פסק דין סגנית הנשיא אלישבע ברק-אוסוסקין בית הדין האזורי השופטת חנה בן יוסף ונציגי ציבור מר גיורא ברקת ומר אבנר כהן (עב 6375/02) דחה את תביעת המערער להחזר הוצאות בגין ניתוח בטן דחוף שעבר בבית חולים פרטי ובגין ניתוח עיניים שעבר בניו-יורק. מכאן הערעור. המחלוקת היא האם המערער צבר תקופת אכשרה כנדרש לצורך היותו מבוטח בביטוח בריאות "כללית משלים", היינו, המחלוקת היא על מועד הצטרפותו לביטוח זה. למערער טופס בקשת הצטרפות לכללית מושלם מיום 9.8.1998 אך לטענתו הוא הצטרף עוד בשנת 1997 לתוכנית "כללית משלים". המערער מבקש להסתמך על מסמך שכותרתו "בקשת הצטרפות לכללית משלים" מיום 6.3.1997. במסמך זה מופיעים פרטי חשבון הבנק של אמו להוראות חיוב. המערער ביקש להיבנות על מסמך זה ועל חקירתו בבית הדין האזורי על מנת להראות כי הצטרף לתוכנית "כללית משלים" עוד בשנת 1997 וכי צבר את תקופת האכשרה הדרושה למימון הוצאות הניתוחים שעבר. כן טוען המערער כי סבר שכניסת הביטוח המושלם לתוקף היא מיידית וכי הבין שכך הם פני הדברים מחוברת ההסבר שפרסמה את תוכנית ה"ביטוח המושלם". המערער הוסיף בדיון בפנינו כי הביטוח המשלים התחיל בשנת 1995 בתוכנית "ביטוח משלים" עד שנת 1998. החל משנת 1998 החלה תוכנית "ביטוח מושלם". המערער טען כי הבנקים בם היה חשבון חיוב, הן בנק פועלים והן בנק לאומי, אישרו כי הועברו תשלומים לצורך ביטוח בתוכניות אלו. בא כוח המשיבות, טען, בתגובה, כי אכן יש המשכיות בין המשלים למושלם. עם זאת, ציין כי שמו של המערער לא הופיע בביטוח המשלים לפני 1998, הוא לא שילם דמי ביטוח קודם לכן ועל כן אין המשכיות זכויות. למערער טענה נוספת באשר לתקפות פסק דינו של בית הדין האזורי. על פסק הדין חתומים נציגי ציבור שלא השתתפו בדיון ונציג הציבור שהשתתף בדיון, מר שמשון רוט, לא חתום על פסק הדין. המשיבות טענו בבית הדין האזורי כי המסמך האמור אינו מלמד שהמערער אכן הצטרף בפועל לתוכנית "כללית משלים" או כי שילם פרמיות עבור ביטוח בשנת 1997. המשיבות הבהירו כי תוכנית "ביטוח משלים" החלה בשנת 1998 וכי המערער היה בין המצטרפים הראשונים באוגוסט 1998. פסק דינו של בית הדין האזורי בית הדין האזורי דחה את תביעתו של המערער בנימוק שבמועד ביצוע שני הניתוחים, ניתוח מעיים בחודש נובמבר 1998 וניתוח עיניים בחודש מרץ 1999, לא צבר המערער את תקופות האכשרה הנדרשות להשתתפות במימון עלות הוצאות הטיפול לסוגי הניתוחים שעבר. בית הדין האזורי קבע כי המערער ידע על זכאותו להשתתפות במימון טיפולים רפואיים המותנית בתקופת אכשרה של 12 חודשים ולא קיבל את טענתו באשר לאי ידיעה כי קיים תקנון מחייב. תימוכין למסקנתו מצא בית הדין האזורי בחומר הראיות ממנו עולה כי המערער פנה, טרם ניתוח המעיים בחוץ לארץ, במכתב למשיבות בו ציין כי הוא מצרף אישור על אשפוז בחדר מיון בבית חולים "הדסה" בגלל חסימת מעי ומבקש לממן את האשפוז לניתוח במעיים בארצות הברית למרות העובדה כי עדיין לא גובשו זכויותיו בהיעדר תקופת אכשרה מתאימה. האם ידע המערער לפני ביצוע הניתוחים על הצורך בתקופת אכשרה במכתב למנהל מחלקת התביעות של ביטוח מושלם, מר ישראל הנדר, ציין המערער: אני זקוק לניתוח דחוף, ואני מצרף לכב' שני אישורים רפואיים מרופא מנתח ומרופא גסטרו. מצבי הולך ומחמיר אני מצרף גם אישור על אישפוז במיון הדסה בגלל חסימת המעי. דבר המהווה סכנת נפשות על כן אבקשכם לממן את האישפוז באמריקה, האישפוז הדרוש לניתוח דהיינו כיומיים אשפוז ותשלום חדר הניתוח אני אשלם למנתח, נוכח טענתכם החדשה שאין זכויות למצטרף לפני 12 חודש ואני נמצא במצב מסוכן אני מבקשכם לבוא לעזרתי, אני חבר קופ"ח 50 שנה (ההדגשות במקור - א.ב.א). בתגובה הועמד המערער על הצורך בתקופת אכשרה הנדרשת לניתוח לו הוא נזקק. הניתוח בגין חסימת המעי התבצע טרם הניתוח בעיניים. כבר לפניו הועמד המערער על הצורך בתקופת אכשרה הנדרשת בתקנון. האם היתה למערער תקופת האכשרה הדרושה לצורך ביטוח בגין שני הניתוחים בדין קבע בית הדין האזורי כי למערער לא היתה תקופת האכשרה הקבועה בתקנון הדרושה לניתוחים שעבר. תקופת האכשרה מתחילה עם הצטרפותו של העמית לתוכנית ביטוח "כללית מושלם". בהתאם לסעיף 2.9. לתקנון שירותי בריאות נוספים לא זכאי עמית לקבל שירותי בריאות נוספים על אלו הקבועים בסל הבריאות לפי תוכנית הביטוח המושלם. מעיון בתקנון עולה כי נקבעו תקופות אכשרה שונות לטיפולים שונים. בהתאם לתקנון לניתוח פרטי נקבעה תקופת אכשרה של 12 חודשים (סעיף 7 לפרק ג' לתקנון) ולניתוח להצלת ראיה בחוץ לארץ נקבעה תקופת אכשרה של 24 חודשים (סעיף 5 לפרק ב' לתקנון). מעיון בחומר הראיות עולה כי אין במסמכים כדי לתמוך בטענתו של המערער לפיה שילם למשיבות עבור תוכנית "כללית מושלם" עוד מחודש מרץ 1997 או במועד קודם לכך. מטופס פירוט הרשאות לחיוב חשבון של בנק לאומי עולה כי תאריך הפתיחה לחיוב בגין שירותי הבריאות הינו מיום 24.6.1998. המערער ביקש להסתמך על מסמך מבנק הפועלים לפיו אמו היא הבעלים של חשבון הבנק. אין במסמך זה כל תימוכין או חיזוק לטענתו של המערער. לא הוצג כל מסמך התחייבות לתשלום דמי ביטוח או הוראת קבע בנקאית לתשלום דמי ביטוח לתקופה הקודמת למועד ההצטרפות לתוכנית "כללית מושלם" משנת 1998. כמו כן לא הוצג אישור של קופת חולים לבקשת המבוטח להצטרף לתוכנית "כללית משלים" או סירוב לאשר בקשה כאמור. אין אנו על כן מתערבים במסקנתו של בית הדין האזורי. קביעתו של בית הדין האזורי מעוגנת בחומר הראיות ולא מצאנו מקום להתערב בה. עם זאת בעת הדיון בפנינו ביום 30.6.2005 ביקשנו מהמשיבות לבדוק האם הן מוכנות לכסות את הוצאות חוות הדעת השניה אותה קיבל המערער בניו יורק בבית החולים "הר סיני" באשר לפגיעה בעיניו, בהתאם לפירוט השירותים הרפואיים בסעיף 2 לפרק ד' לתקנון. המשיבות ניאותו לכסות את הוצאות חוות הדעת השניה בכפוף להוראות התקנון בשיעור השתתפות של 75% מההוצאה הישירה בפועל לצורך ביצוע התייעצות עד לסכום מירבי של 1000$. עם זאת ציינו המשיבות כי על המערער להראות שמצבו הבריאותי חייב, על פי הפניה בכתב של מומחה בישראל, התייעצות עם רופא מומחה בחו"ל לצורך קביעת סוג הטיפול המומלץ למצבו הרפואי. עוד ביקשנו מהמשיבות לבדוק אם הן מוכנות להשתתף בסכום מסוים על פי ההערכה שלפיסקופיה של הבקע היתה עולה להן. המשיבות השיבו על כך בשלילה. המשיבות נכונות אם כן להשתתף בעלות חוות הדעת. הרכב מותב בית הדין האזורי המערער טוען כי נציגי הציבור החתומים על פסק דינו של בית הדין האזורי אינם זהים לחברי המותב שהשתתף בדיון. מעיון בפרוטוקולים של בית הדין האזורי עולה כי בדיון אחד הופיע נציג ציבור מר שמשון רוט, ובדיון אחר לא הופיעו כלל נציגי ציבור ובדיון בו נחקר המערער בחקירה נגדית הופיעו שני נציגי הציבור החתומים על פסק הדין. המערער ייצג את עצמו במהלך כל ההליכים בבית הדין האזורי. המערער הוא היחיד שנחקר בחקירה נגדית. הלכה פסוקה היא כי מקום שיש מחלוקת עובדתית בין הצדדים להליך, הושמעו עדויות, הוגשו ראיות והתקיימו מספר ישיבות של בית הדין שבאחת לפחות לקח נציג ציבור חלק, יש לשתף את אותו נציג ציבור במתן פסק הדין (דב"ע נו/109-9 לוג'יק בע"מ - אהרון וולנשטיין ואחרים, פד"ע כט, 560, 571-570). בעניננו השתתפו שני נציגי הציבור בישיבה בה נחקר המערער בחקירה נגדית. אין על כן פגם בכך ששני נציגי ציבור אלו השתתפו במתן פסק הדין. דין טענת המערער אף בעניין זה להידחות. השופט יגאל פליטמן אני מצטרף לפסק דינה של חברתי סגנית הנשיא אלישבע ברק-אוסוסקין. השופט שמואל צור אני מצטרף לפסק דינה של חברתי סגנית הנשיא אלישבע ברק-אוסוסקין. נציג ציבור מר אפרים כחלון אני מצטרף לפסק דינה של סגנית הנשיא אלישבע ברק-אוסוסקין. נציג ציבור מר אורן שחור אני מצטרף לפסק דינה של סגנית הנשיא אלישבע ברק-אוסוסקין. סוף דבר- פסק הדין של בית הדין האזורי נשאר על כנו. המשיבות ישאו בעלות חוות הדעת השניה בחו"ל כאמור לעיל. לאור הנסיבות אין צו להוצאות. ניתוחמימון ניתוח