פסק דין 1. התובע, בדרן ושחקן ותיק וידוע, הגיש תביעה להכיר בגידול סרטני במיתרי הקול, כפגיעה בעבודה כמשמעה בחוק. 2. הצדדים הסכימו על מינוי מומחה, על פי העובדות המפורטות בתצהיר התובע. 3. תצהיר התובע הועבר במלואו למומחה. בתצהיר מפורטות הופעות והצגות רבות שבהן השתתף התובע במהלך השנים. 4. בית הדין מינה כמומחה יועץ רפואי את ד"ר בן טובים ראובן. אלה השאלות שהופנו למומחה: "א. מהי מחלתו של התובע במיתרי הקול? ב. האם יש לראות את מחלתו של התובע כמחלת מקצוע? ג. האם יש קשר סיבתי בין מחלת התובע לבין עבודתו כפי שתוארה בהחלטה דלעיל? ד. אם התשובה לשאלה הקודמת היא חיובית- האם מחלתו של התובע היא תוצאה של תהליך תחלואתי, או שהיא תוצאה של ארועים זעירים (מיקרוטראומות) פגיעות זעירות וחוזרות למיתרי הקול של התובע שניתן לאתר בזמן ובמקום? ה. אם קבעת כי היו פגיעות זעירות- האם יש לראות במחלת התובע תוצאה של אותן פגיעות קטנות וחוזרות, שבמצטבר גרמו להופעת המחלה ממנה סובל המבוטח? במילים אחרות היתה כל פגיעה כנ"ל בעלת אופי בלתי הפיך (irreversible) כך שבהצטרף אליה פגיעות זעירות דומות וחוזרות, נוצר המצב הקיים? ו. אם התשובה לשאלה הקודמת חיובית- האם תנאי עבודתו של התובע כפי שתוארו בהחלטה, השפיעו על התפתחות המחלה הרבה פחות מאשר נתוניו האישיים (גורמי סיכון) של התובע, אם היו כאלה?". 5. להלן חוות דעת המומחה מיום 29.10.08 (כתוב בטעות 98). "דיון 3 גורמים אתיופתוגניים (ידועים/אפשריים) להתפתחות השאת הלרינגיאלית במקרה דנן, והם : ABUSE VOICE , עישון ורפלוקס גסטרו - אזופאגיאלי ( GERD). כאשר הגורם הישיר/ והדומיננטי הינו ה- ABUSE VOICE וזאת משום שהעובדה הבולטת והקרדינלית, כשבמהלך שנות המעקב בא.א.ג./איכילוב נצפה קשר ישיר בין מחד השימוש בקול (ככלי עבודה) לבין הופעת הצרידות - וממצאים לרינגיאליים פתולוגיים, ובין ומאידך היעלמות/ ורגרסית הממצאים ולעתים INTEGRUM AD לאחר VOICE REST. והממצאים הלרינגיאליים היו רב גווניים, קרי: בצקת/אודם/לויקופלקיות/קרטוזיס וכד', ולאחר מנוחת דיבור מוחלטת - נצפתה רגרסיה עד היעלמות הממצאים הנ"ל - וחוזר חלילה. ותמונה זו - של הישנות מול רגרסיה (לאחר מנוחת הדיבור) נצפתה לאורך כ-15 שנות מעקב. וכנ"ל, ב-2003 - הפסקת מעקב וב-2006 - הופעת צרידות קשה ובביופסיה - שאת ממאירה. ומהלך קלינו - לרינגו - פתלוגי כעין זה אינו אופייני (וזאת כלל ועיקר) לגורמי סיכון כגון עישון, ו/או רפלוקס והמתאפיינים במהלך פרוגרסיבי מתמשך ואינם מושפעים מ-VOICE REST וכד'. ובנקודה זו הנני מחרה ומחזיר בדעתו של ד"ר רפפורט בחוות דעתו מיום 22.8.07 - על כי קיים מתאם בולט וברור בין השימוש הרב בקול (ככלי עבודה) ABUSE VOICE ובין הממצאים/והשינויים הלרינגו - פתולוגיים, קרי הנגעים הקרטוטיים אשר והינם (ובד"כ) מהווים נגעים טרום סרטניים אשר ובשלב מסויים ועם המשך הגירוי הלרינגיאלי הופכים ומשתנים למוקדים שאתיים PER SE. ובהתייחס לגורם סיכון (נוסף) - העישון: עישון הינו (באופן כללי) הגורם הדומיננטי והשכיח ביותר להתהוות שאתות בדרכי הנשימה העליונות קרי, פארינגו לרינקס וריאות, וזאת ואף לאחר הפסקת העישון שנים קודם לכן. ואולם(וכנ"ל) ובמקרה דנן, ומחד, מהלך/ והתפתחות המחלה במקרה זה קרי, הופעת הנגעים הלרינגיאליים לאחר מאמץ ווקלי והיעלמותם ונסיגתם לאחר VOICE REST וזאת לאורך כעשור ומחצה - אינה אופיינית (וזאת כלל ועיקר) לתהליך שאתי לרינגיאלי כתולדת עישון. ומאידך אין אפשרות לשלול לחלוטין את העישון בעבר כגורם סיכון משנה ובלתי ישיר, ושקשה לכמתו באחוזים במקרה דנן, כאשר הגורם הישיר והקרדינלי הינו כאמור ה-VOICE AUSE. ובהתייחס ל-REFLUX/GERD כזכור, לנ"ל היתה גרנולומה (פורמציה גושית מינורית) באיזור האריטנואיד השמאלי - שהינה אופיינית/ושכיחה (בין היתר) למקרי REFLUX (אם כי ובמקרי REFLUX תתכנה הופעת נגעים אף באיזורים אחרים/ונוספים לרינגיאליים - אם כי ובשכיחות נמוכה יותר. ואולם ובמקרה דנן, מחד לא היה שינוי ובמהלך שנות המעקב לגבי הממצא הנ"ל, ומאידך אף הנ"ל טופל בתרופות נוגדות REFLUX וכד', ושלא היתה להן השפעה ו/או נגיעה לגבי תהליך הופעת ו/או היעלמות הממצאים הלרינגיאליים - בדומה להשפעה שהיתה ל-VOICE REST. ושוב כמו בנושא העישון, יתכן ול-REFLUX היתה איזו שהיא השפעה כלשהי (ושקשה לכמתה באחוזים) בהתפתחות התהליך השאתי, אם כי וכמובן, ועל כל פנים, ובכל מקרה ( כמקרה העישון) הוא אינו הגורם הישיר. סיכום כפי שפורט לעיל, ולאור אופי/והתפתחות המחלה במקרה דנן - הגורם הישיר להתפתחות השאת הלרינגיאלית דהיום הינו - ABUSE VOICE , כאשר אין להוציא מכלל חשבון השפעה נלווית/ אך משנית לאספקט העישון וה-REFLUX (בין אם אחד מהם ו/או שניהם כאחד). ובהתייחס לשאלות כב' בית המשפט א. א. שאת ממאירה של מיתרי הקול. ב. ב. אכן, ורום ישיר וקרדינלי ה- ABUSE VOICEאם כי וכפי שפורט לעיל, אין אפשרות לשלולת השתתפות משנית/ונלווית של העישון והרפלוקס. ג. ג. אכן. ד. ד. גם וגם, וכנ"ל הגורם הישיר ודומיננטי ה- ABUSE VOICE שהינו תוצאה של אירועים זעירים (מיקרוטראומה) חוזרים למיתרי הקול, ובנוסף וברקע, וכגורמי משנה (מינוריים) אפשריים שקשה לשללם, אף תהליכים תחלואיים כעישון ורפלוקס. ה. ה. מחלת התובע הינה ברובה תולדת אותן פגיעות קטנות וחוזרות (תולדת ABUSE VOICE) שגרמו להופעת המחלה ממנה סובל המבוטח, אם כי (ושוב) אין להוציא מכלל חשבון/אפשרות השתתפות משנית ו/או נלווית של גורמי הסיכון הנ"ל. ו. ו. לאו, תנאי עבודתו הוו את הגורם הישיר והדומיננטי להתפתחות השאת הטרם ממאירה (הקרטוזות וכד') והממאירה" 6. למומחה הופנו שאלות הבהרה כדלקמן: "1. בחוות דעתו האמורה של ד"ר רפפורט וכן ממכתבו מיום 10/10/06 עולה כי הנגע הסרטני בלרינקס הוא נגע חדש אשר לא ניצפה קודם לכן. לאור עובדה זאת וההתייחסות בספרות המקצועית לנגעים חדשים, האם נכון לקבוע כי אין קשר סיבתי בין דיבורו של התובע כשחקן לבין המחלה. 2. האם נכון שרק נגעים מסויימים גורמים לנגעים סרטניים בלרינקס. האם הנכון גם כי התובע לא סבל מנגעים אלה. 3. האם על פי התיעוד הרפואי, אצל התובע קיימת הופעה של נגעים קרטוטיים. 4. בהנחה שתשובתך לשאלה 3 חיובית: א. האם נכון הדבר, שהופעתם של הנגעים הקרטוטיים במיתרי הקול של התובע, אשר הופיעו לאחר מאמץ ווקאלי רב, ונעלמו לאחר טיפול במנוחה מדיבור לסירוגין ובמשך תקופה ממושכת מצביעות על כך, כי קיים קשר ישיר בין הופעת הנגעים הקרטוטיים לבין שחיקת מיתרי הקול (VOCAL ABUSE). ב. האם נכון הדבר, כי אם העישון היה הגורם לשינויים הקרטוטיים, שמהם התפתח התהליך הסרטני, צפוי היה שהפסקות בדיבור ובשימוש במיתרי הקול, לא היו משפיעות על הנגעים הקרטוטיים ואלה לא היו נעלמים לאחר הפסקה בדיבור, כפי שתואר פעמים חוזרות ונשנות במהלך שנים רבות בגיליון מרפאה של ביה"ח איכילוב. 5. האם נכון הדבר, כי בביופסיות שנלקחו בבי"ח בבוסטון ממיתרי הקול של התובע, הצביעו על תהליך סרטני במספר מוקדים גם מימין וגם משמאל ולראיה מצ"ב אישור רפואי מיום 8/6/07 מטעם ד"ר זייטלס הרופא המטפל מבוסטון ואף פרוטוקול ועדה רפואית של המ.ל.ל. לפי פקודת מסהכ"נ מיום 14/2/07 שם קבע ד"ר הוכמן מומחה א.א.ג. בפרק הממצאים והאבחנות "עפ"י המסמכים הכוללים מכתבים של ד"ר יורם רפפורט וד"ר סטיבן זייטלס .... כ"כ אובחן ביום:31/10/06 גידול סרטני של מיתרי הקול בצורה מפושטת". 7. להלן תשובות המומחה מיום 5.4.09: "להלן התשובות לשאלות ההבהרה בנדון: 1. אין להגדיר את הנגע הסרטני כ- EX-NOVO, אלא כתולדה פרוגרסיבית של מצב של טרום סרטני מתמשך, קרי, דלקת כרונית של המיתרים/בצקת המיתרים/גרנולומותה מיתרים /ולויקופלקית המיתרים, שהינו מצב טרום סרטני פר אקסלנס. 2. וכנ"ל, וכל השינויים הכרונו - לרינגיאליים שהנ"ל, הינם בעלי פוטנציאל סיכוני להתפתחות שאתות לרינגיאליות, ובמיוחד (וכפי נזכר) לויקופלקית הלרינקס. 3. אכן. 4. א. אכן. ב. אכן. 5. 5. אכן.". 8. הנתבע הגיש סיכומים בכתב. 9. לאחר שהוגשו סיכומי התובע, עתרה ב"כ הנתבע בבקשה להפנות למומחה שאלות נוספות, שעניינן קיומם או העדרם של נתונים סטטיסטיים או מחקרים מדעיים, מהם ניתן ללמוד שיש שכיחות גדולה יותר ללקות בנגעים קרטוטיים במיתרי הקול, אצל שחקנים או זמרים. 10. בהחלטה מיום 21.6.09 קבעתי שאין להעתר לבקשה. 11. הנתבע הגיש סיכומים בכתב. 12. לאחר עיון בחומר שבתיק ובטענות הצדדים, להלן פסק הדין. 13. המומחה ד"ר בן טובים ניתח את החומר הרפואי, קבע מהי המחלה שממנה סובל התובע ומה הגורמים השונים לה. 14. קביעתו ברורה וחד משמעית ולפיה: "מחלת התובע היא ברובה תולדת אותן פגיעות קטנות וחוזרות (תולדות ABUSE VOICE) שגרמו להופעת המחלה ממנה סובל המבוטח, אם כי (ושוב) אין להוציא מכלל חשבון / אפשרות השתתפות משנית ו/או נילוות של גורמי הסיכון הנ"ל". וכן קבע: "תנאי עבודתו היוו את הגורם הישיר והדומיננטי להתפתחות השאת הטרם ממאירה (הקרטוזות וכו') והממאירה". 15. במסגרת שאלות הבהרה, המומחה לא שינה ממסקנתו זו. 16. ב"כ הנתבע טוענת כי על פי תשובת המומחה לשאלות הבהרה, מדובר על קשר סיבתי הסתברותי ולא חד משמעי. ב"כ הנתבע מסתמכת על תשובה זו: "אין להגדיר את הנגע הסרטני כ- EX NOVO אלא כתולדה פרוגרסיבית של מצב של טרום סרטני מתמשך, קרי דלקת כרונית של המיתרים/בצקת המיתרים/גרנולומות המיתרים/ולויקופלקית המיתרים, שהינו מצב טרום סרטני פר אקסלנס". 17. לא מצאתי בתשובה זו את שטוענת ב"כ הנתבע. תשובה זו אינה משנה את חוות הדעת ולפיה הגורם הישיר והדומיננטי למחלה הוא ABUSE VOICE, שהיא תוצאה של אירועים זעירים חוזרים ונישנים למיתרי הקול. המומחה מאשר קיומם של גורמי סיכון אחרים ובכללם עישון, אך מבהיר שהגורם הדומיננטי הוא השימוש התדיר במיתרי הקול. 18. בענין עב"ל (ארצי) 706/08 רחל כהן נ' המל"ל (מיום 5/7/09) נאמר: "הלכה מושרשת הינה כי חוות דעתו של המומחה מטעם בית הדין היא בבחינת "אורים ותומים" לבית הדין בתחום הרפואי וככלל בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות הדעת המוגשת לו על ידי המומחה מטעמו שכן האובייקטיביות של המומחה מטעם ביה"ד גדולה יותר ומובטחת במידה מרבית מעצם העובדה, כי אין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל את שכרו מידי בעלי הדין (ראו דב"ע 411/97 דחבור בוטרוס נ' המוסד לביטוח לאומי, וכן עב"ל 341/96 שמעון מליחי נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לד 377 (1999)). בית הדין סומך ידו על חוות הדעת ולא יסטה מקביעותיו אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן (ראו דב"ע נו 244-0 המוסד לביטוח לאומי נ' יצחק פרבר,26.2.1997, עב"ל 1035/04 דינה ביקל נ' המוסד לביטוח לאומי)". 19. על יסוד קביעת המומחה הברורה והחד משמעית, יש לקבל את התביעה. 20. סוף דבר, התביעה מתקבלת. הנתבע ישלם לתובע הוצאות שכ"ט עו"ד בסך 2,000 ₪ בצרוף מע"מ. מיתרי הקולרפואהסרטן