת נחיצותו הספציפית של טיפול אלטרנטיבי - משלים יינתן משקל לגורמים המוסמכים בקופה או במוסד, למנגנון הרפואי ובמיוחד לחוות דעתו של הרופא המכריע. זאת מן הטעם, לפיו בית הדין לעבודה יטה שלא לשים שיקול דעתו תחת שיקול דעתם של הגורמים המוסמכים במנגנון הרפואי על פי התקנות, לרבות בבחינת הזכאות לגמלה בעין מסוג "ריפוי" שהינה טיפול אלטרנטיבי - משלים או מימונו.

בית הדין רשאי לשקול מינוי מומחה יועץ רפואי מטעמו כדי שיחווה דעתו. זאת, כפי מנהגו של בית הדין בתחומים רבים אחרים, לרבות בתחומי הרפואה להם אנו נדרשים בתובענות מתחום חוק הביטוח הלאומי, חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חוק הגזזת וכל כיוצ"ב. במיוחד כן בענייננו, בו לא מצא המחוקק להגביל את ביקורתו השיפוטית של בית הדין ל"שאלה שבמשפט" בלבד.
עם זאת, ככל שהמחלוקת סבה על חוות דעת רופאי המנגנון, מקובלת עלי גישתו של חברי הנשיא אדלר, לפיה מינוי מומחה יועץ רפאי ייעשה במקרים מיוחדים וכי בית הדין לא ימהר להתערב במסקנות הרפואיות של הרופא המכריע בין רופאי המנגנון.

הזיקה הספציפית בין הטיפול המשלים לרפואה הקונבנציונאלית: האם הטיפול המשלים ניתן בשילוב עם טיפול רפואי קונבנציונאלי; האם המסגרת הטיפולית כוללת את הטיפול המשלים בלבד לאחר שנבחנו אפשרויות הטיפול הקונבנציונאלי; האם הטיפול המשלים ניתן בהמלצת רופא מטעם הקופה או המוסד; האם התקיים פיקוח של הרופא המטפל, הרופא המורשה, או מי מהגורמים המוסמכים במנגנון הרפואי מכוח התקנות או מטעם הקופה והמוסד, על הטיפול המשלים המבוקש בעניינו של הנפגע; האם הטיפול המשלים המבוקש ניתן לנפגע בעבר, באמצעות הקופה או המוסד, או בדרכים אחרות וההשלכות הנובעות מכך.

ככל שהחלטת ביטוח לאומי או הקופה מבוססת על חוות דעתם של רופאים על פי המנגנון הרפואי, יתייחסו המוסד או הקופה בהחלטתם המנומקת אף לשיקולים שהועלו בחוות הדעת ובמיוחד לאלה של הרופא המכריע. עם זאת, אין נדרשת התייחסות לשיקולי מימון ושיקולים כלכליים שבין הקופה למוסד, שאינם מעניינו של הנפגע.


ביקורתו השיפוטית של בית הדין על החלטתם המנומקת, כאמור, של המוסד או הקופה, תיעשה לאור עיקרי הצדק הטבעי וכללי המשפט המינהלי לרבות שיקולי סבירות ופרשנות תכליתית של הוראות הדין והשתנות העתים.







לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. דיני ביטוח לאומי

  2. דמי תאונה ביטוח לאומי

  3. ביטול חוב ביטוח לאומי

  4. תביעות נגד ביטוח לאומי

  5. ביטוח לאומי - ירי

  6. סעיף 58 ביטוח לאומי

  7. בכטרב - ביטוח לאומי

  8. תקנה 37 ביטוח לאומי

  9. תקנה 15 ביטוח לאומי

  10. תביעת השבה ביטוח לאומי

  11. הערכת תלות ביטוח לאומי

  12. גולגולת דקה ביטוח לאומי

  13. ועדת דולב - ביטוח לאומי

  14. סעיף 222 חוק ביטוח לאומי

  15. סעיף 174 חוק ביטוח לאומי

  16. סעיף 158 חוק ביטוח לאומי

  17. אסטמה קלה - ביטוח לאומי

  18. חישוב מקדמות ביטוח לאומי

  19. מרכז חיי אדם ביטוח לאומי

  20. סעיף 1 לחוק הביטוח הלאומי

  21. סעיף 158 לחוק ביטוח לאומי

  22. סעיף 123 חוק הביטוח הלאומי

  23. תקנה 18 ביטוח לאומי

  24. סעיף 213 חוק הביטוח הלאומי

  25. סעיף 10 חוק הביטוח הלאומי

  26. הוספת ביטוח הלאומי לתביעה

  27. פרק ה' לחוק הביטוח הלאומי

  28. התיישנות חוב לביטוח לאומי

  29. לוקמיה - ביטוח לאומי

  30. סעיף 161 חוק הביטוח הלאומי

  31. סעיף 174 לחוק הביטוח הלאומי

  32. סעיף 77 (א) חוק ביטוח לאומי

  33. סעיף 213 לחוק הביטוח הלאומי

  34. סעיף 157 לחוק הביטוח הלאומי

  35. זכויות מתנדבים ביטוח לאומי

  36. אוטוסקלרוזיס - ביטוח לאומי

  37. סעיף 252 לחוק הביטוח הלאומי

  38. סעיף 84א לחוק הביטוח הלאומי

  39. ועדת לרון ביטוח לאומי

  40. הכרה כעובדים של ביטוח לאומי

  41. עורך דין ביטוח לאומי

  42. זכאות מענק עבודה ביטוח לאומי

  43. מסירת מידע כוזב לביטוח לאומי

  44. התנכלות של פקידי ביטוח לאומי

  45. תלונות על ביטוח לאומי

  46. סעיף 80 (1) חוק הביטוח הלאומי

  47. סעיף 166 (ד) חוק הביטוח הלאומי

  48. פגיעה בבטן ביטוח לאומי

  49. סעיף 166 (ד) חוק הביטוח הלאומי

  50. דיווח לביטוח לאומי - גובה שכר

  51. תשלום דמי קבורה - ביטוח לאומי

  52. תקנות הביטוח הלאומי אמהות

  53. תאונת דרכים ביטוח לאומי

  54. מי חייב לשלם ביטוח לאומי

  55. האם עקר בית משלם ביטוח לאומי ?

  56. מענק מופחת מביטוח לאומי

  57. מצב תחלואתי טבעי - ביטוח לאומי

  58. פיברומיאלגיה ביטוח לאומי

  59. קורס להכשרה מקצועית ביטוח לאומי

  60. בקשה לצרף את ביטוח לאומי לתביעה

  61. הקפאת תביעה לביטוח לאומי

  62. כתב תביעה כנגד מנכ"ל ביטוח לאומי

  63. אי ידיעה על זכויות בביטוח לאומי

  64. תביעת מעביד נגד ביטוח לאומי

  65. ביטוח לאומי - איחור בתשלום קצבאת

  66. תקנות הביטוח הלאומי מתנדבים

  67. סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי

  68. סעיף 120 לחוק הביטוח הלאומי

  69. החזר הוצאות רפואיות – ביטוח לאומי

  70. סעיף 50 לחוק הביטוח הלאומי

  71. אוסטאוארטריטיס ביטוח לאומי

  72. תיקון סעיף 2 א לחוק הביטוח הלאומי

  73. צו הביטוח הלאומי אזורי ניסוי

  74. שיקום תעסוקתי ביטוח לאומי - זכויות

  75. נון הודג'קין לימפומה - ביטוח לאומי

  76. תמריץ מעסיקים – זכאות בביטוח לאומי

  77. דחיית תביעה התיישנות - ביטוח לאומי

  78. התיישנות חובות לביטוח לאומי

  79. סיוע ברכישת רכב ביטוח לאומי

  80. תקנה 11 תקנות הביטוח הלאומי מקדמות

  81. עורך דין מומחה לביטוח לאומי

  82. תקנות הביטוח הלאומי דמי קבורה

  83. התחשמלות בעבודה - ביטוח לאומי

  84. אגודת מים זכויות עובדים ביטוח לאומי

  85. התעלפות בעבודה - ביטוח לאומי

  86. עורכי דין מתמחים בביטוח לאומי

  87. פגיעה במהלך תיקון בבית – ביטוח לאומי

  88. איחור בהגשת תביעה לביטוח לאומי

  89. מהי הגדרת עובד לפי חוק ביטוח לאומי ?

  90. טיפולי כירופרקטיקה ביטוח לאומי

  91. תביעה של ביטוח לאומי על סך מיליון שקל

  92. איך מוכיחים אירוע תאונתי ? ביטוח לאומי

  93. שאלת ניכוי תגמולי ביטוח לאומי מדמי נזק

  94. צו הביטוח הלאומי קביעת גוף ציבורי

  95. טיפולים אלטרנטיביים - מימון ביטוח לאומי

  96. קוצר ראייה מיופיה – זכויות ביטוח לאומי ?

  97. חובת ביטוח לאומי ליידע על זכויות מבוטחים

  98. החזקה הקבועה בסעיף 83 לחוק הביטוח הלאומי

  99. תיבת שירות סניף ביטוח לאומי - הגשת טפסים

  100. נכות א.א.ג - תאונת דרכים ביטוח לאומי

  101. פגיעה בעבודה על פי סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי

  102. תקנות הביטוח הלאומי מועדים להגשת תובענות

  103. סעיף 246 לחוק הביטוח הלאומי תקופת אכשרה

  104. ויתור על זכויות ביטוח לאומי - האם אפשר לוותר ?

  105. תאונה בסלון בבית - פיצוי מביטוח לאומי ?

  106. סחרחורות וצפצופים באוזניים - ביטוח לאומי

  107. תאונה בדרך לבילוי - פיצוי מביטוח לאומי ?

  108. מהו סירוב מוצדק לעבודה על פי חוק הביטוח הלאומי ?

  109. תקנות הביטוח הלאומי ביטוח מפני פגיעה בעבודה

  110. האם אפשר לחייב מעביד למלא טפסים של ביטוח לאומי ?

  111. תקנות הביטוח הלאומי - מועדים להגשת תובענות

  112. תביעה של ביטוח לאומי נגד גורם אחר - האם יש התיישנות ?

  113. לא הושלמה תקופת אכשרה כנדרש בסעיף 161 לחוק הביטוח הלאומי

  114. צו הביטוח הלאומי סוגי מקרים של התנדבות מחוץ לישראל

  115. תביעת ביטוח - מועד תחילת מרוץ ההתיישנות - קביעת ביטוח לאומי

  116. בעיה קוגניטיבית ערעור לפי סעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי

  117. צו אשר יורה למוסד לביטוח לאומי לגלות במסמך מי המעסיקים

  118. תביעת חוב - הסכומים המרביים שהמוסד לביטוח לאומי משלם לעובדים

  119. לא הופעלה בעניינו של המערער תקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי

  120. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון