גמלת סיעוד ביטוח לאומי

פסק דין

1.      לפנינו תביעה לגמלת סיעוד בשיעור של 150%, לאחר שהמוסד החליט להפחיתה לשיעור של 91% בשל שיפור במצבה של התובעת בעקבות בדיקתה מחדש.

2.      א.     התובעת ילידת 1921, ניצולת שואה.
ב.     משנת 2001 התובעת קיבלה גמלת סיעוד בשיעור של 150%.
ג.     מסוף שנת 2007, התובעת מסתייעת בעובדת זרה.
ד.     בעקבות פניית כלתה של התובעת לבדיקה מחדש של התובעת, נערכה לתובעת בדיקת הערכת תלות ביום 31.12.07.
ה.     בסיום הבדיקה נקבעו לתובעת 3.5 נקודות, שזיכו אותה בגמלת סיעוד בשיעור 91%.
ו.     בעקבות בקשה להחמרת מצב, נערכה לתובעת הערכת תלות נוספת ביום 24.2.08.
הקביעה של 3.5 נקודות לא שונתה.

3.      להלן טענות התובעת:
א.      בבדיקה החוזרת חסרה התייחסות לנפילות ולניידות.
התובעת מתניידת בעזרת הליכון וזקוקה להכוונה בהליכתה. אין לכך התייחסות בבדיקה המחודשת.
ב.      התובעת נעזרת לצורך פעולות היומיום במטפלת צמודה. גם לכך אין התייחסות בהערכת התלות.
ג.      עם שלילת גמלת הסיעוד בשעור 150%, תישלל מהתובעת האפשרות למטפלת צמודה כפי שהיתה לה עד כה.
דבר זה יביא בהכרח לסיכון ממשי של התובעת, לאור העובדה שלפני שכירת העובדת הזרה, התובעת נפלה מספר פעמים ואף אושפזה.

4.      בכתב ההגנה נטען כי לתובעת נערכו שתי הערכות תלות.
האחת מיום 31.12.07.
השניה מיום 24.2.08.
בשתיהן נקבעו 3.5 נקודות.
הרישום שנערך בדוחו"ת הערכת תלות משקף את המצב העובדתי בעת הבדיקה ותואם את הנקודות שנקבעו לה.
משכך, בדין הופחתה זכאותה לגמלת סיעוד בשיעור של 91%.
נטען כי בעת הבדיקה, נבדקת תדירות הנפילות של הנבדק בשלושת החודשים עובר למועד הבדיקה בלבד.
נטען כי שיטת הניקוד אינה מאפשרת ניקוד על סמך מקרים ש"סביר שייקרו".

5.      בדיון שהתקיים בפני השופטת לויט ביום 27.5.08 נקבעה פלוגתא - שאלת זכאותה של התובעת לגמלת סיעוד בשיעור של 150% על פי דוח הערכת תלות מיום 24.2.08 (הגם שהתביעה דנן הוגשה קודם לדו"ח זה).

6.      מטעם התובעת העיד שני בניה, מר יששכר אפרתי ומר חיים אפרתי.
     כמו כן שמענו את דברי התובעת.
מטעם הנתבע העידה הגב' לימור קריאף, אשר ביצעה את בדיקת הערכת תלות מיום 24.2.08.


דיון והכרעה:
7.      בהתאם לסעיף 244 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ"ה 1995, נבחנת הזכאות לגימלת סיעוד ושעורה, על פי יכולת הנבדק לבצע את פעולות היומיום בתחומי ביתו.
פעולות היומיום מוגדרות בסעיף 223 כפעולות לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה, ניידות עצמית בבית.

8.     נקבע לא אחת כי אין פגם בטופס שנקבע על ידי המוסד ובו שיטת ניקוד לצורך הדרכה של פקיד התביעות.
נקבע כי מאחר והטופס אינו מעוגן בחוק או בתקנות, אין הוא מחייב את בית הדין, אך בית הדין ייעזר בעובדות (להבדיל מן ההערכות) שנקבעו באותו טופס, כאשר בחשבון הסופי בית הדין הוא שצריך לקבוע, על סמך עובדות, אם התלות בזולת "רבה" או "לחלוטין".
דב"ע מב/0-128 רפאל שוקר - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יד 278; דב"ע נג/0-82 זכריה יפת - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כז 82.

9.     נתייחס לדו"ח הערכת תלות מיום 24.2.08, השנוי במחלוקת.
מעדות בנה של התובעת עולה כי אין מחלוקת עובדתית באשר למה שנכתב בדו"ח הערכת התלות מיום 24.2.08.
לטענתו, לא כל הליקויים והטענות של המשפחה והתובעת, באו לידי ביטוי בדו"ח הערכת תלות.
שני הבנים חזרו והדגישו כי הביעה היחידה בדו"ח, היא בעיית הנפילות, שאינה מוזכרת בו כלל.
שניהם נשאלו מספר פעמים האם יש בעיות נוספות בדו"ח והשיבו בשלילה.


10. ניידות
סעיף 12 לדו"ח -
בסעיף (1) פעולות היום יום, נכתב:
"בבדיקה הנבדקת קמה מהכסא בעזרת הליכון, ניידת בעזרת הליכון. הליכתה איטית ויציבה, מתישבת על הכסא בעזרת הליכון. מתמצאת במרחב הבית...
לא צפיתי בסימנים המעידים על מאמץ בלתי סביר...."

הניקוד שניתן הוא סעיף 12 "עצמאי בעזרת מכשיר".

בסעיף (2) נפילות, נכתב:
"לא דווח על נפילות".
הניקוד שניתן הוא על סעיף "אינו נופל בדרך כלל".

11.     בכתב התביעה נטען כי התובעת זכאית לניקוד לפי סעיף 13 "נייד בעזרת מכשיר או בלעדיו אך זקוק לעזרת אדם".
נטען שהתובעת מבולבלת ואינה מסוגלת ללכת לבד למרכז יום לזקן שאליו היא נוסעת יום יום בהסעה.

12.     הניידות, כמו גם יתר פעולות היומיום, נבחנות בתחומי ביתו של הנבדק.
     בתוך תחום הבית, התרשמה האחות שהתובעת ניידת בעצמה ובעזרת הליכון, אך אינה זקוקה לתמיכה של אדם נוסף.
     לא מצאנו לנכון להתערב בקביעה זו.
נציין כי גם בפנינו התהלכה התובעת בעצמה, באמצעות הליכון.
זאת ועוד, מהתעוד הרפואי שצורף עולה שהתובעת אינה מבולבלת וכי היא מתמצאת בזמן ובמקום.
כך גם התרשמה האחות גב' קריאף.

13.     אין מקום להתערב בניקוד שניתן בסעיף זה.

14.      הלבשה:
מדו"ח הערכת תלות עולה כי התובעת זקוקה לעזרה רבה או מלאה בהלבשה. קביעה זו עולה קנה אחד עם המצב העובדתי כפי שתואר בדו"ח הערכת התלות.
לתובעת ניתנה נקודה אחת בגין סעיף זה.
לא מצאנו כי יש הצדקה להתערב בשיקול דעת המוסד בענין זה.

15. רחצה:
מדו"ח הערכת התלות עולה כי התובעת זקוקה לעזרה פעילה בחלק מפעולות הרחצה.
קביעה זו עולה בקנה אחד עם המצב העובדתי כפי שתואר בדו"ח הערכת התלות.
בגין סעיף זה נקבעה לתובעת נקודה אחת.
לא מצאנו כי יש הצדקה להתערבות בשיקול הדעת של המוסד בענין זה.

16.      אכילה ושתיה:
מדו"ח הערכת התלות עולה כי התובעת זקוקה לסיוע מועט באכילה:
"עקב אופי הניידות של הנבדקת, התלות בהליכון והסחרחורת עליה מתלוננת לא ביקשתי הדגמה של חימום והגשת האוכל. מקובל עלי הדווח שמבצעים זאת עבודה (המטפלת או בן משפחה). בסדר היום דווחה שאוכלת ושותה בעצמה ע"פ התרשמותי מתנועות ידיה החופשיות הדווח מקובל עליי. דווחה שנעזרת במטפלת או בבן משפחה בחימום והגשת האוכל. נוטלת תרופות מסדרן בעצמה."

התובעת ובני משפחתה טוענים כי יש להעניק לתובעת יותר ניקוד בגין סעיף זה שכן בשל קושי הניידות והצורך בהליכון, היא אינה יכולה לחמם או להגיש לעצמה אוכל.
הפסיקה קבעה כי יש לפרש את המונח אכילה פירוש רחב.
נקבע כי פעולות בישול במטבח והגשה הן פעולות בפני עצמן, הקשורות אמנם באכילה, אך אינן בגדר אכילה.
(דב"ע נז/0-258 המוסד לביטוח לאומי - שולמית בדש, פד"ע לג 332)

17.     במסגרת סעיף זה נבחנת גם יכולתו של הנבדק לקחת תרופות בהתאם לסדר היום והמינון.
מדו"ח הערכת התלות עולה כי התובעת נוטלת תרופות מסדרן תרופות, בעצמה.

18.     לדברי בנה בדיון המוקדם וכן בהתאם לאישור הרפואי של ד"ר יעקב לוין מיום 5.10.08, עולה תמונה שונה.
במסמך הרפואי נכתב כי אמנם מבחינה פיזית התובעת נוטלת את התרופות בעצמה, אך ההקפדה על נטילת התרופות במועדן ושמירה על איזון תרופתי, שמביא למניעת נפילות, נעשית כראוי בשל נוכחות המטפלת.

אין בנתון זה לשנות את הניקוד שהוענק לתובעת בסעיף זה.
נתייחס לנתון זה בהמשך בדיון בסעיף הנפילות.
בגין סעיף זה נקבעה לתובעת 0.5 נקודה.
קביעה זו עולה בקנה אחד עם המצב העובדתי כפי שתואר בדו"ח הערכת התלות ובמסמכים הרפואיים שהוגשו לתיק בית הדין.

19.      הפרשות:
מדו"ח הערכת התלות עולה כי התובעת זקוקה לסיוע מועט.
נכתב בדו"ח כי התובעת "דווחה שנעזרת במטפלת בהחלפת תחתון רטוב 1-2 פעמים ביום".
בגין סעיף זה לא נקבעו לתובעת נקודות.
נושא זה שייך לתחום ההלבשה, בו ניתנה לתובעת נקודה אחת.
מטעם זה לא מצאנו לנכון להתערב בקביעה זו של הדו"ח.

20. סעיף 13 - הצורך בהשגחה בתוך הבית:
מדו"ח הערכת תלות עולה כי התובעת אינה מסכנת את עצמה או אחרים כשנשארת לבד.
צוין בדו"ח מקרה אחד, שארע חודש וחצי לפני הבדיקה, שבו יצאה התובעת מהבית שעה שהמטפלת היתה בקניות. שכנים שראו אותה מטיילת בחוץ התקשרו לבנה שאיתר את המטפלת, שהגיעה והחזירה את התובעת לביתה.
כן צוין בדו"ח כי לדברי התובעת "היא לא מצאה את הבית".

למקרה זה ייתכן ויש השלכות כאלו ואחרות על מצבה הקוגניטיבי של התובעת ואולם אין זכר למקרה במסמכים הרפואיים שהוצגו ולא ידוע אם בעקבותיו נערכו לתובעת בדיקות לבחינת פגיעה או ירידה קוגניטיבית אפשרית.
יתרה מכך, לתיק בית הדין הוגש מסמך רפואי מיום 6.1.08 בו מצוין כי התובעת מתמצאת בזמן ובמקום.
כמו כן צוין בדו"ח הערכת תלות כי ברשות התובעת מפתח לדירתה.
מאחר ומדובר ככל הנראה במקרה חד פעמי, אנו קובעים שאין הצדקה להתערב בנקודה זו בשיקול דעת המוסד.

21. סעיף 2 - נפילות:
מדו"ח הערכת תלות עולה כי בשלושת החודשים עובר לבדיקת הערכת התלות לא דווח על נפילות.
בסעיף זה לא נקבעו לתובעת נקודות כלל.


בכתב התביעה נטען:
"בנושא הנפילות היא (התובעת) מתאימה להגדרה 23. היא נופלת בתדירות מסויימת. גם מאז שיצאה מבי"ח הרצפלד היא נפלה כמה פעמים כאשר העובדת לא הייתה צמודה אליה. והייתה בחדרה".

בניה של התובעת חזרו על כך והדגישו כי התובעת נפלה מספר פעמים בעבר ובגין חלק מהם אושפזה.
לטענתם, מאז שנכנסה העובדת הזרה, בסוף שנת 2007, התובעת לא נפלה פעם נוספת.
הבנים זוקפים זאת לליווי שניתן על ידי העובדת הזרה ובמיוחד לעובדה שהיא דואגת לכך שהתובעת תיקח את כל התרופות במועד, דבר שמונע את אי היציבות והנפילות.

בדו"ח הערכת תלות מיום 31.12.07 נכתב בסעיף נפילות:
"קשישה דווחה שנפלה לפני כחודשיים כאשר החליקה בבית והבן אפרים יהודה הרים אותה נחבלה בפרק ירך ימין ופינה אותה לבי"ח שם טופלה ונותחה."

22.     לנפילות יש תעוד רפואי רב.
     בדו"ח שערך הרופא ד"ר לוין לצורך בדיקת הערכת תלות, מחודש ינואר 2008, צויין האשפוז עקב שבר בצוואר הירך וכן צויין:
     "הדרדרות במצב הפיזי, הדרדרות בהליכה ובניידות המשפיע על מצבה הנפשי המדרדר".

במכתב הרופא המטפל מיום 5/10/08 נכתב:
"בלומה נמצאת בטיפולי כרופא משפחה מזה כ- 4 שנים - בשנתיים האחרונות חלה החמרה במצבה עם התקפים של סחרחורות ובעקבותיהם נפילות חוזרות, שבאחת הפעמים הביאה לשבר של פרק הירך מימין לפני שנה. לאחרונה מצבה משתפר בעקבות זאת שלבלומה יש מטפלת צמודה. החלה ליטול תרופות באופן מסודר, אינה נופלת ומצב רוחה השתפר לאין ערוך. בשביל בלומה - המטפלת זה התרופה הכי טובה למצבה, ומאוד מומלץ המשך העסקתה של המטפלת הנוכחית, מאחר וגם יש בינהם קשר טוב".

משמע - מעת שהתובעת מלווה בעובדת זרה, אין יותר ארועים של נפילות.

23.     בדו"ח הערכת התלות, יש התייחסות לתקופה של שלושה חודשים בלבד טרם הבדיקה.
     האחות גב' קריאף העידה כי אם המשפחה מספרת על נפילות שארעו יותר משלושה חודשים לפני הדו"ח, הדבר לא נכתב בדו"ח כלל.
     
24.     ב"כ הנתבע נשאלה על ידי בית הדין והשיבה:
     "לשאלת בית הדין אני מבהירה שהעובדת הזרה היא במימון של התובעת.
לפני הבדיקה מ- 2007 היה לתובעת 150% נכות שזיכו אותה או בסכום מסויים עבור עובדת זרה או לטובת מועדונית והתובעת ניצלה את זה לטובת מועדונית. בעקבות הבדיקה מ- 2007 ומ- 2008 הופחתה זכאותה ובעקבות זאת היא עדיין זכאית למועדונית אבל לפחות שעות ואינה זכאית למימון עובדת זרה".


25.     מדבריה עולה כי על פי הניקוד שניתן לתובעת כיום, התובעת אינה זכאית למימון של עובדת זרה.
מאידך, הוכח בפנינו כי העובדת הזרה, הצמודה לתובעת, היא היא הגורם הישיר לכך שהתובעת אינה נופלת.
לפני שהגיעה העובדת הזרה, התובעת סבלה מנפילות פעם אחר פעם, חלקן חמורות.

26.     מדובר במעגל קסמים שאין ממנו יוצא.
התובעת סבלה מנפילות.
על פי הניקוד שניתן לה בעבר, היתה זכאית למימון עובדת זרה.
משנשכרו שרותיה של עובדת זרה, התובעת אינה סובלת עוד מנפילות.
המסמכים הרפואיים מעידים על קשר ישיר בין הליווי על ידי עובדת זרה לבין העדר נפילות.

27.     העדר ניקוד על נפילות, אשר הוכח שארעו בפועל בסמוך לשלושה חודשים לביצוע הבדיקה, מביאה לכך שאינה זכאית למימון של עובדת זרה ויכול שתאלץ לפטר אותה.
אם כך, התובעת תהיה חשופה פעם נוספת לארועים של נפילות.

התובעת אינה צעירה ואינה בריאה.
ארוע נפילה נוסף, עלול לגרום לה לנזק בלתי הפיך.

28.     הובהר שבני המשפחה סיפרו לאחות על נפילות קודם להגעת העובדת הזרה.
אף שההנחיות מורות שלא לציין נפילות שארעו יותר משלושה חודשים לפני הדו"ח, אנו סבורים כי הנסיבות כאן מצדיקות לשקול את הענין פעם נוספת.
הנפילה האחרונה היתה בחודש אוקטובר 2007.
לאחריה התובעת אושפזה ובמהלך האישפוז נשכרו שרותיה של עובדת זרה.
בהערכת תלות מחודש דצמבר 2007, חודשיים אחר הנפילה, צויינה העובדה שהתובעת נפלה לפני כחודשיים ובנה הרים אותה.
בערכת תלות מחודש פברואר 2008, שלושה חודשים לאחר הנפילה, אין כל תעוד לנפילות.
לו בדיקה זו היתה נערכת שבועיים קודם לכן, נושא הנפילה היה בא לידי ביטוי שכן טרם חלפו שלושה חודשים מהמועד שבו ארעה.
לטעמנו, במקרה חריג זה היה מקום לציין את נושא הנפילות, אף שמבחינה קלנדרית עברו שלושה חודשים מאז הנפילה האחרונה.
כל קביעה אחרת, מביאה, כפי שציינו, למעגל שאין ממנו יוצא.
29.     במקרה הנדון ולאור נסיבותיו המיוחדות, אנו קובעים כי ההגדרה הנכונה למצבה של התובעת היא מס' 23:
"נופל בתדירות נמוכה ואינו מסוגל לקום בכוחות עצמו."
התובעת זכאית לתוספת של 0.5 נקודה בגין נפילות.

30.     התביעה מתקבלת במובן זה שבגין סעיף נפילות, יתווסף הניקוד אשר מקנה סעיף 23, כאמור לעיל.
     המוסד לביטוח לאומי יפעל בהתאם לקביעה זו.

31.     המוסד לביטוח לאומי ישלם לתובעת הוצאות משפט בסך 750 ש"ח.







לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. חוק סיעוד

  2. חוק ביטוח סיעוד

  3. גניבה של מטפל סיעודי

  4. הערכת תלות ביטוח לאומי

  5. גמלת סיעוד ביטוח לאומי

  6. גמלת סיעוד - תעודת עיוור

  7. ביטוח סיעוד קבוצתי

  8. פיטורים עובד סיעוד

  9. מטפלת סיעודית זרה - תביעה

  10. ערעור על מבחן תלות

  11. תביעת מטפלת סיעודית

  12. הוספת נקודות בסיעוד

  13. עורך דין ביטוח סיעוד

  14. שירותי סיעוד – ניגוד עניינים

  15. ביטוח סיעודי - אי גילוי

  16. גמלת סיעוד - עזרת הזולת

  17. ביטוח סיעוד כללית מושלם – תביעה

  18. תאונת עבודה מטפלת סיעודית

  19. אלצהיימר / דמנציה - ביטוח סיעוד ?

  20. פטירת המעסיק עובד זר סיעודי

  21. הערכת תלות גמלת סיעוד ביטוח לאומי

  22. הצעת חוק זכויות עובדי סיעוד

  23. ביטוח לאומי ועדת ערר סיעוד

  24. עובד זר סיעודי - ביטוח לאומי

  25. צו הביטוח הלאומי ביטוח סיעוד

  26. מי זכאי לגמלת סיעוד מביטוח לאומי ?

  27. מטפל סיעודי זר - עבודה 7 ימים בשבוע

  28. זכויות מטפלת סיעודית מאוקראינה

  29. הצעת חוק גמלת סיעוד מוסד סיעודי

  30. קשר בין גמלת סיעוד לתאונת דרכים

  31. סעיף 224(א) חוק ביטוח לאומי - גמלת סיעוד

  32. תקנות בריאות העם צוות סיעודי במרפאות

  33. ביטוח סיעוד מתום תקופת ההמתנה עד הגשת תביעה

  34. דחיית חברת ביטוח תשלום גמלת סיעוד - משלים לגימלאי

  35. סעיף 223 חוק הביטוח הלאומי - שירותי סיעוד / השגחה

  36. תביעה לקבל תשלום בגין חודשים בהם העסיק מטפל באופן פרטי

  37. האם זכאית התובעת לפיצויי פיטורים לאחר שהמטופלת הסיעודית בה טיפלה נפטרה ?

  38. זכאות לגמלת סיעוד כמי שתלויה לחלוטין בביצוע כל פעולות היום יום בכל שעות היממה

  39. זכאות לגמלת סיעוד בשיעור המקסימלי כמי שתלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות היומיום

  40. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון