פסק דין השופטת נילי ארד 1. האם המערער, הסובל מלְקוּת שמיעה קשה, זכאי לכך שהמשיבה 1 (להלן: קופת חולים או הקופה) תישא במלוא העלות של שתל אשר יכול לסייע לו בשמיעה? זו השאלה המתעוררת בענייננו, במסגרת ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי בבאר שבע (השופט משה טוינה ונציגי ציבור מר דוד ברזילי ומר אברהם הרשקוביץ; עב 2308/04). 2. שמיעתו של המערער, יליד 1947, נפגעה במהלך שנת 1998, עת היה מאושפז במשך מספר חודשים במצב של חוסר הכרה. על פי מכתבה של פרופ' מיכל לונץ, מנהלת מחלקת אף-אוזן-גרון במרכז הרפואי "בני ציון" (להלן: פרופ' לונץ), שנשלח לקופה ביום 26.10.2003, סובל המערער מ"חרשות עמוקה דו-צידית, כאשר מכשירי השמיעה אשר ברשותו... אינם מועילים לו כראוי". על כן ציינה פרופ' לונץ במכתבה: "השתל קוכליארי הינו כיום הפתרון לחרשות עמוקה שאינה ניתנת לשיפור בעזרת מכשירי שמיעה. בזכות ההשתלה יזכה מר דרורי לשיפור משמעותי ביכולת התקשורת שלו, דבר שיביא לשיפור רב באיכות חייו ויאפשר לו להמשיך ולהיות חלק מהחברה השומעת. למר דרורי מוטיבציה גבוהה ובכל שאר המדדים הסוציאלים והפסיכולוגיים נמצא מתאים להשתלה כוכלארית... מחיר השתל, כולל הוצאות יבוא, שחרור ממכס ומע"מ, הוא כ-22,300$ (דולר ארה"ב). אודה על השתתפותכם כמקובל במימון השתל". מצויד במכתבה של פרופ' לונץ, פנה המערער לקופה על מנת שתישא בעלות מימון השתל הקוכליארי (להלן: השתל). תגובת הקופה מצאה ביטויה במכתבו של ד"ר הדרי, הרופא המחוזי, שנשלח למערער ביום 6.11.2003, בו נאמר כך: "פניתי בעניינך להנהלת קופ"ח לאומית ותשובתם הינה כי לא מגיע לך ע"פ סל הבריאות שתל כזה מהקופה בחינם (זה קיים בסל רק בילדים). לאור האמור עליך לשאת בהוצאות רוב עלותו והקופה משתתפת רק ב-30% מעלותו". המערער לא השלים עם תשובת הקופה, ופנה באמצעות בא-כוחו באותה עת לנציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי שבמשרד הבריאות, בדרישה כי משרד הבריאות יחייב את הקופה לממן את עלות השתל. לפנייתו זו של בא-כוח המערער השיבה ביום 24.11.2003 נציבת הקבילות, ד"ר קרני רובין: "עם כל הצער שבדבר, במקרים בהם הקריטריונים הקבועים בחוק למימון טכנולוגיה רפואית אינם מתקיימים אין ביכולתי לחייב את קופת החולים במימונה. השתלת שתל קוכליארי כלולה בסל שבחוק, אך זאת לילדים עד לגיל 18 בלבד. מכיוון שממכתבך אני למדה כי מרשך הינו בן 56 שנה, אין הוא זכאי בהתאם לחוק לקבלת מימון הקופה בהשתלת השתל הקוכליארי". 3. משנכזבה תוחלתו של המערער לכיסוי מלוא עלות השתל, פנה לבית הדין האזורי. את תביעתו לחייב את הקופה במימון השתל סמך המערער על האמור בפרסום מטעם ארגון החרשים וכבדי השמיעה ואגף השיקום במשרד העבודה והרווחה, שכותרתו "מדריך 1999-2000" (להלן: הפרסום). בהתייחס ל"השתתפות משרד הבריאות במימון ניתוח שתל השבלול (השתל הקוכליארי)" נכתב בפרסום, כי "מתאריך 1.1.1999 נכנס שתל השבלול במלואו לסל הבריאות. קופות החולים מממנות השתל ב-100%". ביסוס נוסף לחיוב הקופה במימון השתל ביקש המערער למצוא בביטוח משלים אותו רכש מהקופה, ולפיו הוא זכאי לכיסוי ביטוחי עד לגובה של 50,000 דולר לניתוחים שאינם כלולים בסל הבריאות. 4. בית הדין האזורי דחה את תביעת המערער, ובין היתר קבע כך: הלכה למעשה, אין סל הבריאות כולל מימון מלא של השתל למבוטחים שגילם מעל 18 שנה, אלא השתתפות בשיעור של 30% בלבד מעלות השתל; האמור בפרסום אינו תואם את המצב המשפטי; נדחתה טענת המערער באשר לזכאותו למימון מכוח הביטוח המשלים, זאת מן הטעם שתקנון הביטוח המשלים מגדיר ניתוח כ"פעולה פולשנית המצוינת ברשימת הניתוחים", ואילו השתל הוא בגדר "מכשיר רפואי". 5. כנגד דחיית תביעתו הגיש המערער את ערעורו, במסגרתו שב על הטענות אותן העלה בפני בית הדין האזורי, ועמד על כך שהוא זכאי כי הקופה תממן את עלות השתל במלואה. קופת חולים והמדינה תמכו בפסק דינו של בית הדין האזורי. דיון והכרעה 6. חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994 (להלן: חוק ביטוח בריאות או החוק) מהווה את המסגרת הנורמטיבית המסדירה את מערכת היחסים שבין המדינה, קופות החולים וציבור המבוטחים. סעיף 3 לחוק קובע, כי המדינה אחראית למימון סל שירותי הבריאות, ואילו קופת החולים אחראית כלפי המבוטח למתן מלוא שירותי הבריאות להם הוא זכאי לפי החוק. 7. סל שירותי הבריאות מפורט בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות (להלן: התוספת השנייה), ובסעיף 14 לפרק 29 לתוספת, שכותרתו "שירותים בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח", נאמר כך: "שתלים לאוזן הפנימית - השתתפות המבוטח ב-70% מעלות השתל. מבוטחים שגילם עד 18, עם חירשות דו צדדית אשר אינה ניתנת לשיקום באמצעות מכשירי שמיעה, לא יידרשו להשתתף בעלות השתל". הוראתו של סעיף 14 בנוסחו זה היא תולדה של שני שינויים שנערכו בו. על פי נוסחו המקורי של הסעיף, היה על מבוטחי הקופה באשר הם לשאת בעלות של 70% מהשתל. בשנת 1999 תוקן הסעיף בפעם הראשונה, באופן שנקבע בו שקטינים בגיל שנתיים עד שמונה-עשרה יהיו זכאים למימון מלא של השתל. בתיקון נוסף, משנת 2002, נקבע כי אף תינוקות עד לגיל שנתיים יהיו זכאים למימון מלא של השתל. 8. במהלך הדיון בערעור התבקשה המדינה להשיב לשאלת בית הדין, מהו הטעם להבחנה בזכאות המבוטחים למימון השתל, עד גיל 18 ולאחריו. בהקשר זה עמדה המדינה על שלושה טעמים להבחנה האמורה: · טעם קליני: בגילאים מוקדמים קיימת תקופה קריטית של רכישת שפה ומיומנויות תקשורתיות נוספות, על כן חוש השמיעה הינו בעל חשיבות מיוחדת. זאת, נוסף לקושי המיוחד של ילדים לפתח עירנות סביבתית המנותקת מיכולת השמיעה (כמו בעת חציית כביש, לדוגמה). לעומת זאת, בשלבים מתקדמים יותר בחיים יכול אדם לפתח יכולות חלופיות, המאפשרות לו להתמודד עם קשיי השמיעה באמצעים אלטרנטיביים. · טעם רפואי: השתל נועד להחליף את האוזן התיכונה, המעבדת את גלי הקול הנקלטים באוזן, להבדיל מהמערכת העצבית באוזן, המופקדת על העברת הרעשים למוח. ככל שמהמערכת העצבית באוזן לא מגורה במשך פרק זמן ארוך יותר, הולך וגדל הסיכון לניוון המערכת ולא יהיה עוד טעם בשתל. על כן, קיימת חשיבות רפואית בהשתלת השתל בגיל צעיר, באופן המאפשר התפתחות תגובתית של מערכת העצבים לגירוי השמיעה. · טעם חברתי: הקטין אינו בעל אמצעים כלכליים משלו, על כן יש מקום לפרוש עליו את הגנת החוק ולפטור אותו ואת אפוטרופסיו מהצורך לשאת בעלותו של השתל. 9. טעמים אלה, עליהם הצביעה המדינה, יש בהם כדי לבסס את המסקנה, לפיה ההבחנה בין מבוטחים בני 18 ומעלה לבין מי שטרם הגיע לגיל 18, בכל הנוגע לנשיאה בעלות השתל, הינה הבחנה עניינית ולכן מותרת, ואין היא בבחינת הפליה. כפי שציינו, במקור לא קבע החוק הבחנה זו, והמבוטחים כולם נדרשו לשאת בעלות של 70% מהשתל. אולם, באופן הדרגתי תוקן החוק, באופן המיטיב עם מבוטחים קטינים, ונוצרה ההבחנה האמורה. הטעמים שפירטה המדינה ממחישים את חשיבותו היתרה של השתל לקטינים. הרחבה זו של סל שירותי הבריאות המקורי נעשתה מטעמים ענייניים, בדרך בה התווה החוק, תוך עיגונו של התיקון מבחינה תקציבית. קו הגבול שנקבע בין המבוטחים הוא סביר ואין אנו מוצאים להתערב בו. 10. לשון החוק במקרה שלפנינו ברורה. מבוטח בקופה, שגילו מעל 18 שנה, נושא בעלות של 70% ממחיר השתל. הפרסום עליו סומך המערער, מאחוריו עמדו ארגון החרשים וכבדי השמיעה ואגף השיקום במשרד העבודה והרווחה, ולפיו לכאורה נושאות קופות החולים במלוא עלותו של השתל, אינו יכול לגבור על הוראות החוק. זאת, בין היתר, אף לנוכח הוראת סעיף 8(ה) לחוק ביטוח בריאות, לפיה "לא יווסף שירות לסל שירותי הבריאות ללא תשלום או בתשלום הנמוך מעלותו, אלא אם כן נמצא לכך מקור מימון נוסף על המקורות לפי סעיף 13, או מקור שהתפנה עקב ביטול שירות או התייעלות". במקרה שלפנינו לא נמצא אותו מקור מימון לגבי מבוטחים שגילם למעלה מ-18 שנה, על כן הפרסום השגוי בנדון זה אינו יכול להקים למערער זכות לקבלת מימון מלא לשתל, מה גם שמועד הפרסום הינו ארבע שנים טרם פנה המערער לקופת החולים והגיש תביעתו לבית הדין האזורי בעקבות סירוב הקופה לשאת במלוא עלות השתל. 11. אף טענתו של המערער, לפיה על קופת חולים לשאת במלוא עלות השתל לאור הביטוח המשלים שרכש ממנה, אינה יכולה לסייע בידו. עיון ב"הסכם לשירותי בריאות נוספים לחברי קופת חולים לאומית" מחודש יוני 2002, הוא הביטוח המשלים אותו רכש המערער, מגלה כי השתל אינו נכלל במסגרת הטיפולים הכלולים בביטוח משלים זה. נוסף על כך, צירפה קופת חולים את מכתבה של עו"ד יעל נבון, מנהלת השב"ן (שירותי בריאות נוספים) בקופה, בו היא מאשרת "כי שתל קוכליארי מעולם לא היה מכוסה בתכניות השב"ן של קופ"ח לאומית". יוער, כי לפי העולה מן המסמכים שצורפו לסיכומי הצדדים, הפסיק המערער את תשלומיו לביטוח המשלים בדצמבר 2002, טרם פנייתו לקופה לשם מימון עלות השתל. רק במרץ 2005 הצטרף המערער מחדש לתכנית הביטוח המשלים של הקופה. על כן, אפילו נכלל השתל במסגרת הביטוח המשלים, הרי שבמועד הרלבנטי לא היה המערער מכוסה במסגרת ביטוחית זו. 12. סוף דבר: אין מנוס מדחיית הערעור. אין צו להוצאות. רפואהקופת חוליםמימון