מבחינה משפטית מתן תרופות מחוץ לסל שירותי הבריאות הינה מידה של לפנים משורת הדין. ככלל אין בית הדין לעבודה יכול לכפות על קופת החולים לנהוג בתובע לפנים משורת הדין. יחד עם זאת, משנקבע כי ועדת החריגים לא שקלה כראוי את עניינו של החולה , ולא ערכה את האיזון הראוי בין השיקול הרפואי הספציפי של התובע לבין השיקול התקציבי הנכון, וכאשר נסיבות המקרה מצדיקות מתן התרופה, רשאי בית הדין לעבודה לחייב לספק ולממן תרופה לחולה. הגישה המשפטית בארץ היא כי סל השירותים אינו מתיימר לספק את כל השירותים הרפואיים הנדרשים, או העלולים להיות נדרשים למבוטחי קופות החולים. הואיל ומקורות המימון לעלותם של השירותים מוגבלים, לכן אוסר החוק תוספות לסל שירותי הבריאות, אלא אם יימצא לכך מקור מימון. התוצאה היא, כי קופות החולים השונות אינן יכולות תמיד לספק את כל שירותי הבריאות הנדרשים לחולה ספציפי . במקרים חריגים הנדונים בבתי הדין לעבודה - מבוטחים במצב בריאות חמור בשל היותם חולים במחלות נדירות או קשות לטיפול או מקרים בהם לא קיים טיפול יעיל במסגרת הסל הקיים, רשאית קופת החולים להעניק שירותים מעבר לחובתה בחוק, לפנים משורת הדין, אם כי אין היא חייבת לעשות כן. בית המשפט פסק בעבר כי קופות החולים אינן חייבות לספק לחבריהן שירותים, לרבות תרופות, נוספים על אלה הקבועים בסל הבריאות. בשורה של פסקי דין, סירב בית הדין לעבודה לתת סעד מעבר למה שכתוב בסל, אך קבע הלכה לפיה השירותים שקופ"ח חייבת לתיתם, הינם בגדר "רצפה", והקופה רשאית להעניק שירותים ותרופות מעבר לקבוע בחוק. בע"א 6881/95,5557/95 סהר נ' אלחדד, נקבע, כי החוק אינו מתיימר לספק את כל השירותים הרפואיים הנדרשים, או העלולים להיות נדרשים למבוטחי קופות החולים. הואיל ומקורות המימון לעלותם של השירותים מוגבלים, אוסר החוק תוספות לסל שירותי הבריאות, אלא אם יימצא לכך מקור מימון (סעיף 8(ה) לחוק). כן נקבע: "קיומה של מערכת הבריאות תלוי באיזונה הכספי, ואין המקורות הכספיים הנוכחיים מבטיחים את כל השירותים הרפואיים האפשריים. ההגבלות בשירותים הרפואיים הן מסוגים שונים. יוצא, איפוא, שמתן שירותים רפואיים על ידי קופות החולים אין בו תמיד לספק את כל שירותי הבריאות הנדרשים לחולה או נפגע המבוטחים בקופה. משקבע המחוקק כאמור את סל שירותי הבריאות ואף התווה את הדרך לשינויים בסל הבריאות, המחוקק גילה את דעתו ביחס להיקף זכויותיו של מבוטח לקבל שירותי בריאות - ורק בהתאם לאלה המצויים בסל שירותי הבריאות. לכן רק טיפול המצוי בסל שירותי הבריאות חייבת קופת החולים לספק. בדב"ע 70022/99 איזק נ' משרד הבריאות וקופ"ח כללית, פסק בית הדין הארצי לעבודה כי כאשר התרופה אינה כלולה בסל הבריאות, לא ניתן לתת צו שיכפה על קופ"ח לספק אותה. רק בעלי הסמכות הסטטוטורית, ובראשם שר הבריאות, מוסמכים לקבוע שינויים בצו התרופות הבסיסי. לבית הדין אין סמכות לשים את שקול דעתו במקום שקול דעת שר הבריאות, אלא רק לבחון את סבירות שקול הדעת שהופעל. גישת בית הדין לעבודה היא כי חוק ביטוח בריאות, על אף שהוא חוק סוציאלי במהותו, הוא חוק אשר שזורים בו שיקולים תקציביים בנוסף על שיקולים רפואיים. שיקולי תקציב בית הדין לעבודה פסק כי ישנו קונפליקט בין מטרת החוק להעניק שירותים רפואיים לפי עקרון הצדק לבין החוסר במשאבים. חלוקה צודקת והוגנת עשויה לפגוע בזכויות היחיד לבריאות, אך קביעת סדר עדיפות הוא בלתי נמנע לאור העלויות הגבוהות. לקופות החולים היכולת לאשר למי מחבריהן שירות רפואי לו הוא נזקק ואשר חורג מסל בריאות. ועדת חריגים היא הגוף בעל הסמכות בקופת החולים לו ניתנה סמכות שיקול הדעת וההכרעה בעניינים של מתן שירות רפואי החורג מגבולות סל הבריאות. ועדת החריגים של קופ"ח חייבת לדון בכפיפות לעקרונות המשפט המינהלי ולדיני הביטחון הסוציאלי, שהם גם אמות המידה בהן ייבחנו החלטותיה. ועדת החריגים חייבת לנהוג בסבירות, הגינות ושוויון בעת קבלת החלטותיה כמתחייב מעקרונות המשפט המינהלי. בפסה"ד בעניין שטרית נקבע כי ועדת החריגים, שכוננה, על פי התקנות, במסגרת הביטוח המשלים, היא למעשה הדלת היחידה האפשרית להיפתח בפני ה"מבוטח המבקש סיוע לפנים משורת הדין". שירות רפואי לו נזקק המבוטח, אשר חורג מהתנאים שנקבעו בתקנות אלה", וב"מקרים חריגים (בהם רשאית הועדה לקבל) החלטות לפנים משורת הדין" אלה הם "יוצאי הדופן", "המקרים החריגים", מבין המבוטחים בביטוח המשלים, אשר בשלם ובעבורם הוקמה הועדה. עם זאת, כפי שצוין לעיל משנקבע כי ועדת החריגים לא שקלה כראוי את עניינו של החולה , ולא ערכה את האיזון הראוי בין השיקול הרפואי הספציפי של התובע לבין השיקול התקציבי הנכון, וכאשר נסיבות המקרה מצדיקות מתן התרופה, רשאי בית הדין לעבודה לחייב לספק ולממן תרופה לחולה. סמכות בית הדין לעבודהמימוןמימון תרופות / טיפוליםבית הדין לעבודה