החזר הוצאות רפואיות - ביטוח לאומי

פסק - דין השופטת רונית רוזנפלד 1. לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי בירושלים (השופטת שרה שדיאור ונציגי הציבור גב' שולמית שמש ומר יעקב שחרור; בל 12011/06) שדחה את תביעתו של המערער לקבלת החזר הוצאות רפואיות. התשתית העובדתית הרלוונטית וההליך בבית הדין האזורי 2. המערער הוכר כמי שנפגע ביום 8.2.01 בתאונת עבודה. בשלב ראשון הוכרה "פריצת דיסק צווארית 6-C, 5-4-C עם לחץ על חוט השדרה" ממנה הוא סובל, כפגיעה שיש לה קשר סיבתי עם התאונה מיום 8.2.01 (טופס בל 205 מיום 4.1.05). בשלב מאוחר יותר הכיר המוסד לביטוח לאומי בפגיעה רחבה יותר שהיא תוצאה של אותה תאונה. הפגיעה שהוכרה הינה: "חבלה צווארית, מצב לאחר דיסקופטיה וקיבוע צווארי, ניתוח לשחרור לחץ הגבלה בתנועות הצוואר מילופטיה צווארית, כיס שתן היפררפלקטיבי (טופס בל 205 מיום 10.1.07). משהוכרה פגיעתו כפגיעה בעבודה קיבל המערער מן המשיבה 2 (להלן - הקופה או קופת חולים) החזרים כספיים שונים בגין הוצאות שהוציא לרכישת תרופות ויעוץ רפואי. אין חולק כי בין לבין, ביום 28.5.06 נפגע המערער בתאונת דרכים. 3. המערער הגיש בבית הדין האזורי תביעה כנגד המשיבות במסגרתה טען, כי הקופה חייבת להחזיר לו את כל ההוצאות שהוציא בגין קבלת טיפולים רפואיים מיום 8.2.01 ועד ליום הגשת התביעה. הקופה טענה בתגובה, כי היקף חובתה כלפי נפגעי עבודה, ובכללם המערער, מתמצה במתן טיפולים בעין, כאשר הטיפול קשור באופן ישיר לפגיעה שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונה בעבודה, ובכפוף לקביעת הרופא המטפל מטעמה. הקופה טענה עוד, כי היא מילאה חובתה כלפי המערער והחזירה לו עד ליום הגשת התביעה סך של 2,200 ש"ח הכולל תשלום עבור תרופות שרכש, ביקור במכונים רפואיים, ביקור במיון וכיו"ב. הקופה טענה, כי אין היא חייבת עוד למערער דבר בהתייחס להוצאות הרפואיות שהוציא. 4. המוסד לביטוח לאומי טען בבית הדין האזורי כי הוא אינו הנתבע הראוי "כי אם קופת חולים, שכן התובע אינו תובע הרחבת כיסוי רפואי אלא תשלום על קבלות לקבלת טיפול רפואי". 5. בדיון שקיימנו בערעור הובהר כי תביעת המערער מתמקדת בשני תשלומים ששילם בגין ייעוץ רפואי אצל רופאים פרטיים. מדובר בקבלה אחת על סך 720 ש"ח בגין ביקור מעקב אצל המנתח ד"ר אליהו קפלן, וקבלה ע"ס 900 ש"ח בהתייחס לביקור אצל פרופ' שלמה קונסטנטיני. פסק הדין של בית הדין האזורי 6. בפסק דינו הפנה בית הדין האזורי להוראת סעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה-1995 (להלן - חוק הביטוח הלאומי) לפיו נפגע עבודה זכאי לריפוי, החלמה, שיקום רפואי ומקצועי כאמור בתקנות. בית הדין הפנה לתקנה 2 לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה) התשכ"ח-1966 (להלן - תקנות טיפול רפואי לנפגעי עבודה או התקנות), לפיה, היקף הטיפול הרפואי ייקבע על ידי הרופא המטפל מטעם שירות רפואי "כאשר שירותים מסוימים מותנים באישור רופא השירות". בית הדין הוסיף וציין, כי בהתאם להסכם בין המוסד לבין הקופה, אחראית הקופה לספק את השירותים להם זכאי התובע מכוח התקנות, ובקשר לפגיעה כפי שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי. בית הדין האזורי דחה את טענת המערער, כי מחובתה של קופת חולים להחזיר לו את כל הוצאותיו הרפואיות בגין קבלת טיפולים רפואיים. בית הדין הפנה לכך שקבלת החזר כספי מן הקופה מותנה בקיומו של קשר בין תאונת העבודה לבין הטיפול הרפואי המבוקש, וכן שהטיפול ו/או ההחזר יינתן בהתאם להוראות החוק, התקנות וההסכם שבין הקופה לבין המוסד לביטוח לאומי. בית הדין הוסיף וקבע כי "החוק לא הקנה זכות ולא התכוון להקנות זכות לנפגע לפנות למי שיחשק או למי שיהא לו נוח לשם קבלת טיפול רפואי ולהגיש לאחר מכן חשבון הוצאות למוסד לביטוח לאומי". אשר על כן התביעה נדחתה. למעלה מן הדרוש נציין, כי בפסק דינו התייחס עוד בית הדין להוצאות בקשר לטיפול שקיבל המערער במרפאת כאב. עניין זה אינו עומד לבירור לפנינו, באשר הובהר כי התביעה בבית הדין האזורי, כמו גם עניינו של הערעור, מתמקד בהחזר הוצאות המערער בקשר לשני הביקורים אצל הרופאים הפרטיים. הערעור 7. בדיון שהתקיים בערעור התבקש המערער להבהיר על שום מה הוא סבור, כי הקופה מחויבת להחזיר לידיו הוצאות שהוציא עבור שני ביקורים שערך אצל רופאים פרטיים. על כך השיב, כי "חצי שנה חיכיתי לקופה ואז רופא מקופת חולים הפנה אותי לד"ר קונסטנטיני שהפנה אותי לניתוח כף יד ואז חזרתי להיות נורמלי, בתום הניתוח ד"ר קונסטנטיני וד"ר קפלן החליטו שאני צריך להיות במעקב אצלם כל חצי שנה". המערער הוסיף עוד וטען ארוכות למצבו הרפואי שהלך והחמיר. 8. קופת חולים טענה, כי המערער לא הופנה בשום שלב על ידי רופא הקופה או מי מטעמה לקבלת יעוץ של רופאים פרטיים. המערער אף לא צירף לתביעתו כל הפניה מטעם מי מן הקופה. לטענת המוסד לביטוח לאומי, אין בידי המערער ראיה כי הופנה לטיפול על ידי מי מרופאי הקופה. ההנחה היא שהמערער עשה דין לעצמו. ב"כ המוסד ציינה, כי אין מקום בנסיבות העניין להפנות את המערער לרופא המוסמך מטעם המוסד. המסגרת הנורמטיבית 9. בסעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי נקבעה זכותו של מבוטח שנפגע בפגיעה בעבודה "לריפוי, להחלמה, לשיקום רפואי ולשיקום מקצועי". בסעיף 89 לחוק נקבע, כי ריפוי, החלמה ושיקום רפואי יינתנו בין השאר, "באמצעות גוף שהשר הסמיכו כשירות רפואי לאחר שהתייעץ בשר הבריאות" (ראו סעיף 89 (3) לחוק). בסעיף 87 לחוק נקבע כי "ריפוי ינתן במידה שהפגיעה בעבודה ותוצאותיה מחייבות לתיתו; היקפו ודרכו של הריפוי יקבעו בתקנות". אין חולק כי קופת חולים מאוחדת הינה גוף שהוסמך על ידי השר כשירות רפואי, שבאמצעותו זכאי המבוטח לקבל "ריפוי החלמה ושיקום רפואי", בקשר לתאונה שהוכרה כתאונה בעבודה. מחויבותה של הקופה כלפי המוסד לביטוח לאומי מעוגנת בהסכם בינה לבין המוסד למתן שירותים רפואיים לנפגעי עבודה (להלן - "ההסכם"), בהתאם להוראות חוק הביטוח הלאומי ותקנות טיפול רפואי לנפגעי עבודה. בקשר למחויבות המוסד לביטוח לאומי כלפי המבוטח שנפגע בתאונת עבודה נקבע כי "הזכות לריפוי, כזכות לכל גמלה אחרת היא זכות שהחייב לתיתה הוא המוסד לביטוח לאומי, ואם הזכות מגיעה לידי מימוש או לידי הצעת מימוש באמצעות אחד השירותים כאמור או ישירות על ידי המוסד לביטוח לאומי יצא החייב בגמלה ידי חובתו [(דב"ע לא/ 0-69 המוסד לביטוח לאומי- ראוטשטיין פד"ע ג' 197, 200, להלן עניין ראוטשטיין, עב"ל 294/98 קופת חולים כללית - בראכה,(25.8.02, לא פורסם) להלן עניין בראכה, עע504/05 קנדל- המוסד לביטוח לאומי ואח' (11.9.06, לא פורסם)]. 10. בהיות המערער חבר בקופת חולים מאוחדת הוא זכאי לקבל טיפול רפואי מן הקופה על פי הוראות ההסכם, ובהתאם לקבוע בתקנות טיפול רפואי לנפגעי עבודה. בתקנה 2 לתקנות נקבע כי היקף הטיפול הרפואי של מי שנפגע בתאונת עבודה הינו "ככל שיקבע על ידי הרופא המטפל במישרין בנפגע מטעם שירות רפואי"(להלן: הרופא המטפל). 11. הנה כי כן, הכלל הוא כי מבוטח המבקש לקבל טיפול רפואי בקשר עם פגיעה שהוכרה כתאונה בעבודה, זכאי לטיפול כזה במסגרת קופת החולים שהיא בגדר "שירות רפואי מוסמך". בקשר לכך נקבע כי: "החוק לא הקנה זכות, ולשיטתו לא התכוון להקנות זכות לנפגע לפנות למי שיחשק או למי שיהא לו נוח לשם טיפול רפואי ולהגיש לאחר מכן חשבון הוצאות למוסד לביטוח לאומי...." ( ראו שם בעניין ראוטשטיין ובעניין בראכה). 12. בתקנה 4 לתקנות טיפול רפואי לנפגע עבודה נקבע הסדר למקרה החריג שבו תתאפשר קבלת "טיפול רפואי שלא באמצעות שירות רפואי". וזו לשון התקנה: "היה הנפגע זקוק לעזרה ראשונה ודחופה כתוצאה מתאונת עבודה ונבצר ממנו לקבל טיפול רפואי בשירות רפואי, וקיבל את הטיפול הרפואי שלא באמצעות שירות רפואי, יהיה הנפגע זכאי לקבל בחזרה מן המוסד, באמצעות השירות הרפואי שבטיפולו הוא נמצא את ההוצאות שהוציא למעשה לצורך הטיפול הרפואי כאמור ובלבד שהשירות הרפואי אישר את הדחיפות והצורך במתן הטיפול האמור". 13. למען שלמות התמונה נפנה עוד למנגנון "ישוב חילוקי הדעות" כפי שנקבע בתקנה 3 לתקנות טיפול רפואי לנפגע עבודה . לפי העולה מהוראת התקנה, רשאי המבוטח, המבקש לקבל טיפול רפואי מעבר למה שאישר לו הרופא המטפל לפי תקנה 2, להביא בקשתו בתוך מסגרת קופת החולים לפני "רופא השירות" שהוא "רופא ששירות רפואי מינה אותו לייצגו בפני המוסד בדבר מתן הטיפול הרפואי לנפגע". כמו כן רשאי המבוטח לפנות למוסד לביטוח לאומי ולהביא עתירתו לפני "הרופא המוסמך"[ראו על כך פסק הדין מן הזמן האחרון עע 603/08 עובדיה עזרא- המוסד לביטוח לאומי (9.6.09, לא פורסם) להלן: ענין עובדיה עזרא)]. אם "הרופא המוסמך" בדעה שלא ניתן לנפגע מלוא הטיפול הרפואי על פי הוראת תקנה 2 מובאת עמדתו לפני רופא השירות, ובמקרה של חילוקי דעות בין השנים "יוכרע העניין על ידי רופא שלישי שיוסכם עליו" (ראו בתקנות את ההסדר בשלמותו). ומן הכלל אל הפרט. 14. המערער פנה לקבלת טיפול או יעוץ רפואי במסגרת פרטית. את ההוצאות שהוציא על כך הוא מבקש לקבל מקופת חולים מאוחדת, שבמסגרתה הוא מבוטח, ומן המוסד לביטוח לאומי. אנו לא מצאנו בכלל החומר שנפרש לפני בית הדין האזורי ולפנינו כל אסמכתא לטענת המערער, כי הופנה על ידי הרופא המטפל מקופת חולים לקבלת הטיפול הרפואי מחוץ לקופה. טענה זו של המערער נותרה טענה בעלמא, ולא מצאנו לה כל ביסוס. 15. נשאלת השאלה אם התקיים בנסיבות העניין הנדרש על פי הוראת תקנה 4 לתקנות טיפול רפואי לנפגעי עבודה לקבלת טיפול רפואי שלא באמצעות שירות רפואי מוסמך. על פני הדברים, בנסיבות העניין אין מדובר במקרה שבו "היה הנפגע זקוק לעזרה ראשונה ודחופה כתוצאה מתאונה בעבודה". וודאי לא התקיים התנאי כפי שנקבע בתקנה 4, כי השירות הרפואי, היא קופת החולים אישרה את הדחיפות והצורך במתן הטיפול. לפני בית הדין האזורי אף לא הונחה תשתית ראייתית שיש בה ממש לביסוס טענות המערער בדבר הדחיפות והנחיצות שבקבלת הייעוץ הפרטי שאת עלותו תבע (ראו לצורך השוואה בפסק הדין בעניין בראכה שם התבררה לגופה שאלה דומה). הנה כי כן על פני הדברים לא התקיים בנסיבות העניין הנדרש על פי הוראת תקנה 4, לקבלת טיפול רפואי שלא באמצעות שירות רפואי מוסמך. 16. נמצאנו למדים עוד כי המערער לא פעל לפי הוראת תקנה 3 לתקנות טיפול רפואי לנפגע עבודה, ולא פנה ל"רופא המוסמך" במוסד לביטוח לאומי, בעניין נחיצות הטיפול או הייעוץ שקיבל באופן פרטי, מחוץ למסגרת קופת החולים. בקשר לכך טענה ב"כ המוסד לביטוח לאומי לפנינו כי "המערער עשה דין לעצמו", וכי לא ניתן רטרואקטיבית לתקן ולשאול רופא מוסמך אם הייתה הצדקה לפנייתו לקבלת טיפול אצל רופא פרטי. לטענת ב"כ המוסד על המבוטח לפנות אל הרופא המוסמך מראש ולא בדיעבד, לאחר שעשה דין לעצמו. לאחר ששקלנו בדבר הגענו לכלל החלטה כי יש לאפשר למערער, ככל שהוא מעוניין בכך, למצות זכותו לבירור טענותיו מול "הרופא המוסמך" במוסד לביטוח לאומי (ראו לצורך השוואה פסק הדין בעניין עובדיה עזרא). אם יפנה המבוטח על פי הוראת התקנות אל "הרופא המוסמך" במוסד לביטוח לאומי, בתוך 60 ימים ממועד מתן פסק דין זה, יבדוק ה"רופא המוסמך" את טענותיו מושא ערעור זה בנוגע לנחיצות הטיפול או הייעוץ שקיבל מחוץ למסגרת קופת החולים, לגופן. 17. טרם חתימה, נבקש לציין את התרשמותנו בדבר הצורך בפעולה של המוסד לביטוח לאומי להגברת המודעות לזכות הערר העומדת למבוטחים, על פי הוראת תקנה 3 לתקנות טיפול רפואי לנפגע עבודה. ב"כ המוסד מתבקשת להעביר הערתנו זו אל היועצת המשפטית של המוסד לביטוח לאומי. סוף דבר 18. על פני הדברים, המערער פנה על דעתו בלבד לטיפול או יעוץ רפואי פרטי מחוץ למסגרת קופת חולים מאוחדת שהיא שירות רפואי מוסמך, ובלא שקיבל על כך אישור מטעמה של הקופה או מטעם כל גורם אחר. במצב דברים זה צדק בית הדין האזורי בדחותו את תביעת המערער להחזר הוצאות רפואיות בסך כולל של 1620 ש"ח, שהוציא בקשר לאותו טיפול או יעוץ. אשר על כן, ובכפוף לאמור בס' 16 לעיל בעניין זכותו של המערער למצות הליכים בקשר להוצאות הללו מול הקופא המוסמך במוסד לביטוח לאומי על פי הוראת תקנה 3 לתקנות טיפול רפואי לנפגעי עבודה, אנו קובעים כי דינו של הערעור להידחות. אין צו להוצאות בערעור. רפואההוצאות רפואיותביטוח לאומי